李明輝，王曉偉，李京杭

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟大血管外科，南京 210029)

心血管外科手術(shù)是目前心臟瓣膜疾病、復(fù)雜冠心病及復(fù)雜先天性心臟病的主要治療方式。在心臟體外循環(huán)術(shù)過程中，手術(shù)創(chuàng)傷及血液與體外循環(huán)管道表面接觸引起的炎性因子激活可導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能障礙，導(dǎo)致血管麻痹。血管麻痹的主要表現(xiàn)為對升壓藥物反應(yīng)不敏感的低血壓[1]。目前發(fā)現(xiàn)血漿血管加壓素水平降低是體外循環(huán)術(shù)后血管麻痹的重要病理生理特征[2]，靜脈應(yīng)用血管加壓素類藥物，如垂體后葉素及特利加壓素，可以改善血管張力，降低兒茶酚胺類升壓藥的使用劑量，升高動脈壓，并縮短平均動脈壓達(dá)到目標(biāo)的時間[3]。但是，目前關(guān)于血管加壓素對心血管術(shù)后患者預(yù)后的影響仍不清楚，本研究通過大樣本回顧性研究探討血管加壓素對心血管術(shù)后患者死亡率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究所有數(shù)據(jù)均來源于MIMIC-Ⅲ(Medical Information Mart for Intensive Care-Ⅲ)數(shù)據(jù)庫。MIMIC-Ⅲ是美國貝斯以色列女執(zhí)事醫(yī)療中心(Beth Israel Deaconess Medical Center，BIDMC)的重癥患者數(shù)據(jù)庫，它包含了5萬多名重癥患者詳細(xì)的醫(yī)療信息。主要的信息有患者的人口學(xué)信息、疾病診斷、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、生存信息、醫(yī)療干預(yù)信息、生命體征等。MIMIC-Ⅲ數(shù)據(jù)庫的優(yōu)點(diǎn)有數(shù)據(jù)全面、樣本量大、信息準(zhǔn)確可靠,且經(jīng)過嚴(yán)格的去隱私處理[4-5]。本研究提取了6 824例心血管外科手術(shù)患者的基本信息及臨床資料。本研究經(jīng)過貝斯以色列女執(zhí)事醫(yī)療中心及麻省理工學(xué)院(Massachusetts Institute of Technology，MIT)機(jī)構(gòu)審查委員會的倫理審核批準(zhǔn)(Record ID：37938207)。

1.2 方法

利用PostgreSQL9.6軟件提取所有心血管外科手術(shù)患者的如下信息：性別、年齡、死亡時間、入院時間、體重指數(shù)(BMI)、合并癥(慢性肺心病、高血壓、慢性心功能不全、糖尿病、慢性腎功能不全、肝臟疾病)、實(shí)驗(yàn)室檢查(白細(xì)胞、血小板、血紅蛋白、肌酐、血糖、乳酸)、心率、平均動脈壓、序貫器官衰竭評估(SOFA)評分及全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)評分?；颊叩慕Y(jié)局指標(biāo)有30 d死亡率、1年死亡率及長期死亡率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 研究對象的基本特征

本研究共納入6 824例心血管外科手術(shù)患者，其中使用血管加壓素的患者有364例(血管加壓素組)，未使用血管加壓素的患者6 460例(非血管加壓素組)。與非血管加壓素組比較，血管加壓素組心血管外科手術(shù)患者有較高的年齡、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、肌酐、乳酸、血糖水平、SOFA評分，較高的慢性心功能不全、腎功能不全發(fā)病率，較低的紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、平均動脈壓，較快的心率，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；血管加壓素組患者高血壓發(fā)病率明顯低于非血管加壓素組患者(P<0.05)；血管加壓素組患者30 d全因死亡率(17.3%vs.1.0%)、1年全因死亡率(26.9%vs.3.8%)、長期死亡率(37.6%vs.15.1%)均明顯高于非血管加壓素組(P<0.05)；兩組患者其他指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 研究對象的基本特征

2.2 血管加壓素與心血管外科手術(shù)患者預(yù)后的相關(guān)性

COX回歸分析發(fā)現(xiàn)，血管加壓素的使用與心血管術(shù)后30 d全因死亡率(HR=7.229，95%CI：4.351～12.023，P<0.001)、1年全因死亡率(HR=3.322，95%CI：2.379～4.637，P<0.001)及長期全因死亡率(HR=2.457，95%CI：1.932～3.141，P<0.001)升高明顯相關(guān)，見表2～4。

表2 與心血管外科手術(shù)患者30 d全因死亡率相關(guān)的因素分析

表3 與心血管外科手術(shù)患者1年全因死亡率相關(guān)的因素分析

表4 與心血管外科手術(shù)患者長期全因死亡率相關(guān)的因素分析

3 討 論

心血管外科術(shù)后常伴有低血壓狀態(tài)，主要原因有低心排綜合征及血管張力不足。術(shù)后早期通常需要使用一定時間的升壓藥及強(qiáng)心藥來維持足夠的動脈血壓，以保障術(shù)后早期主要器官的有效灌注，幫助機(jī)體度過體外循環(huán)導(dǎo)致的急性循環(huán)衰竭[6]。兒茶酚胺類藥物如腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺及多巴酚丁胺，是目前使用最廣泛的一線血管活性藥物[7-8]。但是不少心臟外科手術(shù)患者術(shù)后會合并嚴(yán)重的低血壓，并且對兒茶酚胺類升壓藥治療反應(yīng)較差，目前臨床上將這類嚴(yán)重低血壓狀態(tài)稱為血管麻痹綜合征(vasoplegic syndrome，VS)[9]。

VS目前已是體外循環(huán)術(shù)后的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，有研究表明心臟術(shù)后VS總發(fā)生率在10%左右，合并VS的患者死亡率高達(dá)25%，VS已成為體外循環(huán)術(shù)后患者的重要威脅[10]。研究發(fā)現(xiàn)，血漿血管加壓素水平降低是體外循環(huán)術(shù)后血管麻痹的重要病理生理特征[2]，靜脈應(yīng)用血管加壓素類藥物，如垂體后葉素及特利加壓素，可以改善血管張力，降低兒茶酚胺類升壓藥的使用劑量，升高動脈壓，并縮短平均動脈壓達(dá)到目標(biāo)的時間[3，10]。MORALES等[11]關(guān)于血管加壓素的隨機(jī)對照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，對存在VS高危因素的心臟手術(shù)患者，在體外循環(huán)前預(yù)防性泵入小劑量血管加壓素可明顯減少VS的發(fā)生，且對于已發(fā)生VS的患者也可明顯減少去甲腎上腺素劑量。同時有研究報(bào)道，對并發(fā)頑固性低血壓的心臟手術(shù)患者使用垂體后葉素治療可縮短低血壓持續(xù)時間[12]。

目前對于血管加壓素與心血管術(shù)后預(yù)后的高質(zhì)量研究仍較少。2018年CHENG等[13]一項(xiàng)回顧性研究報(bào)道，血管加壓素相比去甲腎上腺素并不增加心臟術(shù)后患者死亡率，但使用血管加壓素的患者房顫及室性心律失常的發(fā)生率較高。而HAJJAR等[14]進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性雙盲隨機(jī)對照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)對于心臟術(shù)后VS患者，使用血管加壓素的死亡率為32%，使用去甲腎上腺素的死亡率為49%，血管加壓素組的死亡風(fēng)險只有去甲腎上腺素組的0.55倍，提示對于VS患者血管加壓素應(yīng)作為首選的升壓藥。本研究通過分析6 824例心血管外科手術(shù)患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)，血管加壓素的使用明顯增加心臟外科術(shù)后的0 d全因死亡率(HR=7.229，95%CI：4.351～12.023，P<0.001)、1年全因死亡率(HR=3.322，95%CI：2.379～4.637，P<0.001)及長期全因死亡率(HR=2.457，95%CI：1.932～3.141，P<0.001)，提示使用血管加壓素對心臟手術(shù)患者的短期、中期及長期預(yù)后的影響都是負(fù)面的。

研究報(bào)道，血管加壓素的使用可能會增加內(nèi)臟缺血的風(fēng)險，且超過0.04 U/min的血管加壓素持續(xù)靜脈泵入將會明顯增加心臟術(shù)后患者死亡率[15]。本研究結(jié)果提示，對于心臟手術(shù)患者術(shù)后低血壓的處理不能太依賴于使用血管加壓素，應(yīng)仔細(xì)評估患者的左右心功能、容量狀態(tài)、血管阻力及手術(shù)相關(guān)因素，予恰當(dāng)?shù)闹委?，盲目使用血管加壓素可能會增加不良事件的發(fā)生率。

綜上所述，本研究利用MIMIC-Ⅲ數(shù)據(jù)庫對心臟外科手術(shù)患者進(jìn)行大樣本COX多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，血管加壓素的使用是影響心臟手術(shù)患者預(yù)后的獨(dú)立危險因素，可明顯增加心臟手術(shù)患者30 d、1年及長期全因死亡率，提示對于心臟術(shù)后低血壓患者是否應(yīng)該使用血管加壓素治療，臨床上應(yīng)該進(jìn)行科學(xué)的、謹(jǐn)慎的評估。