黃日華

（廣東省中山市博愛醫(yī)院，廣東 中山 528400）

急診腹腔鏡在婦科急腹癥中的應(yīng)用

黃日華

（廣東省中山市博愛醫(yī)院，廣東 中山 528400）

急診腹腔鏡；婦科急腹癥

婦科急性腹痛的病因繁多，是臨床常見病，病情比較緊急，但是其診斷及鑒別有時非常困難，如診斷、處理不及時，有時會產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至危及生命。婦科急腹癥以往常需要急診開腹手術(shù)治療，回顧我院婦科2009年3月至2012年3月已完成265例急腹癥腹腔鏡手術(shù)，取得了滿意的療效。選擇同期265例婦科急腹癥開腹手術(shù)作為比較，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年3月至2012年3月在我院婦科確診為急腹癥的患者500例，年齡14～49歲，平均25.8歲。其中異位妊娠268例，卵巢巧克力囊腫破裂23例，黃體破裂32例，出血性輸卵管炎34例，卵巢巧克力囊腫破裂19例，盆腔炎127例。所有診斷均有病理學(xué)或細(xì)菌培養(yǎng)證實。腹腔鏡手術(shù)組265例，年齡（36.2±1.65）歲；開腹手術(shù)組235例，年齡（37.4±2.13）歲。兩組患者年齡、體質(zhì)量、病因等一般資料方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

兩組全部采用腰椎硬膜外聯(lián)合麻醉。開腹術(shù)組按常規(guī)手術(shù)步驟操作；腹腔鏡組采用三孔法，即臍緣處10mm置鏡孔，右下麥?zhǔn)宵c10mm孔和左下腹對應(yīng)5mm孔置手術(shù)器械，采用二氧化碳進(jìn)行氣腹，壓力維持在11kPa，充氣量可達(dá)2～3L，根據(jù)探查結(jié)果決定行何種手術(shù)方式，常規(guī)安放各種引流。具體手術(shù)方法如下。

異位妊娠：異位妊娠手術(shù)對輸卵管無保留價值且患者無生育要求者用輸卵管切除術(shù)，保證整條輸卵管切除，直到子宮角部，殘端盡可能短，避免再次同側(cè)輸卵管殘端妊娠。對有生育要求者或包塊較小者，行輸卵管切開取胚術(shù)，如妊娠位于輸卵管峽部，要注意清除靠近子宮側(cè)的絨毛組織[1]。大量積血者，迅速吸出積血，手術(shù)結(jié)束前調(diào)整患者體位，吸盡膈下、髂窩、子宮直腸窩等積血。反復(fù)沖洗至沖洗液清亮。

卵巢黃體破裂：吸出積血，暴露清楚盆腔臟器，排除輸卵管或卵巢妊娠后，找到卵巢破口，見活動性出血或小凝血粘著，腹腔鏡下電凝止血即可。

卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)：套扎卵巢囊腫蒂部二次，每次套扎應(yīng)在未扭轉(zhuǎn)的正常組織上，剪短蒂部后由標(biāo)本袋裝入，通過15mm套管取出。

盆腔炎患者鉗取膿苔，吸盡膿液及滲出，分離粘連時采用無損傷器械行鈍性分離，同時行水分離，術(shù)后置留腹腔引流管。

出血性輸卵管炎：均在腹腔鏡下明確診斷，患側(cè)輸卵管增粗，水腫，充血，傘端少量活動性出血，與周圍組織有粘連，盆腔內(nèi)有淡紅色血性腹水200mL，吸凈血性腹水，輸卵管傘電凝止血，術(shù)后予大量抗生素。

輸卵管膿腫切開引流沖洗術(shù)：對輸卵管積膿者，切開引流，再沖洗盆腔，盆腔灌注消炎藥液。

卵巢巧克力囊腫破裂：明確診斷后用大量的生理鹽水沖洗盆腹腔，分離盆腔粘連后剝離卵巢巧克力囊腫囊壁，嚴(yán)密止血，必要時在腹腔鏡下縫合修復(fù)患側(cè)卵巢。

2 結(jié) 果

兩組手術(shù)均獲得成功，均無臟器損傷技術(shù)后感染發(fā)生，切口甲級愈合。兩組在手術(shù)時間、術(shù)中并發(fā)癥方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但在術(shù)中出血、術(shù)后鎮(zhèn)痛劑的使用次數(shù)、腸道功能恢復(fù)、術(shù)后抗生素使用時間及術(shù)后住院天數(shù)等方面腹腔鏡組明顯優(yōu)于開腹手術(shù)組，差異顯著（P＜0.05），有統(tǒng)計學(xué)意義。具體見表1。

表1 兩組手術(shù)效果比較

3 結(jié) 論

3.1 腹腔鏡在婦科急腹癥中的應(yīng)用日益廣泛

急腹癥是外科醫(yī)師診治的一個難點，即使是經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)師也常會在處理急腹癥時感到棘手。很多時候，由于臨床判斷困難和一些輔助檢查不能提供診斷依據(jù)等限制，我們會面臨診斷困難的窘境。因此很難在不必要的剖腹探查和延誤手術(shù)時機之間準(zhǔn)確掌握指征，使患者得不到合理治療，而醫(yī)師陷入高風(fēng)險之中，客觀上增加了醫(yī)患矛盾。如何避免不適當(dāng)?shù)难诱`手術(shù)和不必要的剖腹探查術(shù)？近年來隨著腹腔鏡手術(shù)的不斷發(fā)展。對婦科疾病的診斷與治療提供了很好的診療方法[2]，腹腔鏡在急腹癥診治中的臨床價值腹腔鏡的介入顯示其優(yōu)勢[3,4]。在一個有關(guān)23組病例、檢查超過20萬人次的綜合分析報道中，Nord指出，診斷性腹腔鏡檢查有安全性高、并發(fā)癥和病死率低的特點[5]。將腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于急腹癥的診治，除損傷小、痛苦輕、術(shù)后恢復(fù)快和安全有效、并發(fā)癥少的優(yōu)點外，對于提高診斷準(zhǔn)確性、降低誤診率、使患者得到及時、合理、有效的治療有很大的幫助，避免了內(nèi)臟的暴露對組織的輕微損傷，明顯提高患者的生活質(zhì)量[6]。本組研究腹腔鏡組在術(shù)中出血、術(shù)后鎮(zhèn)痛劑的使用次數(shù)、腸道功能恢復(fù)、術(shù)后抗生素使用時間及術(shù)后住院天數(shù)等方面明顯優(yōu)于開腹手術(shù)組，臨床療效顯著。

3.2 腹腔鏡是異位妊娠首選的手術(shù)方式

腹腔鏡可對異位妊娠患者作出正確診斷與治療，還可根據(jù)患者的生育要求、妊娠部位及輸卵管破壞程度決定行輸卵管切除術(shù)或輸卵管造口取胚術(shù)[7]。手術(shù)操作相對簡單，術(shù)中出血少或不出血，適用于無生育要求或輸卵管保留無功能以及無法保留的患者；輸卵管造口取胚術(shù)術(shù)中出血多，術(shù)后有繼發(fā)殘留、再次發(fā)生異位妊娠的可能，一般應(yīng)用于有生育要求的患者，術(shù)后應(yīng)監(jiān)測人絨毛膜促性腺激素的水平。

3.3 腹腔鏡可用于急性盆腔炎的診治

實踐經(jīng)驗證明腹腔鏡加上術(shù)后抗生素治療急性盆腔炎及盆腔膿腫合理而有效[8]。處理婦科急性盆腔炎的目的是預(yù)防感染引起的敗血癥、感染性休克等近期并發(fā)癥以及盆腔粘連、輸卵管閉塞、不育以及盆腔疼痛等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。腹腔鏡下可進(jìn)行炎癥碎片及膿液的清除、取組織活檢并進(jìn)行膿液細(xì)菌培養(yǎng)。術(shù)中大量生理鹽水沖洗膿腔及其他炎癥部位，也有利于病菌及炎性細(xì)胞的消除。

與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡診斷和治療婦科急腹癥具有快速、簡捷直觀的診斷和微創(chuàng)、美觀的治療效果。腹腔鏡內(nèi)環(huán)境干擾少，保持相對穩(wěn)定，臟器受到的創(chuàng)傷遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于開腹組，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]高玉民,張新艷.持續(xù)性異位妊娠的研究進(jìn)展[J].國外醫(yī)學(xué)婦產(chǎn)科學(xué)分冊,2003,30(2):76-78.

[2]甘雨,李立志,張涌泉,等.腹腔鏡探查術(shù)在診斷不明急腹癥中的應(yīng)用體會(附52例報告)[J].中國內(nèi)鏡雜志,2004,10(10):88-91.

[3]何清源,張其鵬,黃繼東,等.23例腹部損傷急診腹腔鏡手術(shù)探查分析[J].中華創(chuàng)傷雜志,2002,18(2):116-117.

[4]胡明秋,宋希江,姜成文,等.急診腹腔鏡探查術(shù)的臨床應(yīng)用[J].中華普通外科雜志,2000,15(7):443.

[5]Nord HJ.Complications of Laparoscopy[J].Endoscopy,1992,24(8): 693.

[6]張建萍,盧丹一.婦科腹腔鏡手術(shù)與剖腹手術(shù)對機體應(yīng)激反應(yīng)的比較研究[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2000,16(10):39-40.

[7]李志凌,羅麗莉,林虹,等.可疑異位妊娠患者腹腔鏡早期診斷和急診手術(shù)的臨床意義[J].中國內(nèi)鏡雜志,2003,9(6):4-7.

[8]陳瑛,張慶華.腹腔鏡治療急性盆腔炎的臨床分析[J].重慶醫(yī)學(xué), 2009,38(24):3082-3086.

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