高俊峰陳 希朱 輝*

（1 吉林省通化市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，吉林 通化 134001；2 吉林大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，吉林 長春 130021）

顱內(nèi)血腫微創(chuàng)雙X定位法

高俊峰1陳 希1朱 輝2*

（1 吉林省通化市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，吉林 通化 134001；2 吉林大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，吉林 長春 130021）

目的 評價顱內(nèi)血腫微創(chuàng)雙 X 定位法在腦出血微創(chuàng)治療中的手術(shù)意義、療效。方法 將符合腦出血微創(chuàng)治療適應(yīng)證的 40 例患者隨機(jī)分為顱內(nèi)血腫微創(chuàng)雙 X 定位法組（n=20）和 CT 下金屬標(biāo)志物定位法組（n=20）進(jìn)行手術(shù)治療，觀察手術(shù) 24h 內(nèi) CT 片上穿刺針實(shí)際穿刺點(diǎn)和理想穿刺點(diǎn)的距離，并進(jìn)行比較。結(jié)果 顱內(nèi)血腫微創(chuàng)雙 X 定位法組穿刺針穿刺點(diǎn) 16 例在理想穿刺點(diǎn) 3mm 范圍內(nèi)，CT 下金屬標(biāo)志物定位法組僅 5 例在理想穿刺點(diǎn) 3mm 范圍內(nèi)內(nèi)，顱內(nèi)血腫微創(chuàng)雙 X 定位法在腦出血微創(chuàng)定位方面優(yōu)于 CT 下金屬標(biāo)志物定位法。結(jié)論顱內(nèi)血腫微創(chuàng)雙X定位法直觀、準(zhǔn)確、簡單、經(jīng)濟(jì)、省時，是顱內(nèi)血腫微創(chuàng)治療的精確定位法。

雙X定位法；腦出血；顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺術(shù)；定位

腦出血（intracerebral hemorrhage，ICH）是原發(fā)性腦內(nèi)出血。腦出血是神經(jīng)科急性重癥，占卒中的10%～15%，30d的病死率35%～52%，半數(shù)的死亡患者發(fā)生在發(fā)病的前2d[1]。腦出血多發(fā)生于老年人，高血壓、動脈硬化、淀粉樣血管病、服用抗凝藥物等是主要病因。腦出血的治療以綜合治療為主，包括生命支持、開放氣道、控制血壓、控制高顱壓等涵蓋循環(huán)、呼吸、消化、水電解質(zhì)調(diào)控等諸多各方面的治療。＞30mL的腦葉、基底節(jié)區(qū)出血，＞10mL的丘腦出血、小腦出血需要手術(shù)治療控制病情，或者出血量小于上述指標(biāo)，但患者意識障礙重，肢體癱瘓完全，仍需要手術(shù)治療?；蛘邚牟∏榘l(fā)展趨勢看，手術(shù)利于控制病情，應(yīng)該盡快手術(shù)，如丘腦出血破入腦室，導(dǎo)致腦室鑄型等。腦出血的手術(shù)從最早的開顱手術(shù)，至CT問世后逐漸出現(xiàn)的立體定向技術(shù)，微創(chuàng)技術(shù)，神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)、神經(jīng)內(nèi)窺鏡等。從術(shù)式上看有去骨瓣、小骨窗、微穿刺，從相應(yīng)設(shè)備上看出現(xiàn)了立體定向儀、神經(jīng)導(dǎo)航儀及神經(jīng)內(nèi)窺鏡等[2]。相關(guān)設(shè)備的結(jié)合使手術(shù)變得精準(zhǔn)和易控，治療上有了質(zhì)的飛躍，療效上有了顯著提高，腦出血的外科治療變得豐富多彩。由于腦出血的病變影響全身各臟器功能，內(nèi)科及綜合治療始終是治療的基礎(chǔ)。生命體征監(jiān)測、氧療、鼻飼、導(dǎo)尿、營養(yǎng)支持、控制血壓、控制高顱壓、康復(fù)等，同時療效的差異與醫(yī)者的經(jīng)驗，科室治療重患的能力，團(tuán)隊協(xié)調(diào)、患者的自身體質(zhì)、基礎(chǔ)條件、經(jīng)濟(jì)能力等息息相關(guān)。諸多因素使腦出血的療效評價受到制約。但目前已經(jīng)達(dá)成的共識：傳統(tǒng)的開顱手術(shù)僅適用于血腫離頭皮表面1cm的大量出血的患者[1]，立體定向技術(shù)能達(dá)到精準(zhǔn)定位，神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)和神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)可以減少術(shù)中再出血，止血徹底，利于早期血腫清除，神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)和神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)成本高，對設(shè)備人員要求高，且創(chuàng)口相對仍較大，制約了廣泛開展；顱內(nèi)血腫微創(chuàng)術(shù)微損傷，準(zhǔn)確迅捷，療效確切，可操作性強(qiáng)，成為國內(nèi)一線治療方法之一。雖然腦出血微創(chuàng)術(shù)可能導(dǎo)致再出血及早期排除血腫能力差，但多家醫(yī)院經(jīng)過長期的開展微創(chuàng)治療，發(fā)現(xiàn)再出血概率極低，合理的操作可減少再出血，早期排除血腫能力雖不及其他術(shù)式，但也能分階段排出血腫，改善病情，且由于其微損傷，降低了手術(shù)的創(chuàng)傷，是其明顯優(yōu)勢，仍不失為一個高效的治療手段。微創(chuàng)穿刺治療包括現(xiàn)階段提及的硬通道技術(shù)和軟通道技術(shù)。已有資料數(shù)據(jù)顯示二者在神經(jīng)功能改善上無統(tǒng)計學(xué)差異[3]。但硬通道快捷，固定好。早期盡可能的清除血腫，是顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺技術(shù)的關(guān)鍵。已有大量的報道合理的穿刺于血腫中心，利于吸除大量的血腫，提高療效；若不能早期排除合適量的血腫，不能把占位效應(yīng)控制在相對安全的范圍，那么顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)是達(dá)不到預(yù)期目的。提高血腫穿刺點(diǎn)的精度，提高液化劑的效能，是提高微創(chuàng)療效的方向。單從提高穿刺精度上看，定位很關(guān)鍵，很多學(xué)者提出了很多方法，如CT片定位法，CT下金屬標(biāo)志物定位法，二次定位法[4]；MARK定位法[2]，弦距定位法[5]，H定位法[6]，六線格定位法[7]，腦-C定位貼[8]等，為腦出血微創(chuàng)治療的提高作出了重要貢獻(xiàn)?？傆^上述定位法，CT下金屬標(biāo)志物定位法常用，主要是簡單，清晰，不利之處是需要CT室醫(yī)師配合，操縱CT床，光標(biāo)下劃線，過程長，患者在不能配合的情況下容易躁動，出現(xiàn)致命的誤差，特別是對于丘腦等小量出血的情況下，影響療效。MARK定位法取用三個心電電極MARK，在血腫側(cè)頭皮表面標(biāo)記，根據(jù)MARK的位置判斷最佳穿刺點(diǎn)。H定位法，六線格定位法都是符合上述原理，在提高定位精度，減少定位難度，縮短定位時間方面作出了重要貢獻(xiàn)。我們經(jīng)過10年的開展此項技術(shù)逐步提出并完善了顱內(nèi)血腫微創(chuàng)雙X定位法。此方法結(jié)合了CT片定位法及CT下金屬標(biāo)志物定位法，運(yùn)用了數(shù)學(xué)原理，使腦出血微創(chuàng)定位，更加精確，數(shù)據(jù)充分，可靠，省時，節(jié)約費(fèi)用，經(jīng)過實(shí)踐驗證，可以擺脫CT下掃描時基本層面異變的困擾，可精確穿刺于血腫中心，且定位標(biāo)制作簡單，完全適合丘腦出血等小、深部血腫。經(jīng)過與CT下金屬標(biāo)志物定位法對比，優(yōu)于CT下定位法，適合開展。顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺定位上升到了精確測量計算的新的高度，現(xiàn)簡介如下。

1 原 理

通過在出血側(cè)頭皮表面放置兩個X形定位標(biāo)，CT掃描后在CT片上出現(xiàn)X形定位標(biāo)的兩個金屬亮點(diǎn)，通過兩點(diǎn)的距離可以判定X形中心點(diǎn)的位置，通過層面數(shù)計算出中心點(diǎn)離血腫最大層面的距離，以此長度為半徑，頭皮表面以中心點(diǎn)為原心作圓（弧），同理作出另一個圓（?。?，兩圓的共切線即是血腫最大層面，血腫最大層面上理想穿刺點(diǎn)可以通過過血腫中心的垂直于正中矢狀線的線與兩個金屬亮點(diǎn)的距離確定。

2 定位過程

2.1 確定血腫最大層面

首先在備皮后的頭皮表面根據(jù)血腫情況沿頭長軸平行放置兩個X形定位標(biāo)，X形標(biāo)可以用針灸針或者心導(dǎo)管制備。上下兩個銳角確定于30°左右。膠布固定。然后常規(guī)CT 5mm掃描，每個層面頭皮表面可見四個金屬亮點(diǎn)，可以找到X中心點(diǎn)所在層面，并挑選血腫最大層面，計算兩者的層距，在實(shí)際頭皮表面上以X形定位標(biāo)中心點(diǎn)為中心，兩者距離為半徑劃圓，同理作出另一圓，兩圓共切線即血腫最大層面。

2.2 確定頭皮表面穿刺點(diǎn)

在血腫最大層面的CT片上血腫中心為靶點(diǎn)，垂直于矢狀線的線交于頭皮表面的點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，此點(diǎn)在頭皮上可以通過X形標(biāo)在血腫最大層面上的點(diǎn)通過測量來確定，同于CT下定位法。

為驗證顱內(nèi)血腫微創(chuàng)雙X定位法的優(yōu)越性。我們通過同期對照CT金屬標(biāo)志物定位法定位對比。

3 方 法

2011年8月以來腦出血微創(chuàng)的患者，符合適應(yīng)證，排除禁忌證。隨機(jī)給予CT下金屬標(biāo)記定位法及顱內(nèi)血腫微創(chuàng)雙X定位法定位后穿刺，比較穿刺后24h以內(nèi)第一張CT片上實(shí)際穿刺點(diǎn)與理想穿刺點(diǎn)的位置關(guān)系（我們通過觀察發(fā)現(xiàn)穿刺后24h內(nèi)第一張CT片通常血腫的形態(tài)變化較小，適合對比）。

療效判定：實(shí)際穿刺點(diǎn)與理想穿刺點(diǎn)的距離在3mm以內(nèi)為精準(zhǔn)，4～6mm為準(zhǔn)確，7mm以上血腫以內(nèi)為成功，血腫以外為不成功。

統(tǒng)計學(xué)方法：卡方檢驗P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 結(jié) 果

X組16例穿刺針穿刺點(diǎn)在理想穿刺點(diǎn)3mm以內(nèi)，CT下組僅5例穿刺點(diǎn)位于理想穿刺點(diǎn)3mm周圍內(nèi)，具體數(shù)據(jù)見表1。

表1 兩組穿刺后實(shí)際穿刺點(diǎn)與理想穿刺點(diǎn)距離的比較

兩組數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理定位精度方面顱內(nèi)血腫微創(chuàng)雙X定位組優(yōu)于CT下金屬標(biāo)志物定位組，P＜0.05，具有統(tǒng)計學(xué)意義。

5 討 論

腦出血外科治療主要有傳統(tǒng)的開顱術(shù)、小骨窗手術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)術(shù)、立體定向微創(chuàng)術(shù)，顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)、神經(jīng)導(dǎo)航協(xié)助下的微創(chuàng)手術(shù)。其中，顱內(nèi)血腫微創(chuàng)術(shù)因為其簡單，高效，條件要求低，迅捷，在國內(nèi)廣泛開展，此手術(shù)的缺點(diǎn)在于早期血腫清除能力差，操作過程中可能再出血等。我們在實(shí)踐中體會適度的抽吸，再出血的概率極低，若出現(xiàn)再出血可以腎上腺素血腫內(nèi)止血同時及時間斷開管引流，多數(shù)預(yù)后好，早期充分排出血腫可以提高療效。通過與對照組相比可以極大的縮短定位時間，術(shù)者全程掌握定位的每個細(xì)節(jié)，避免了CT下劃線期間患者躁動導(dǎo)致劃線不準(zhǔn)，劃線時劃線者眼睛不是位于激光線正上方，而是斜視導(dǎo)致的劃線不精確，同時費(fèi)時，科室之間需要協(xié)調(diào)。節(jié)約了術(shù)者的時間。由于排除血腫及時充分，改善了神經(jīng)功能及各臟器功能，縮短了療程，降低了治療費(fèi)用。

顱內(nèi)血腫微創(chuàng)雙X定位法直觀，易于理解，容易接受，該方法準(zhǔn)確，能精準(zhǔn)引導(dǎo)穿刺針進(jìn)入靶點(diǎn)，精度在3mm以內(nèi)，定位簡單，易于辦到，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，刪除了CT下引導(dǎo)定位的步驟，節(jié)約了費(fèi)用，快捷迅速，節(jié)約了術(shù)者的時間，使術(shù)者能夠做到胸有成竹，最重要的是避免了CT下金屬標(biāo)志物定位時由于患者躁動及CT床操作失誤導(dǎo)致的致命性誤差，有效提高了顱內(nèi)血腫微創(chuàng)術(shù)的手術(shù)成功率。

結(jié)論：顱內(nèi)血腫微創(chuàng)雙X定位法精確、省時、經(jīng)濟(jì)、可靠，可以明顯提高定位精度，提升腦出血微創(chuàng)的療效，適合腦出血微創(chuàng)精準(zhǔn)定位。

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