張國(guó)林

（江蘇省泰興市中醫(yī)院麻醉科，江蘇 泰興 225400）

全麻復(fù)合硬膜外在開胸手術(shù)中的應(yīng)用觀察（附50例報(bào)道）

張國(guó)林

（江蘇省泰興市中醫(yī)院麻醉科，江蘇 泰興 225400）

目的 探究全麻復(fù)合硬膜外在開胸手術(shù)中的臨床價(jià)值。方法 選取我院50例擇期進(jìn)行手術(shù)的患者，采取全麻復(fù)合硬膜外的麻醉方式，作為觀察組，另選取40例患者進(jìn)行單純?nèi)樽鳛閷?duì)照組，以患者的平均動(dòng)脈壓、心率、麻醉維持階段的麻醉藥物用量、術(shù)后清醒時(shí)間、拔管時(shí)間、清醒程度作為判斷指標(biāo)，來評(píng)價(jià)比較兩種方法的效果。結(jié)果 全麻誘導(dǎo)后和拔管時(shí)，觀察組的平均動(dòng)脈壓和心率明顯低于對(duì)照組（P＜0.01）；靜脈注射藥量、清醒時(shí)間、拔管時(shí)間、清醒質(zhì)量方面，兩組間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05或者P＜0.01）。結(jié)論 在開胸手術(shù)中運(yùn)用全麻復(fù)合硬膜外的方法，可以有效減少手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，維持機(jī)體循環(huán)功能的穩(wěn)定，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

全麻；硬膜外麻醉；開胸手術(shù)

開胸手術(shù)的創(chuàng)傷面大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，易影響患者的呼吸以及循環(huán)系統(tǒng)，術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)較強(qiáng)，呼吸系統(tǒng)的術(shù)后并發(fā)癥也很常見。本文以開胸手術(shù)中使用全麻復(fù)合硬膜外阻滯為研究對(duì)象，旨在為胸腔手術(shù)中麻醉方式提供一個(gè)臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2006年1月至2012年12月間來我院擇期進(jìn)行手術(shù)的患者50例（觀察組），男27例，女23例，年齡在33～67歲，平均年齡為（51.3± 2.8）歲，體質(zhì)量46～82kg，平均體質(zhì)量65.3kg；其中，食管癌28例、肺癌8例，賁門癌11例，其他胸腔病變患者3例。ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，無嚴(yán)重的心腦血管疾病，機(jī)體的凝血功能正常。另外選擇40例開胸手術(shù)患者作為對(duì)照組，兩組患者在年齡、性別、體質(zhì)量等方面均無明顯差異，此試驗(yàn)具有可比性。

1.2 麻醉方法

手術(shù)前于患者肌內(nèi)注射阿托品0.5mg和苯巴比妥鈉0.1g。觀察組于全麻前在脊椎T7～8間隙的硬膜外穿刺，向頭側(cè)置入導(dǎo)管后，立即注入2%利多卡因5mL。在形成硬膜外麻醉平面后，進(jìn)行全麻誘導(dǎo)插管。常規(guī)面罩吸氧，靜脈注射咪達(dá)唑侖0.1mg/kg，丙泊酚1～1.5mg/kg，芬太尼4～6μg/kg，維庫(kù)溴銨0.1mg/kg，插入單腔或者雙腔氣管導(dǎo)管；對(duì)照組不做硬膜外穿刺置管。手術(shù)過程中的麻醉維持，觀察組用微量泵連續(xù)靜脈注入丙泊酚2～3mg/（kg·h），間斷注射芬太尼以及維庫(kù)溴胺，每隔40min于硬膜外注射1.5%利多卡因5mL；對(duì)照組用微量泵連續(xù)靜脈注入丙泊酚3～6mg/（kg·h），間斷注射芬太尼以及維庫(kù)溴胺。手術(shù)結(jié)束前停止靜脈注入麻醉藥物，觀察組通過硬膜外導(dǎo)管注入局部麻醉藥物。兩組患者在手術(shù)過程中的輸液速率約為10mL/h，并根據(jù)實(shí)際情況來調(diào)整輸液速率或者進(jìn)行必要的輸血。

1.3 判斷指標(biāo)

在患者進(jìn)入手術(shù)室時(shí)（T1）、全麻誘導(dǎo)后（T2）、拔管時(shí)（T3）以及拔管后15min（T4）這四個(gè)時(shí)間點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓（MAP）和心率（HR）進(jìn)行監(jiān)測(cè)，同時(shí)記錄麻醉維持階段的麻醉藥物用量、術(shù)后清醒時(shí)間、拔管時(shí)間以及患者的清醒程度，并隨訪術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果。通過以上指標(biāo)，來比較兩組麻醉方法的效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）來表示，組間比較使用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

觀察組T2和T3時(shí)間點(diǎn)的MAP和HR明顯低于對(duì)照組，組間差異具有極顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；兩組患者在T1和T4時(shí)間點(diǎn)的MAP和HR變化不大，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果見表1。麻醉維持期間的靜脈注射藥量，觀察組低于對(duì)照組，組間差異顯著（P＜0.05）；手術(shù)后觀察組患者的清醒時(shí)間和拔管時(shí)間顯著少于對(duì)照組（P＜0.05），結(jié)果見表2。觀察組清醒質(zhì)量?jī)?yōu)者41例（82%），高于對(duì)照組的18例（45%），組間差異極顯著（P＜0.01），結(jié)果見表3。

表1 兩組患者M(jìn)AP和HR變化結(jié)果（）

表1 兩組患者M(jìn)AP和HR變化結(jié)果（）

* 與對(duì)照組相比，P＜0.01

觀察組5086.6±12.286.2±8.1*87.8±9.3*83.5±15.1對(duì)照組4086.3±11.999.2±9.099.4±9.883.8±14.7觀察組5012.8±2.113.1±1.8*12.9±1.1*12.9±1.5對(duì)照組4012.5±1.715.3±1.615.0±1.312.8±1.6 HR (次/分)指標(biāo)組別例數(shù)T1T2T3T4 MAP (kPa)

表2 術(shù)中麻醉用藥量以及術(shù)后清醒、拔管時(shí)間比較（）

表2 術(shù)中麻醉用藥量以及術(shù)后清醒、拔管時(shí)間比較（）

* 與對(duì)照組相比，P＜0.05

丙泊酚芬太尼維庫(kù)溴胺觀察組50320±49*0.47±0.11*3.8±0.7*11.3±3.0*15.9±3.5*對(duì)照組40540±560.63±0.155.4±1.321.2±4.624.8±3.7組別例數(shù)麻醉用藥量（mg）清醒時(shí)間（min）拔管時(shí)間（min）

表3 患者術(shù)后清醒程度比較（）

表3 患者術(shù)后清醒程度比較（）

注：*與對(duì)照組相比，P＜0.01；* *與對(duì)照組相比，P＜0.05

組別例數(shù)清醒程度（例（%））優(yōu)良差觀察組5041（82%）*9（18%）**0（0）*對(duì)照組4018（45%）10（25%）12（30%）

3 討 論

麻醉手術(shù)尤其是全麻手術(shù)，往往引起患者創(chuàng)傷、疼痛等一系列較強(qiáng)的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致患者循環(huán)、代謝方面產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥[1]。在麻醉手術(shù)過程中，常規(guī)的單純?nèi)橹荒芤种谱〈竽X皮質(zhì)的興奮，不能有效的抑制住腎上腺髓質(zhì)或者腦垂體分泌出的應(yīng)激性激素，易導(dǎo)致血壓升高、心率過速，心肌代謝旺盛而引起的心肌缺血；同時(shí)單純?nèi)閷?duì)麻醉程度要求較深，術(shù)后易造成患者清醒時(shí)間的延長(zhǎng)，出現(xiàn)術(shù)后煩躁、惡心嘔吐等術(shù)后并發(fā)癥狀；此外，單純?nèi)榈恼龎菏椒瓮猓鶎?duì)氣腹式呼吸和血流動(dòng)力學(xué)的影響較大，導(dǎo)致患者自主呼吸能力不足，并且引起嚴(yán)重的心血管反應(yīng)[2]。而全麻復(fù)合硬膜外的麻醉方法，可以有效地抑制心血管反應(yīng)，確?；颊邫C(jī)體的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。其原理是，在T4～12形成硬膜外阻滯平面，抑制交感神經(jīng)的興奮以及應(yīng)激性激素的增高，通過降低交感神經(jīng)的緊張性，減少兒茶酚胺的分泌，從而降低平均動(dòng)脈壓。由于阻滯區(qū)域血管的擴(kuò)張，引起血壓不同程度的下降，導(dǎo)致心率變慢，減輕交感性心血管的反應(yīng)。同時(shí)，因?yàn)橛材ね庾铚矫娴拇嬖?，使得患者清醒后疼痛感減輕，清醒質(zhì)量趨于安靜，蘇醒過程更加平穩(wěn)，有效的預(yù)防心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生[3]。全麻復(fù)合硬膜外的麻醉方法，可以明顯減少麻醉維持期的用藥量，降低了麻醉藥物對(duì)呼吸系統(tǒng)干擾的程度，麻醉過程更加安全可靠。此外，該麻醉方法可以有效緩解疼痛，增加肺順應(yīng)性，降低肺部并發(fā)癥的發(fā)生率[4]。

本研究發(fā)現(xiàn)，與單純?nèi)橄啾?，全麻?fù)合硬膜外的麻醉方法可以有效穩(wěn)定血流動(dòng)力，減少麻藥用量，減輕患者的疼痛，降低并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)，在開胸手術(shù)中具有很好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[1] 單玉蘭.全麻復(fù)合硬膜外阻滯用于開胸手術(shù)的臨床觀察[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2010,14(8):214-215.

[2] 黎尚榮,陳錫慧,蘇曉璐.全麻蘇醒拔管期雷米芬太尼靶控輸注對(duì)心血管反應(yīng)的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2006,22(10):655.

[3] 韓雪飛,滕范武.硬膜外阻滯復(fù)合全麻在開胸手術(shù)中的應(yīng)用體會(huì)[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志,2011,19(6):987.

[4] 黎萍.全麻復(fù)合硬膜外阻滯在肺癌根治術(shù)中的應(yīng)用[J].實(shí)用癌癥雜,2009,24(5):528-529.

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1671-8194（2013）30-0160-02