李世軍 陳惠萍 陳櫻花 張麗華 涂遠茂 劉志紅

非霍奇金淋巴瘤相關(guān)腎臟損害

李世軍 陳惠萍 陳櫻花 張麗華 涂遠茂 劉志紅

目的：了解非霍奇金淋巴瘤（NHL）相關(guān)腎臟損害的臨床和病理特征。 方法：回顧分析因腎臟損害入院的NHL患者的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及腎活檢病理資料。 結(jié)果：20例患者平均年齡53.1±13.4歲，其中男性17例，女性3例。16例（80%）因B細胞淋巴瘤導致腎臟損害：包括8例慢性淋巴細胞白血?。淋巴細胞性淋巴瘤，4例彌漫性大B細胞淋巴瘤，2例淋巴漿細胞淋巴瘤，1例結(jié)外黏膜相關(guān)組織淋巴瘤，1例套細胞淋巴瘤。4例（20%）源于T／NK細胞淋巴瘤，其中2例鼻T／NK細胞淋巴瘤，2例T細胞淋巴瘤。20例均有蛋白尿，4例存在肉眼血尿，14例出現(xiàn)腎功能不全，平均血清肌酐228±181μmol／L。6例臨床表現(xiàn)腎病綜合征，5例以急進性腎炎綜合征起病。5例免疫固定電泳示κ型IgM單克隆球蛋白，3例血清冷球蛋白陽性，2例抗核抗體陽性；2例抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體陽性。腎活檢病理改變包括：腎小球膜增生樣病變7例，腎小球系膜增生伴新月體形成3例，節(jié)段壞死性腎小球腎炎1例，腎小球輕微病變6例，腎小球毛細胞血管內(nèi)單克隆免疫球蛋白沉積1例，腎小球毛細血管內(nèi)大B細胞淋巴瘤1例，原發(fā)于腎臟大B細胞淋巴瘤1例。8例腎間質(zhì)見形態(tài)均一的淋巴樣細胞浸潤，免疫組化示CD20陽性。隨訪中，9例患者死亡，2例失訪；2例患者腎功能持續(xù)正常，其余7例患者治療后腎功能改善。 結(jié)論：NHL可引起腎臟損害，其中以小B淋巴細胞性淋巴瘤最多見，其次是彌漫性大B細胞淋巴瘤和T／NK細胞淋巴瘤。NHL相關(guān)腎臟損害輕重不一，多數(shù)患者發(fā)生大量蛋白尿和急性腎損傷。腎活檢組織學改變以腎小球膜增生樣病變最多見，新月體形成次之，部分患者腎小球病變輕微，但腎小管間質(zhì)病變重；近半數(shù)患者血清中檢出自身抗體、冷球蛋白和單克隆免疫球蛋白。因此，臨床醫(yī)生必須認識淋巴瘤腎臟損害的特點，及時行相關(guān)淋巴結(jié)、骨髓或組織活檢以明確診斷，避免漏診、誤診。

非霍奇金淋巴瘤 腎臟損害 病理

非霍奇金淋巴瘤（NHL）是常見的血液系統(tǒng)惡性腫瘤，常侵犯結(jié)外淋巴組織，并可出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移。NHL可原發(fā)于腎臟，引起繼發(fā)性腎小球腎炎和腎小管間質(zhì)浸潤，導致腎功能受損［1］。NHL相關(guān)腎臟損害并不罕見，Da'as等［2］發(fā)現(xiàn)在700例NHL和慢性淋巴細胞白血病中有83例（11.8%）伴急性腎臟衰竭。目前為止，文獻報道的腎臟病理改變多樣，有膜增生性腎小球腎炎（MPGN）、微小病變（MCD）及節(jié)段壞死性腎炎等，但僅見于少量的個案報告［3－7］。由于病例數(shù)少，且缺乏特征性的臨床與病理改變，臨床醫(yī)生往往對NHL相關(guān)腎臟損害認識不足，從而導致漏診、誤診。本文通過總結(jié)以腎臟損害入院且經(jīng)組織學明確診斷為NHL的患者的臨床及病理特征，以期提高對NHL相關(guān)腎臟損害的認識。

對象和方法

研究對象 2001年1月至2012年11月南京軍區(qū)總醫(yī)院全軍腎臟病研究所住院患者中共20例因腎臟損害入院且組織學明確診斷為NHL的患者，并經(jīng)腎活檢明確腎臟病理改變，本文主要分析這20例NHL患者腎臟損害的臨床及病理特征。淋巴瘤的診斷及分類按照WHO（2008年）惡性淋巴瘤分類標準［8］進行。

研究方法 采用回顧性分析方法，采集患者病史，記錄入選患者的年齡、性別、病程、臨床表現(xiàn)，雙腎B超，胸腹部CT檢查結(jié)果，淋巴結(jié)、骨髓、累及病灶活檢組織學及免疫組化結(jié)果。

記錄實驗室檢查結(jié)果：包括尿沉渣紅細胞計數(shù)、24h尿蛋白定量、尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）、尿視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）。血常規(guī)，血清白蛋白（Alb）、膽固醇、血清肌酐（SCr）、尿酸，血清IgG、IgA水平，抗核抗體（ANA），抗心磷脂抗體，抗腎小球基膜（GBM）抗體，抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體（ANCA），抗髓過氧化酶抗體（mpo-ANCA），抗蛋白酶3抗體（PR3-ANCA），冷球蛋白水平，血尿輕鏈水平，免疫固定電泳。

腎病范圍蛋白尿：尿蛋白定量≥3.5 g／24h；低白蛋白血癥：Alb＜30 g／L。貧血：男性血紅蛋白（Hb）＜120 g／L、女性 Hb ＜110 g／L。白細胞（WBC）減少：WBC＜4.0×109／L；WBC增多：WBC＞10×109／L。血小板（PLT）減少：PLT＜100× 109／L。

腎臟病理 20例患者均在B超引導下行腎活檢術(shù)，標本均送常規(guī)光鏡及免疫熒光檢查。重點觀察腎小球病變及間質(zhì)細胞浸潤情況。免疫熒光：行IgG、IgA、IgM、C3、C4、C1q及輕鏈染色，觀察各種免疫球蛋白、補體及輕鏈在腎組織的沉積部位、強度和分布特點。同時采用免疫組化方法對腎組織行CD4、CD8、CD68、CD20等染色。電鏡組織以3.75%冷戊二醛固定，1%四氧化鋨后固定，70～80 nm超薄切片，醋酸鈾、檸檬酸鉛雙染色，置于Hitachi7500電子顯微鏡下觀察。

統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，計數(shù)資料采用百分比表示。

結(jié) 果

臨床特點 20例患者中男性17例，女性3例，平均年齡53.0±13.2歲。原發(fā)病為16例（80%）B細胞淋巴瘤，包括慢性淋巴細胞白血病／小淋巴細胞性淋巴瘤（CLL／SLL）8例，彌漫性大B細胞淋巴瘤（DLBCL）4例，淋巴漿細胞淋巴瘤（LPL）2例，結(jié)外黏膜相關(guān)組織淋巴瘤（MALT）1例，套細胞淋巴瘤（MCL）1例；4例（20%）T／NK細胞淋巴瘤，其中淋巴結(jié)外鼻T／NK細胞淋巴瘤2例，淋巴結(jié)T細胞淋巴瘤1例，皮膚T細胞淋巴瘤1例。淋巴瘤診斷均由組織活檢并經(jīng)免疫組化確診，其中7例經(jīng)淋巴結(jié)活檢、6例經(jīng)骨髓活檢、2例經(jīng)鼻黏膜活檢、2例經(jīng)腎活檢、1例經(jīng)皮膚活檢、1例經(jīng)胃黏膜、1例經(jīng)腸黏膜活檢確診（表1）。

淋巴瘤與腎臟病同時明確診斷18例。例16患者在2年前腎活檢診斷為MPGN，經(jīng)免疫抑制治療持續(xù)未緩解，并出現(xiàn)發(fā)熱、腹瀉，經(jīng)腸黏膜活檢確診為回腸DLBCL。例20患者2年前出現(xiàn)尿檢異常與胃部不適，胃鏡活檢示胃MALT，經(jīng)放療后淋巴瘤好轉(zhuǎn)，但仍持續(xù)蛋白尿，腎功能不全，行腎活檢示MPGN。

腎外損害 6例（30%）病程中有反復發(fā)熱，4例（20%）出現(xiàn)皮疹，8例（40%）體檢發(fā)現(xiàn)全身淺表淋巴結(jié)腫大（主要分布于頜下、頸部、腋下及腹股溝等處），5例（25%）CT掃描示深部淋巴結(jié)腫大（縱隔、腹膜后），3例（15%）示脾腫大。18例（90%）出現(xiàn)貧血（Hb 59～113 g／L）；3例WBC減少，5例WBC增多，3例有PLT減少。2例ANA陽性；2例ANCA陽性，均為PR3-ANCA；1例患者抗GBM抗體陽性，1例抗心磷脂抗體陽性。3例有冷球蛋白血癥，免疫固定電泳5例血清有κ型IgM單克隆免疫球蛋白（表2）。由于淋巴瘤侵犯的部位不同可出現(xiàn)相應(yīng)局部癥狀，鼻T／NK細胞淋巴瘤出現(xiàn)鼻塞、膿涕。腸黏膜淋巴瘤可出現(xiàn)腹痛、腹瀉癥狀（表1）。

表1 非霍奇金淋巴瘤相關(guān)腎損害患者基本情況及治療預后

腎臟損害 本組患者主要臨床表現(xiàn)包括水腫、蛋白尿、血尿和腎功能不全。9例（45%）患者B超檢查提示雙腎腫大。20例（100%）均存在不同程度蛋白尿，15例（75%）鏡下血尿，其中4例（20%）病程中曾出現(xiàn)肉眼血尿。14例（70%）腎功能不全，平均SCr 228±181μmol／L。腎小管功能檢查中20例患者NAG酶均明顯升高，17例（85%）RBP明顯升高（表2）。

本組患者起病首發(fā)臨床綜合征：急進性腎炎綜合征（RPGN）5例，腎病綜合征（NS）6例［其中4例伴急性腎損傷（AKI）］，AKI 5例；其余4例尿檢異常有少量蛋白尿和（或）鏡下血尿。

表2 非霍奇金淋巴瘤相關(guān)腎損害患者實驗室檢查結(jié)果

腎臟病理 組織學改變符合腎小球MPGN樣病變7例，原發(fā)病均為B細胞淋巴瘤。光鏡下腎小球呈分葉狀，內(nèi)皮細胞成對，腎小球內(nèi)浸潤細胞＞10個／球，外周袢節(jié)段或彌漫雙軌形成（圖1A），內(nèi)皮下可見嗜復紅物沉積。免疫熒光檢查5例IgG陽性（圖1B），伴或不伴IgA、IgM、C1q沉積（表3）；2例IgG染色陰性，僅見非特異性IgM和（或）C3陽性。電鏡下腎小球毛細血管袢內(nèi)皮下及系膜區(qū)可見電子致密物沉積，腎小球內(nèi)偶見中性粒細胞（圖1C）。

腎小球新月體形成4例。其中腎小球系膜增生伴新月體形成3例（2例為T／NK細胞淋巴瘤，1例為CLL／SLL），其中1例血清PR3-ANCA陽性，另1例血清抗GBM抗體陽性；光鏡下腎小球節(jié)段內(nèi)皮細胞成對，新月體 10%～30%。節(jié)段壞死性腎炎（FSGN）伴新月體形成1例，原發(fā)病為CLL／SLL，光鏡下多處節(jié)段袢壞死（圖1D）及新月體形成。上述4例患者球內(nèi)浸潤細胞3～5個／球，同時有管周毛細血管浸潤細胞聚集。免疫熒光檢查可見IgG或IgA、IgM、C1q沉積（表3）。

圖1 A：腎小球分葉狀，系膜區(qū)增寬、基質(zhì)增多，見系膜溶解及袢內(nèi)血栓（PAS，×400）；B：IgG沉積于腎小球外周袢（IF，× 400）；C：腎小球毛細血管袢基底膜內(nèi)皮下電子致密物沉積，袢內(nèi)見浸潤的中性粒細胞（EM）；D：腎小球節(jié)段毛細血管袢壞死，球周浸潤細胞（M asson三色，×400）；E：腎小球病變輕微，腎間質(zhì)灶性聚集的浸潤細胞（PAS，×400）；F：管周毛細血管較多浸潤細胞（PAS，×400）

表3 非霍奇金淋巴瘤相關(guān)腎臟損害患者病理組織學特點

腎小球病變輕微6例，其中2例為T細胞淋巴瘤，3例為CLL／SLL，1例為LPL。光鏡下腎小球病變輕微或僅有節(jié)段系膜增生，2例患者出現(xiàn)毛細血管袢黏連，足細胞病變明顯。盡管患者腎小球病變較輕，但腎小球毛細血管袢內(nèi)浸潤細胞3～5個／球，腎間質(zhì)可見灶性聚集的浸潤細胞（圖1E）。5例管周毛細血管浸潤細胞聚集（圖1F）。免疫熒光檢查4例陰性，2例有少量IgG或IgA、IgM、C1q沉積（表3）。

3例腎小球病理改變特殊。例13患者雙腎體積異常增大，光鏡下正常腎臟組織結(jié)構(gòu)消失，僅見兩個廢棄腎小球，腎間質(zhì)彌漫異形細胞浸潤，浸潤細胞核大、核仁明顯，核漿比例大，免疫組化示CD20彌漫強陽性（圖2A、B），診斷為源于腎臟的DLBCL。例11患者光鏡下腎小球毛細血管袢內(nèi)充滿大量細胞核深染、核形不規(guī)則的異型細胞，堵塞袢腔，免疫組化染色示腎小球內(nèi)異型細胞CD20彌漫陽性（圖2C、D），提示腎小球毛細血管內(nèi)DLBCL。例12患者光鏡下見腎小球毛細胞血管袢擴張，腔內(nèi)大量PAS陽性物質(zhì)栓塞，致袢腔堵塞（圖3A），內(nèi)皮細胞成對，少量袢內(nèi)浸潤細胞。免疫熒光可見IgM和κ輕鏈陽性（圖3B），電鏡下腎小球毛細血管袢內(nèi)大量均質(zhì)中等電子密度物質(zhì)栓塞，堵塞袢腔，未見特殊結(jié)構(gòu)（圖3C）。

圖2 A：正常腎臟結(jié)構(gòu)消失，腎間質(zhì)大量均一淋巴樣細胞浸潤聚集（PAS，×400）；B：腎間質(zhì)浸潤淋巴樣細胞 CD20染色陽性（IH，×400）；C：腎小球毛細血管袢內(nèi)大量均質(zhì)的細胞堵塞袢腔（PAS，×400）：D：腎小球毛細血管袢內(nèi)大量均質(zhì)的細胞CD20染色陽性（IH，×400）

圖3 A：腎小球毛細血管袢內(nèi)大量均質(zhì)、PAS陽性栓塞（PAS，×200）；B：腎小球毛細血管袢內(nèi)栓塞物質(zhì)呈IgM陽性（IF，×400）；C：腎小球毛細血管袢內(nèi)大量均質(zhì)中等電子密度物質(zhì)栓塞，堵塞袢腔，未見特殊結(jié)構(gòu)（EM）

8例（40%）患者光鏡下腎間質(zhì)可見形態(tài)均一的淋巴樣細胞多灶性浸潤（圖1E），免疫組化見灶性聚集細胞CD20染色陽性，其原發(fā)病均為B細胞淋巴瘤，因此考慮淋巴瘤細胞腎間質(zhì)浸潤。

患者隨訪6月～8年不等，9例（45%）死亡，其中3例T／NK細胞淋巴瘤患者均在診斷后短期內(nèi)因感染死亡，其余6例患者在診斷后2年內(nèi)死亡。2例患者失訪，2例患者腎功能持續(xù)正常，其余7例經(jīng)治療后腎功能有所改善，其中病例9已隨訪6年，病例15己隨訪8年，經(jīng)小劑量潑尼松維持治療，目前SCr穩(wěn)定在176.8μmol／L以內(nèi)，仍持續(xù)有少量蛋白尿。

討 論

惡性淋巴瘤是中國人群中較常見的血液系統(tǒng)惡性腫瘤。Sun等［9］流行病學研究證實，在4 638例惡性淋巴瘤中，以DLBCL（36.2%）最為常見，其次是結(jié)外T／NK細胞淋巴瘤（鼻型）（11.0%），CLL／SLL較為少見，僅3.7%。本組以腎臟損害入院的淋巴瘤患者中，以 CLL／SLL最多見（40%），其次是DLBCL（20%）和T／NK細胞淋巴瘤（20%）。提示CLL／SLL在中國人惡性淋巴瘤中總體發(fā)病率雖然不高，但可能更易引起腎臟損害。Kowalewska等［10］報道18例合并腎臟損害淋巴和漿細胞腫瘤中，7例CLL／SLL，其次是6例DLBCL，也提示CLL／SLL和DLBCL可能更易侵犯腎臟。本組8例CLL／SLL患者中有4例ANA或ANCA陽性，3例血清M蛋白陽性，2例有冷球蛋白血癥，可能與CLL／SLL主要來源于較為成熟的B淋巴細胞，可出現(xiàn)單克隆細胞增生而產(chǎn)生自身抗體、冷球蛋白或M蛋白，引起體液免疫或細胞免疫功能改變。臨床可表現(xiàn)多系統(tǒng)損害（如發(fā)熱、貧血、自身抗體陽性），類似于系統(tǒng)性紅斑狼瘡和系統(tǒng)性血管炎等疾病表現(xiàn)，從而導致免疫性腎臟損害。而DLBCL主要侵犯淋巴結(jié)外組織，局部損害更突出，并可原發(fā)于腎臟，也容易侵犯腎臟。

Harper等［11］和Moulin等［12］報道NHL相關(guān)腎臟損害臨床主要表現(xiàn)NS，多數(shù)患者伴腎功能受損。本組所有患者均有蛋白尿，70%出現(xiàn)腎功能不全，30%表現(xiàn)為NS，25%表現(xiàn)為RPGN，因此，其腎臟損害與原發(fā)性或其他繼發(fā)性腎小球腎炎難以鑒別，需盡可能行腎活檢明確診斷。NHL相關(guān)腎臟損害的病理類型多樣，Harper等［11］于1997年分析了文獻報道的36例NHL伴腎臟損害的臨床病理資料發(fā)現(xiàn)，腎臟損害的病理類型主要有MPGN、FSGN，膜性腎病及 MCD。本組患者腎臟病理改變主要為MPGN樣改變和新月體形成，尚有部分患者腎小球病變輕微，伴或不伴腎間質(zhì)瘤細胞浸潤。

MPGN樣改變 MPGN樣改變是淋巴瘤相關(guān)腎臟損害最常見的病理類型。Moulin等［12］報道11例慢性淋巴細胞白血?。馨土龊喜⒛I損害，8例病理為MPGN，其中5例有冷球蛋白血癥，2例M蛋白陽性。而Kowalewska等［10］報道腎臟損害的病理類型中，也以MPGN最為多見。本組7例MPGN中其原發(fā)病均為B細胞淋巴瘤，其中1例ANA陽性，1例伴冷球蛋白血癥，1例 M蛋白陽性。因此，引起MPGN的淋巴瘤，主要為B細胞淋巴瘤。B細胞淋巴瘤異?？寺≡錾?，可產(chǎn)生自身抗體，分泌冷球蛋白或M蛋白，引起免疫復合物沉積于腎臟，病理表現(xiàn)為MPGN。部分NHL相關(guān)腎臟損害組織學改變符合MPGN，但免疫熒光檢查IgG染色陰性，僅見非特異的IgM和（或）C3陽性，以此可與特發(fā)性MPGN相鑒別。

新月體形成 是NHL腎臟較為常見的病理改變之一，部分患者血清ANCA可為陽性，類似于ANCA相關(guān)系統(tǒng)性血管炎表現(xiàn)［13］。本組中4例患者可見新月體形成，2例為T／NK細胞淋巴瘤，2例為CLL／SLL，血清檢查PR3-ANCA、抗GBM抗體、冷球蛋白陽性各1例，但免疫熒光均有免疫球蛋白沉積，不符合典型的寡免疫復合物腎炎。Henriksen等［14］報道1例CLL／SLL患者血清ANCA陽性，腎活檢示FSGN，提示NHL患者血清ANCA陽性，新月體形成并非巧合，而是由于淋巴瘤細胞可能產(chǎn)生針對中性粒細胞或GBM抗體，引起腎臟損傷。

微小病變（MCD） 是HL相關(guān)腎損害主要的病理類型，約1%的HL患者可出現(xiàn)MCD。而NHL相關(guān)的MCD則較為罕見，僅有個案報道［15，16］。本組6例患者腎小球病變輕微，但臨床癥狀并不輕（3例NS，3例AKI）。NS的發(fā)生可能與淋巴瘤引起細胞免疫功能紊亂，產(chǎn)生細胞因子或自身抗體，導致足細胞損傷有關(guān)。另外，盡管組織學腎小球病變較輕，但管周毛細血管有較多浸潤細胞，腎小管間質(zhì)也有大量淋巴瘤細胞浸潤。因此，它并不等同于常見的MCD，需引起注意。

腎小球毛細胞血管內(nèi)單克隆免疫球蛋白沉積?。↖CMDD）是指腎小球毛細血管袢內(nèi)單克隆免疫球蛋白沉積，主要見于華氏巨球蛋白血癥。但Audard等［17］報道5例ICMDD患者中有1例為B細胞淋巴瘤。本組1例患者臨床表現(xiàn)為AKI，病理改變?yōu)槊氀荞葍?nèi)廣泛栓塞。免疫熒光袢內(nèi)IgM陽性，電鏡下腎小球毛細血管袢內(nèi)大量均質(zhì)中等電子密度物質(zhì)栓塞，未見微管樣結(jié)構(gòu)，周圍也無大量炎細胞浸潤，可除外冷球蛋白血癥。免疫固定電泳示單克隆κ型IgM，骨髓活檢確診為CLL／SLL，故診斷考慮ICMDD。因此，ICMDD可能與單克隆免疫球蛋白IgM與腎小球親和力有關(guān)，不僅見于華氏巨球蛋白血癥，也可見于分泌單克隆IgM的B細胞淋巴瘤。

淋巴瘤直接侵犯 臨床少見DLBCL侵犯腎臟，Villa等［18］發(fā)現(xiàn)在2 656例DLBCL中僅55例（2%）侵犯腎臟。本組中病例13患者CT提示雙腎體積異常增大，腎活檢提示正常腎臟結(jié)構(gòu)被破壞，形態(tài)均一的淋巴樣細胞彌漫浸潤，診斷考慮原發(fā)于腎臟的DLBCL。而腎小球毛細血管內(nèi)大B細胞淋巴瘤則更為罕見，文獻報道不足20例［6，19，20］。本組病例14患者臨床表現(xiàn)蛋白尿、腎功能不全伴貧血，如不行腎活檢，很難同其他增生性腎炎相鑒別，通過腎活檢證實為腎小球毛細血管內(nèi)大B細胞淋巴瘤。另外，本組中另有7例腎小管間質(zhì)中有小片狀聚集的淋巴樣細胞，CD20染色陽性，考慮淋巴瘤間質(zhì)浸潤。引起腎間質(zhì)浸潤均為B細胞淋巴瘤，其中4例為CLL／SLL，1例LPL，1例MCL。7例患者中6例出現(xiàn)腎功能不全，這6例患者腎功能受損與淋巴瘤細胞腎間質(zhì)浸潤密切有關(guān)。因此，病理醫(yī)師需注意腎小管間質(zhì)聚集的細胞形態(tài)，如發(fā)現(xiàn)其形態(tài)均一，需及時行免疫組化染色明確其細胞類型。因此，腎活檢對原發(fā)于腎臟淋巴瘤和淋巴瘤細胞腎臟浸潤的診斷起重要作用［21］。

NHL引起的腎臟損害臨床表現(xiàn)與病理改變多樣，臨床上很難同原發(fā)性及繼發(fā)性腎臟病相鑒別。出現(xiàn)下列情形時應(yīng)注意排除NHL相關(guān)腎臟損害：（1）造血系統(tǒng)損害明顯，如與腎功能不相符合的貧血、白細胞異常增多或減少等；（2）淺表或深部淋巴結(jié)多發(fā)腫大；（3）特殊皮膚、鼻黏膜損害；（4）出現(xiàn)ANA，ANCA或抗GBM抗體、血清單克隆輕鏈、冷球蛋白，但不能用典型的系統(tǒng)性血管炎或輕鏈沉積病來解釋；（5）腎組織中出現(xiàn)灶性聚集的單一，淋巴樣細胞浸潤；（6）腎小球病變輕，但腎小球管周毛細血管有較多聚集的淋巴細胞浸潤，需認真排除NHL。臨床如發(fā)現(xiàn)以上情況，需根據(jù)病情進行以下檢查：骨髓細胞檢查與骨髓活檢、淋巴結(jié)活檢、特殊部位（如皮膚、鼻黏膜、腸黏膜）活檢、血清冷球蛋白檢查、免疫固定電泳。腎組織T細胞和B細胞免疫組化檢查。

小結(jié)：NHL相關(guān)腎臟損害并不罕見，其中以CLL／SLL最多，其次是DLBCL和T／NK細胞淋巴瘤。NHL相關(guān)腎臟損害臨床癥狀輕重不一，多數(shù)有大量蛋白尿、AKI，部分患者以RPGN起病。腎臟病理以MPGN樣病變最多見，其次是新月體形成，部分患者腎小球病變輕微，但腎小管間質(zhì)病變重；另外淋巴瘤也可直接侵犯腎臟。腎活檢對淋巴瘤腎臟損害的診斷有重要意義：一方面有利明確淋巴瘤相關(guān)腎臟損害的病理類型，另一方面也可作為診斷原發(fā)于腎臟的淋巴瘤，并為淋巴瘤診斷提供線索。因此，臨床醫(yī)師必須認識淋巴瘤腎臟損害的特點，及時行相關(guān)淋巴結(jié)、骨髓或組織活檢，以免漏診與誤診而延誤治療。

1 Ronco PM.Paraneoplastic glomerulopathies：new insights into an old entity.Kidney Int，1999，56（1）：355-377.

2 Da'as N，Polliack A，Cohen Y，et al.Kidney involvement and renal manifestations in non-Hodgkin's lymphoma and lymphocytic leukemia：a retrospective study in 700 patients.Eur JHaematol，2001，67（3）：158-164.

3 Cohen LJ，Rennke HG，Laubach JP，et al.The spectrum of kidney involvement in lymphoma：a case report and review of the literature. Am JKidney Dis，2010，56（6）：1191-1196.

4 Rault R，Holley JL，Banner BF，et al.Glomerulonephritis and non-Hodgkin＇s lymphoma：a report of two cases and review of the literature.Am JKidney Dis，1992，20（1）：84-89.

5 陳強，胡偉新.T細胞性淋巴瘤伴腎臟損害.腎臟病與透析腎移植雜志，2001，10（4）：389-392.

6 曾彩虹，徐峰，張明超，等.腎臟血管內(nèi)大細胞淋巴瘤.腎臟病與透析腎移植雜志，2010，19（5）：489-493.

7 謝紅浪，劉志紅，陳惠萍，等.非何杰金淋巴瘤的腎臟損害.腎臟病與透析腎移植雜志，2004，13（6）：512-516.

8 Swerdlow SH，Campo E，Harris NL，et al.WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues.4th ed.Lyon，F(xiàn)rance：IARC Press；2008.

9 Sun J，Yang Q，Lu Z，et al.Distribution of lymphoid neoplasms in China：analysis of 4，638 cases according to the World Health Organization classification.Am J Clin Pathol，2012，138（3）：429-434.

10 Kowalewska J，Nicosia RF，Smith KD，et al.Patterns of glomerular injury in kidneys infiltrated by lymphoplasmacytic neoplasms.Hum Pathol，2011，42（6）：896-903.

11 Harper L，Adu D.Glomerulonephritis and non-Hodgkin lymphoma. Nephrol Dial Transplant，1997，12（7）：1520-1525.

12 Moulin B，Ronco PM，Mougenot B，et al.Glomerulonephritis in chronic lymphocytic leukemia and related B-cell lymphomas.Kidney Int，1992，42（1）：127-135.

13 Dussol B，Brunet P，Vacher-Coponat H，et al.Crescentic glomerulonephritis with antineutrophil cytoplasmic antibodies associated with chronic lymphocytic leukaemia.Nephrol Dial Transplant，1997，12（4）：785-786.

14 Henriksen KJ，Hong RB，Sobrero MI，et al.Rare association of chronic lymphocytic leukemia／small lymphocytic lymphoma，ANCAs，and pauci-immune crescentic glomerulonephritis.Am JKidney Dis，2011，57（1）：170-174.

15 Audard V，Larousserie F，Grimbert P，et al.Minimal change nephrotic syndrome and classical Hodgkin＇s lymphoma：report of 21 cases and review of the literature.Kidney Int，2006，69（12）：2251-2260.

16 Mallouk A，Pham PT，Pham PC.Concurrent FSGS and Hodgkin＇s lymphoma：case report and literature review on the link between nephrotic glomerulopathies and hematologicalmalignancies.Clin Exp Nephrol，2006，10（4）：284-289.

17 Audard V，Georges B，Vanhille P，etal.Renal Lesions Associated with IgM-Secreting Monoclonal Proliferations：Revisiting the Disease Spectrum.Clin JAm Soc Nephrol，2008，3（5）：1339-1349.

18 Villa D，Connors JM，Sehn LH，et al.Diffuse large B-cell lymphoma with involvement of the kidney：outcome and risk of central nervous system relapse.Haematologica，2011，96（7）：1002-1007.

19 Bai X，Li X，Wan L，et al.Intravascular large B-cell lymphoma of the kidney：a case report.Diagn Pathol，2011，6：86.

20 Kameoka Y，Takahashi N，Komatsuda A，et al.Kidney-limited intravascular large B cell lymphoma：a distinct variant of IVLBCL？Int JHematol，2009，89（4）：533-537.

21 T?rnroth T，Heiro M，Marcussen N，et al.Lymphomas diagnosed by percutaneous kidney biopsy.Am J Kidney Dis，2003，42（5）：960-971.

Renal lesions associated w ith non-Hodgkin's Lym phoma

LIShijun，CHEN Huiping，CHEN Yinghua，ZHANG Lihua，TU Yuanmao，LIU Zhihong
Research Insitute ofNephrology，Jinling Hospital，Nanjing University ofMedcine，Nanjing 210016，China

Objective：Renal involvement is an under-recognized complication in non-Hodgkin lymphoma（NHL）. The aim of this study is to describe the spectrum of renal lesions in patientswith NHL. Methodology：Renal involvements related to NHL were identified retrospectively.The clinical features，laboratory data and renal biopsy findings were assessed for each patient at the time of renal biopsy. Results：Twenty patients diagnosed as NHL，including chronic leukocytic leukemia／small lymphocytic lymphoma（n＝8），diffuse large B-cell lymphoma（n＝4），T／NK cell lymphoma（n＝3），lymphoplasmacytic lymphoma（n＝2），cutaneous T cell lymphoma（n＝1），mucora-associated lymphoid tissue lymphoma（n＝1），and mantle cell lymphoma（n＝1）.All of them presentingwith proteinuria，5 patients had nephrotic syndrome，and 3 had gross hematuria.and.14 patients had impaired renal function with a high level of serum creatinine 228±181μmol／L，A wide spectrum of renal lesions could be observed in renal pathology，included：（1）Membranoproliferative glomerulonephritis-like pattern in 7；（2）Crescent formation in 4；（3）Minimal-change disease in 6；（4）Intraglomerular large B-cell lymphoma in one；（5）Intracapillary monoclonal IgM deposits in one；（6）Primary diffuse large B-cell lymphoma of kidney in one；（7）Lymphocytic infiltration（positive for the B cellmarker CD20）of kidney parenchymawas also observed in 8 patients.During follow-up，2 patientswere lost；9 died；2 with normal renal function，and the remaining 7 patients had renal function improved after therapy. Conclusion：Conclusion：Although renal involvement related to NHL is infrequent，a wide spectrum of renal lesions is observed，and correlation with the type of lymphoma.Renal biopsy remains essential for diagnosing the kidney involvement.

non-Hodgkin's lymphoma renal lesion renal biopsy

2013-03-18

（本文編輯 律 舟）

南京軍區(qū)南京總醫(yī)院全軍腎臟病研究所（南京，210016）?2013年版權(quán)歸《腎臟病與透析腎移植雜志》編輯部所有