周笑允 陳 蕾 王 剛

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院周圍血管科，北京 100700）

經(jīng)皮氧分壓與截肢平面選擇的分析

周笑允 陳 蕾 王 剛

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院周圍血管科，北京 100700）

目的 探討經(jīng)皮氧分壓在確定截肢平面中的作用。方法 90例脫疽患者行截肢手術(shù)前，檢測(cè)患者預(yù)先選擇的截肢平面處的經(jīng)皮氧分壓，按經(jīng)皮氧分壓值分為三組A組：0～20mmHg，B組：20～40mmHg，C組：＞40mmHg；并對(duì)三組不同的截肢愈合情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 A組切口甲級(jí)愈合率最低，切口往往愈合不良；B組切口甲級(jí)愈合率明顯提高，達(dá)到55%；C組切口甲級(jí)愈合率最高，達(dá)89%。結(jié)論 術(shù)前經(jīng)皮氧分壓測(cè)定對(duì)截肢平面的選擇具有重要的參考價(jià)值。

經(jīng)皮氧分壓；截肢平面；切口愈合

血栓閉塞性脈管炎、動(dòng)脈硬化閉塞癥、糖尿病足病等疾病均可因動(dòng)脈狹窄或閉塞而導(dǎo)致趾（指）的脫落壞死，屬中醫(yī)“脫疽”的范疇。疾病晚期需要行截肢治療，而截肢平面的選擇非常重要，如選擇不當(dāng)，則切口愈合困難，部分患者需再次手術(shù)，增加其痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此需要好的輔助手段以協(xié)助確定截肢平面。我科對(duì)90例截肢患者術(shù)前行經(jīng)皮氧分壓常規(guī)檢查，觀察不同氧分壓水平對(duì)切口愈合的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組90例患者均為在2005年1月至2011年4月因脫疽在我院行截肢手術(shù)患者，其中男39例，女51例；年齡40～87歲，平均62.6歲。其中動(dòng)脈硬化閉塞癥35例，糖尿病足47例，血栓閉塞性脈管炎8例，伴高血壓32例，高脂血癥29例，肺部感染19例，腎功能不全14例；一期0例，二期4例，三期86例；膝上截肢28例，膝下截肢62例。

1.2 診斷及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

目前臨床將脫疽分為三期[1]：一期 局部缺血期；二期 營(yíng)養(yǎng)障礙期；三期 壞死期或壞疽期。截肢切口的愈合分三級(jí)[2]：①甲級(jí)：愈合優(yōu)良，無不良反應(yīng)；②乙級(jí)：愈合欠佳，愈合處有炎性反應(yīng)，如紅腫、硬結(jié)、血腫、積液等；③丙級(jí)：切口化膿，需切開引流、長(zhǎng)期換藥愈合或再截肢。

1.3 方法

1.3.1 經(jīng)皮氧分壓的測(cè)定應(yīng)用丹麥Radiometer-Medical-APS公司TCM-400經(jīng)皮氧分壓儀。選擇距創(chuàng)面最近的完整皮膚并避開角化層，矯正數(shù)值后將探頭置于所選區(qū)域 ，TcPO2檢測(cè)時(shí)，受檢者標(biāo)準(zhǔn)體位為靜息平臥位，待其休息片刻后，以雙邊自粘片將氧敏電極置于檢測(cè)部位，此時(shí)應(yīng)注意使電極邊緣與周圍空氣隔離。電極加熱至43～45℃，待讀數(shù)穩(wěn)定后5～10min記錄結(jié)果。作為自身對(duì)照，應(yīng)在軀干上方如前胸壁處另置一測(cè)試電極同時(shí)測(cè)定TcPO2值。膝下截肢均作后長(zhǎng)前短皮瓣，前側(cè)切口要長(zhǎng)于骨平面2～3cm，膝上截肢多選擇在大腿中下1/3交界處，皮瓣均為前后等長(zhǎng)，皮瓣長(zhǎng)度各等于截骨平面處大腿前后直徑的1/2；術(shù)中放置引流，術(shù)后繼續(xù)控制血糖，予以抗炎、換藥等治療。截肢傷口不愈合者則予中醫(yī)化腐清創(chuàng)換藥或抬高平面重新再截肢。將90例患者按經(jīng)皮氧分壓值分為三組A組：0～20mmHg，B組：20～40mmHg，C組：＞40mmHg；并對(duì)三組不同的截肢愈合情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；。

1.3.2 統(tǒng)計(jì)方法

本文中有關(guān)數(shù)據(jù)采用SPSS13.0版軟件數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)包的χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

本研究90例截肢患者，根據(jù)經(jīng)皮氧分壓分成A、B、C三組。結(jié)果A組切口甲級(jí)愈合率最低，切口往往愈合不良；B組切口甲級(jí)愈合率明顯提高，達(dá)55% ，但仍有11%的患者需長(zhǎng)期換藥或再截肢；C組切口甲級(jí)愈合率最高，達(dá)89%，無需長(zhǎng)期換藥或再截肢者。見表1。

3 討 論

表1 不同經(jīng)皮氧分壓與愈合的相關(guān)性比較

動(dòng)脈硬化閉塞性疾病有較高的截肢率，而此類人群老年偏多、全身并發(fā)癥多，故保證截肢后的甲級(jí)愈合，避免長(zhǎng)期換藥或再截肢顯得尤為重要，而保證切口愈合的關(guān)鍵是截肢平面的正確選擇。關(guān)于截肢平面的選擇有過很多研究，包括通過多普勒超聲及造影檢查判定血管閉塞平面，然后根據(jù)閉塞平面選擇相應(yīng)的截肢平面等。

1967年，Evans首先報(bào)道應(yīng)用無創(chuàng)傷方法檢測(cè)皮膚動(dòng)脈氧。1978年，Tonnesen首先報(bào)道將經(jīng)皮氧分壓技術(shù)應(yīng)用于下肢血管疾病的診斷[3]。經(jīng)皮氧分壓TcPO2感受器是一種改良的極譜法電極，決定經(jīng)皮氧分壓測(cè)定結(jié)果的因素有皮膚的呼吸作用、皮膚組織的通透性及血流量。在測(cè)試過程中，皮膚組織的通透系數(shù)始終一致；當(dāng)加熱電極至45℃時(shí)，測(cè)試處皮膚血管充分得以擴(kuò)張，從而顯示血流飽和狀況時(shí)TcPO2，排除了血流量的影響。在正常情況下，皮膚毛細(xì)血管內(nèi)的血氧彌散進(jìn)入組織間隙，其所形成的氧分壓可直接反映皮膚血氧輸送及皮膚細(xì)胞代謝消耗的相對(duì)速度;因而在皮膚血流與TcPO2間存在一相對(duì)固定的關(guān)系[4]，故TcPO2監(jiān)測(cè)儀能夠得以準(zhǔn)確地用來評(píng)估缺血肢體皮膚組織的缺血改變及氧彌散情況。TcPO2測(cè)定可為下肢是否出現(xiàn)缺血性壞死或潰瘍，選擇截肢平面提供理論依據(jù)[5]。

本組將90例患者按經(jīng)皮氧分壓值分為三組，A組：0～20mmHg，B組：20～40mmHg，C組：＞40mmHg；并對(duì)三組不同的截肢切口愈合情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；結(jié)果發(fā)現(xiàn)，A組甲級(jí)愈合率最低，切口往往愈合不良，即使經(jīng)過數(shù)月?lián)Q藥能夠乙級(jí)愈合，愈合殘端的皮膚、肌肉等軟組織質(zhì)量亦較差，容易受磨損。這不僅延長(zhǎng)治療時(shí)間、增加患者痛苦，而且經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重；B組甲級(jí)愈合率比A組明顯提高，達(dá)55%，經(jīng)長(zhǎng)期換藥后愈合或再次截肢率明顯降低(11%)，但仍有一定的乙級(jí)愈合率(34%)；C組切口甲級(jí)愈合率最高，達(dá)89%，患者不僅截肢殘端質(zhì)量較好，而且住院時(shí)間相對(duì)縮短，費(fèi)用節(jié)約。所以我們認(rèn)為對(duì)動(dòng)脈硬化閉塞性疾病有截肢指征的患者，選擇截肢平面經(jīng)皮氧分壓值在40mmHg以上是合理的，尤其是全身情況差、并發(fā)癥多的患者。局部經(jīng)皮氧分壓值在20～40mmHg之間也是相對(duì)安全的，最適用于全身情況較好又想盡量保留肢體長(zhǎng)度的患者，尤其是在需要保留膝關(guān)節(jié)以增加殘留下肢功能的膝下截肢者。對(duì)于局部經(jīng)皮氧分壓值在20mmHg以下的截肢，由于需長(zhǎng)期換藥甚至再次截肢率高則不宜采用。當(dāng)然，手術(shù)平面的選擇是患者綜合因素的考慮，如患者的年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況、并發(fā)癥、局部水腫及感染情況等。

[1] 謝陽谷,曹洪欣.北京地區(qū)中醫(yī)常見病證診療常規(guī)二[M]北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2007:214.

[2] 吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:132.

[3] Tonnesen KH.Transcutaneous oxygen tension in immihent foot gangrene[J].Acta Aeaseth Scared,1978,68(Suppl):107.

[4] Hauser CJ.Use of a transcutaneous PO,regional perfusion index to quantify tissue perfusion in peripheral vascular diseases[J].Ann Sure ,983,97(1):337.

[5] Mastsen FA.The relationship of transc - utaneous PO2and laser Doppler hmeasurement in a human model of local arterial insufficiency[J].Surg Gynecol Obatet,1984,59(1):418.

R687.5

B

1671-8194（2013）23-0218-02