李春兵許 淼曲 宏高志強(qiáng)鄭 磊

(1 吉林市第二人民醫(yī)院腫瘤醫(yī)院，吉林 吉林 132002；2 吉化集團(tuán)公司總醫(yī)院，吉林 吉林 132022)

直腸癌低位保肛的手術(shù)要點(diǎn)和手術(shù)體會(huì)

李春兵1許 淼2曲 宏1高志強(qiáng)1鄭 磊1

(1 吉林市第二人民醫(yī)院腫瘤醫(yī)院，吉林 吉林 132002；2 吉化集團(tuán)公司總醫(yī)院，吉林 吉林 132022)

目的 對(duì)直腸癌低位保肛的手術(shù)要點(diǎn)以及手術(shù)治療體會(huì)進(jìn)行分析探討，為今后的臨床治療工作提供可靠的參考依據(jù)。方法 隨機(jī)抽取在2010年2月至2013年2月間我院收治的行低位保肛術(shù)進(jìn)行治療直腸癌臨床患者病例52例，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)分析手術(shù)要點(diǎn)和手術(shù)體會(huì)。結(jié)果 本組52例患者使用吻合器吻合者49例，手工吻合者3例。經(jīng)低位保肛術(shù)治療后，無(wú)并發(fā)癥和死亡病例，隨訪結(jié)果無(wú)復(fù)發(fā)。結(jié)論 在對(duì)直腸癌患者采取低位保肛術(shù)進(jìn)行治療的過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，并對(duì)吻合器進(jìn)行合理的選擇和正確使用，從而達(dá)到提高治療有效率的目的，臨床應(yīng)給予關(guān)注。

直腸癌；低位保肛術(shù)；吻合器；直腸鏡；全直腸系膜切除

相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，近幾年在我國(guó)臨床上直腸癌的發(fā)病率正呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)，且以直腸低位的發(fā)病率最高。在過(guò)去大多數(shù)情況下對(duì)直腸癌患者采取Miles術(shù)進(jìn)行治療，然該術(shù)式會(huì)對(duì)患者的生存質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重的影響，近幾年低位保肛術(shù)不斷成熟，在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用[1]。本次研究中出于對(duì)直腸癌低位保肛的手術(shù)要點(diǎn)以及手術(shù)治療體會(huì)進(jìn)行分析探討的目的，對(duì)我院收治的行低位保肛術(shù)進(jìn)行治療的直腸癌患者的臨床資料展開(kāi)了回顧性分析，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究中資料來(lái)源于我院收治的經(jīng)低位保肛術(shù)進(jìn)行治療的直腸癌臨床患者病例，抽取其中的52例作為研究對(duì)象，包括有男21例，女31例，年齡46～73歲，平均（55.8±14.2）歲，合并糖尿病者4例，合并高血壓者3例。就診原因分別為便中帶血和大便次數(shù)增加。

1.2 方法

1.2.1 研究方法

將以上統(tǒng)計(jì)的研究對(duì)象的臨床資料進(jìn)行整理，針對(duì)患者的治療方式、治療效果、手術(shù)要點(diǎn)以及治療體會(huì)展開(kāi)回顧性分析。

1.2.2 檢查方法

本組52例患者經(jīng)直腸指檢均證實(shí)存在腫塊。所有患者在術(shù)前均接受了直腸鏡檢，并進(jìn)行了活檢，結(jié)果證實(shí)患者腫塊距肛緣在5～7cm之間者39例，腫塊直徑在0.8～2.0cm。腫塊距肛緣在4～5cm之間者13例，直徑未超過(guò)2cm。本組患者經(jīng)術(shù)前病理檢查結(jié)果證實(shí)，乳頭狀腺癌者22例，管狀腺癌者17例，黏液腺癌者13例。腫瘤標(biāo)記物檢查結(jié)果證實(shí)：CEA呈陽(yáng)性者39例，B超檢查結(jié)果未發(fā)現(xiàn)肝癌轉(zhuǎn)移；經(jīng)CT檢查所有患者均未發(fā)現(xiàn)腹腔以及腸系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

1.2.3 治療方法

對(duì)術(shù)前準(zhǔn)備進(jìn)行進(jìn)一步的完善，其中以腸道準(zhǔn)備為主，并對(duì)糖尿病以及高血壓患者的病情進(jìn)行積極的控制。在手術(shù)時(shí)患者取截石位，而后經(jīng)氣管插管麻醉，將腹正中切口作為手術(shù)入路，按TME技術(shù)對(duì)直腸及乙狀結(jié)腸中下段進(jìn)行充分游離。出于使腫瘤得到徹底切除的目的，在距腫塊上緣10～15cm處斷腸管，在腫塊下2cm處將直腸遠(yuǎn)端切斷。本組52例患者中有18例患者接受改良Bacon術(shù)（結(jié)腸經(jīng)肛門拉出術(shù)）雙吻合器低位保肛技術(shù)進(jìn)行治療，有5例患者接受Parks術(shù)（結(jié)腸肛管吻合術(shù)）進(jìn)行治療。所有患者經(jīng)會(huì)陰骶前放置引流。在術(shù)后加強(qiáng)靜脈營(yíng)養(yǎng)以及抗感染等相應(yīng)的對(duì)癥處理[2]。

2 結(jié) 果

本組52例患者經(jīng)術(shù)后標(biāo)本病理證實(shí)為乳頭狀腺癌者22例（42.31%），管狀腺癌者17例（32.69%），黏液腺癌者13例（25.00%），所有患者的切緣均未發(fā)現(xiàn)癌組織。經(jīng)4～6個(gè)月的隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)后有40例（76.93）患者可以正常的排便，有10例（19.23%）患者的排便次數(shù)為3～5次/日，另外2例（3.85%）患者的排便次數(shù)超過(guò)5次/日。術(shù)后發(fā)生吻合口漏者4例，發(fā)生率為7.69%，經(jīng)局部處理后痊愈。見(jiàn)表1。

表1 52例患者術(shù)后病理結(jié)果統(tǒng)計(jì)

3 討 論

近幾年，由于臨床上對(duì)直腸生理解剖結(jié)構(gòu)以及腫瘤轉(zhuǎn)移的相應(yīng)規(guī)律有了進(jìn)一步深入的了解和認(rèn)識(shí)，廣大人民生活水平也不斷提高，患者對(duì)接受手術(shù)治療后的生活質(zhì)量要求也越來(lái)越高，因此其對(duì)保肛手術(shù)治療的要求也越來(lái)越強(qiáng)烈，也對(duì)外科醫(yī)師的手術(shù)技術(shù)提出了新的要求，手術(shù)輔助的相關(guān)器材也應(yīng)該有長(zhǎng)足的發(fā)展，因此目前在臨床上低位直腸癌的保肛率也得到了顯著的提高[3]。臨床上對(duì)于直腸癌術(shù)式的選擇是以保證癌癥病灶能夠徹底被切除為基本原則，并且不會(huì)對(duì)臨床治療效果和病情復(fù)發(fā)率產(chǎn)生任何影響，盡量避免不必要犧牲肛門。總原則為為每位患者制定一條個(gè)體化的臨床手術(shù)治療方案。在決定手術(shù)方式和腫瘤遠(yuǎn)端切除的具體范圍時(shí)，不僅僅應(yīng)該對(duì)腫瘤相對(duì)于直腸的具體位置，與肛緣之間的距離進(jìn)行考慮，還應(yīng)對(duì)腫瘤體積的大小、病變侵犯的范圍、病理類型、惡性程度等給予高度的重視[4]。

經(jīng)臨床實(shí)踐證實(shí)，EEA的應(yīng)用能夠有效降低在盆底低位手工直腸吻合術(shù)的實(shí)施操作難度，從而進(jìn)一步提高吻合治療質(zhì)量，尤其是結(jié)合一種直線型縫合器或者是荷包縫合鉗閉合殘端直腸代替手工縫制荷包，也就是臨床上所謂的雙吻合器技術(shù)，該技術(shù)的應(yīng)用能夠使殘端直腸的處理方式能夠變得更加簡(jiǎn)單、方便，并且使吻合口瘺等低位吻合的諸多并發(fā)癥減少，在使直腸癌的保肛率得到進(jìn)一步提高的同時(shí)還有效縮短了手術(shù)操作時(shí)間，緩解了患者的痛苦。然經(jīng)本次研究我們發(fā)現(xiàn)，在應(yīng)用EEA吻合時(shí)應(yīng)對(duì)以下幾點(diǎn)予以注意：①EEA釘倉(cāng)的直徑選擇要合理，并以患者直腸厚度以及直徑大小為依據(jù)對(duì)29～33mm的吻合器進(jìn)行選擇，大多數(shù)情況下直徑為32mm的吻合器是目前最為常用的，如果直徑過(guò)大出現(xiàn)腸管撕裂癥狀的可能性會(huì)加大；如果直徑過(guò)小，由于釘倉(cāng)容積有限，腸被擠出倉(cāng)外的可能性較大，使吻合程度不夠徹底[5]。②經(jīng)肛門將吻合器放入后在荷包縫合線進(jìn)行打結(jié)處理，抵釘座同中心桿連接之后切記不要用力向上推槍身，而需要在抵釘座靠近釘倉(cāng)的情況下將槍身的位置適當(dāng)下拉，從而使直腸能夠非常松弛地進(jìn)入到釘倉(cāng)內(nèi)，這樣做不但能夠?qū)ο虑芯壍耐暾越o予保證，還能夠使下切緣切的更遠(yuǎn)一點(diǎn)，這會(huì)使下切緣癌殘留的機(jī)會(huì)得到顯著的降低。③在應(yīng)用荷包縫合閉合直腸殘端的過(guò)程中應(yīng)在完成荷包縫合處理后再?gòu)暮砂p合鉗上緣對(duì)直腸進(jìn)行切斷處理，從而實(shí)現(xiàn)了對(duì)腸壁滑脫而引起荷包縫合不全的發(fā)生進(jìn)行有效避免[6]。

[1] 郁寶銘,李東華,鄭為民.直腸全系膜切除在雙吻合器低位前切除術(shù)中的意義[J].中華外科雜志,2010,38(7):496-498.

[2] 高發(fā)福,姜波健,孫榮勛,等.進(jìn)展期結(jié)直腸癌淋巴轉(zhuǎn)移規(guī)律的臨床研究[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2009,7(7):127-129.

[3] 王昆華,龔昆梅,鐘鳴,等.直腸癌保肛術(shù)并發(fā)癥與復(fù)發(fā)的影響因素及防治[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2012,7(6):506-509.

[4] 何遠(yuǎn)翔,王為民,黃海林.直腸拖出雙吻合器保肛術(shù)治療低位直腸癌[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2010,26(6):439-440.

[5] 王崇樹(shù),魏壽江,石剛,等.荷包縫合鉗代替直線型吻合器行直腸癌低位保肛術(shù)[J].中華胃腸外科雜志,2011,8(3):264-265.

[6] 曾慶東,呂麗紅,王磊,等.雙吻合器在低位直腸癌的應(yīng)用[J].中國(guó)普通外科雜志,2012,11(1):467-469.

R735.3+7

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1671-8194（2013）23-0188-02