殷 春 張喜清 方伊剛 郭振平

（內(nèi)蒙古鄂爾多斯市中心醫(yī)院胸心血管外科，內(nèi)蒙古 鄂爾多斯 017000）

3種手術(shù)方法治療大隱靜脈曲張的臨床對(duì)比分析

殷 春 張喜清 方伊剛 郭振平

（內(nèi)蒙古鄂爾多斯市中心醫(yī)院胸心血管外科，內(nèi)蒙古 鄂爾多斯 017000）

目的 通過(guò)對(duì)比分析采用 3 種不同術(shù)式治療大隱靜脈曲張的療效。方法 回顧分析我科 2007 年 1 月至 2012 年 1 月以來(lái)收治的 420例大隱靜脈曲張（GSVV）病例，分別采用傳統(tǒng)金屬剝脫器（TS），高位結(jié)扎聯(lián)合血管腔內(nèi)激光（ELCHL），微創(chuàng)剝脫器（MIS）治療，其中傳統(tǒng)金屬剝脫器組（傳統(tǒng)組）158 例，高位結(jié)扎聯(lián)合血管腔內(nèi)激光（激光組）102 例，微創(chuàng)剝脫器（微創(chuàng)組）160 例，比較 3 組在手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，住院時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，復(fù)發(fā)率方面的差異。結(jié)果 微創(chuàng)組及激光組與傳統(tǒng)組相比，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院天數(shù)顯著降低（P＜ 0.01）。微創(chuàng)組及激光組與傳統(tǒng)組相比，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率顯著降低（P＜ 0.01）。微創(chuàng)組較激光組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院天數(shù)方面無(wú)顯著差異（P ＞ 0.01），術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率之間無(wú)顯著差異（P ＞ 0.01）。結(jié)論 微創(chuàng)組及激光組較傳統(tǒng)組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率方面存在顯著優(yōu)勢(shì)，微創(chuàng)組與激光組比臨床療效無(wú)明顯差異。

大隱靜脈曲張；傳統(tǒng)金屬剝脫器；高位結(jié)扎聯(lián)合血管腔內(nèi)激光；微創(chuàng)剝脫器

大隱靜脈曲張疾病系臨床上常見(jiàn)的下肢血管疾病，發(fā)病率高，其機(jī)制是大隱靜脈瓣膜處瘤樣擴(kuò)張，使下肢淺靜脈與深靜脈匯合處的瓣膜失去“單向閥門(mén)”的作用，下肢血液回流障礙，靜脈血液倒流，大隱靜脈淤血，使靜脈迂曲、擴(kuò)張[1,2]。該病多采用手術(shù)治療，手術(shù)方式繁多，操作復(fù)雜程度及療效各異。但手術(shù)原則基本不變，即阻止淺靜脈返流以及曲張靜脈的切除或閉塞，以達(dá)到去除病因和曲張靜脈的目的。現(xiàn)將我科應(yīng)用不同術(shù)式治療大隱靜脈曲張的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我科在2007年9月至2011年12月共收治的大隱靜脈曲張420例，按照靜脈曲張程度按國(guó)際靜脈聯(lián)盟臨床分級(jí)CEAP[3]，C分級(jí)：C2級(jí)392條，C3級(jí)185條，C4級(jí)254條，C5級(jí)105條，C6級(jí)17條，分別采用傳統(tǒng)金屬剝脫器，高位結(jié)扎聯(lián)合血管腔內(nèi)激光，微創(chuàng)剝脫器治療大隱靜脈曲張，采用傳統(tǒng)金屬剝脫器手術(shù)組158例，男105例，女53例，采用高位結(jié)扎聯(lián)合血管腔內(nèi)激光手術(shù)組102例，男71例，女31例，采用微創(chuàng)剝脫器+點(diǎn)狀剝脫手術(shù)組160例，男114例，女46例，年齡37～72歲，平均45歲，曲張靜脈共662條，單側(cè)肢體492例，雙側(cè)肢體170例，病程為3～36年，平均17年。

1.2 癥狀與體征

全部患肢均有明確的大隱靜脈曲張的表現(xiàn)，其中伴有皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙（色素沉著、脫屑、濕疹、潰瘍等）325條患肢，有下肢酸脹、沉重感的232條患肢，有活動(dòng)后足部及小腿部腫脹的165條患肢，有大隱靜脈內(nèi)血栓形成的86條患肢，92條患肢伴有小隱靜脈曲張，全部患肢均經(jīng)下肢靜脈瓣功能檢查，靜脈造影及靜脈多普勒超聲檢查深靜脈系統(tǒng)功能正常。

1.3 手術(shù)方法

術(shù)前常規(guī)在患者站立時(shí)以標(biāo)記筆標(biāo)記曲張靜脈，判斷交通支所在位置并予以標(biāo)記，均采用腰硬聯(lián)合麻醉。各手術(shù)方法如下：

1.3.1 應(yīng)用傳統(tǒng)金屬剝脫器行大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)（傳統(tǒng)組）：①常規(guī)高位結(jié)扎離段大隱靜脈主干，結(jié)扎近心端。②向大隱靜脈主干遠(yuǎn)心端插入金屬橄欖頭剝脫器，剝脫大隱靜脈。③下段小腿曲張靜脈作多個(gè)小切口，點(diǎn)狀剝脫曲張靜脈，縫合切口，加壓包扎。

1.3.2 應(yīng)用高位結(jié)扎聯(lián)合血管腔內(nèi)激光（EVLT）（激光組）：我科采用意大利Eufoton LASEmaR 1000半導(dǎo)體激光治療儀。①常規(guī)高位結(jié)扎離段大隱靜脈主干，結(jié)扎各分支。②再于踝上扎止血帶，于內(nèi)踝上方1～2cm處，用18號(hào)穿刺針穿刺大隱靜脈主干，置入0.35mm超滑導(dǎo)絲，拔除穿刺針，順導(dǎo)絲導(dǎo)入5F直形導(dǎo)管至大腿上段。拔出導(dǎo)絲，連接激光治療儀，從導(dǎo)管中插入裸光光纖，透過(guò)皮膚可看到光纖末端紅外光閃爍，在紅外光引導(dǎo)下將光纖送至股部大隱靜脈結(jié)扎遠(yuǎn)心端。將激光儀設(shè)置到發(fā)射狀態(tài)，發(fā)射功率為12W，每個(gè)脈沖時(shí)間1s，間隔2s。激光治療時(shí)將光纖以0.5～1.0cm/s的速度緩慢后撤，同時(shí)助手用手緊壓紅外光閃爍處以使光纖末端與血管壁貼緊而實(shí)現(xiàn)接觸式治療，使靜脈壁收縮閉合。18G套管針?lè)謩e多點(diǎn)穿刺下肢曲張的淺靜脈及屬支，拔除針芯，經(jīng)套管置入光纖以12W間斷脈沖燒灼曲張的靜脈，使之閉合。③對(duì)于局部嚴(yán)重曲張成團(tuán)，或高度擴(kuò)張，或形成靜脈瘤者，除了用激光燒灼外，再結(jié)合皮膚小切口靜脈團(tuán)塊剝除，縫合腹股溝處切口，加壓包扎。

1.3.3 應(yīng)用微創(chuàng)剝脫器行大隱靜脈高位結(jié)扎+點(diǎn)狀剝脫術(shù)（微創(chuàng)組）：近年來(lái)我科使用法國(guó)Gamida生產(chǎn)的微創(chuàng)剝脫器。①常規(guī)離斷大隱靜脈，將微創(chuàng)剝脫器由踝部大隱靜脈插入走行至腹溝股處；②將大隱靜脈結(jié)扎于剝脫器中間凹槽處，由上到下抽出剝脫器，使大隱靜脈內(nèi)翻剝脫，如靜脈斷裂，可同法由反方向剝除殘余靜脈或凹槽處固定剝脫頭將殘余靜脈剝除；③剝脫器一頭固定帶側(cè)孔的輸液器管，由剝脫器沿大隱靜脈剝除走行處帶出，并注入事先配好的生理鹽水+腎上腺素，加壓止血；④小腿處曲張靜脈行點(diǎn)狀剝脫，術(shù)后彈力繃帶加壓包扎患肢。

各術(shù)式中如遇大隱靜脈主干曲張嚴(yán)重，光纖或剝脫器走行困難者，或合并大隱靜脈血栓形成及靜脈炎閉塞者，均行局部切口，分段剝脫大隱靜脈主干。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血，住院時(shí)間以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，各組數(shù)據(jù)均采用方差分析（ANOVA），再用LSD多重比較兩兩數(shù)據(jù)之間有何種差異。對(duì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組平均手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，住院時(shí)間見(jiàn)表1。

表1 3組平均手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，住院時(shí)間

2.2 3組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生

見(jiàn)表2。傳統(tǒng)組34例（深靜脈血栓10例，皮下血腫、積液15例，皮膚麻木、疼痛25例）激光組15例（深靜脈血栓3例，皮下血腫、積液8例，皮膚麻木、疼痛4例）；微創(chuàng)組16例（深靜脈血栓2例，皮下血腫、積液5例，皮膚麻木、疼痛9例）。本組385例隨訪2個(gè)月～1年，隨訪率91.7%，隨訪者患肢癥狀消失，曲張靜脈全部消失，皮膚色素沉著減輕，并發(fā)癥者及復(fù)發(fā)者經(jīng)門(mén)診治療后均治愈，患者滿意率達(dá)98.7%。

表2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

2.3 3組術(shù)后復(fù)發(fā)率

見(jiàn)表3。

3 討 論

大隱靜脈曲張是一種常見(jiàn)的周?chē)芗膊?，其發(fā)病率高，多數(shù)由于下肢大隱靜脈瓣功能不全所引起的，傳統(tǒng)的大隱靜脈高位結(jié)扎加抽除術(shù)是治療大隱靜脈曲張的經(jīng)典手術(shù)[4]，但目前術(shù)式眾多[5]，使用器械各不相同，現(xiàn)將我科多年來(lái)使用不同術(shù)式治療大隱靜脈曲張的體會(huì)總結(jié)如下。

表3 術(shù)后復(fù)發(fā)率

3.1 傳統(tǒng)金屬剝脫器行大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)

使用傳統(tǒng)金屬剝脫器行大隱靜脈高位結(jié)扎加分段剝脫術(shù)在過(guò)去的幾十年里一直為治療下肢靜脈曲張的最主要和標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方式[6,7]，該術(shù)式創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，恢復(fù)慢，瘢痕多，不美觀，易引起皮下血腫，術(shù)后易復(fù)發(fā)，當(dāng)我們使用小切口點(diǎn)狀剝脫，可明顯減少?gòu)?fù)發(fā)問(wèn)題，創(chuàng)傷減小，術(shù)后恢復(fù)快并美觀，手術(shù)費(fèi)用低廉，不需要特殊設(shè)備。

3.2 高位結(jié)扎聯(lián)合血管腔內(nèi)激光（EVLT）

血管腔內(nèi)治療儀LASEmaR 1000是一款應(yīng)用廣泛的醫(yī)療半導(dǎo)體激光治療儀，其波長(zhǎng)（980nm）對(duì)于血紅蛋白吸收率高，對(duì)于水有最佳吸收率，其吸收率比808nm和1064nm波長(zhǎng)的激光分別高10倍和4倍。因此特別適合與組織的汽化、切除和凝固等微創(chuàng)手術(shù)，而且能夠迅速凝血，使靜脈血管腔粘連、閉合，從而消除大隱靜脈主干反流的問(wèn)題。對(duì)減少術(shù)后感染和疼痛有獨(dú)特療效。單純激光閉合使靜脈內(nèi)形成血栓達(dá)到治療目的，但存在血栓再通可能及屬支復(fù)發(fā)可能[8]，我科采用高位結(jié)扎聯(lián)合血管腔內(nèi)激光，避免了以上問(wèn)題，有效保證了手術(shù)治療，本組患肢142條，術(shù)后半年復(fù)查B超檢查大隱靜脈主干均無(wú)血流，因此該術(shù)式具有創(chuàng)傷小，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短及術(shù)后住院時(shí)間短，有效預(yù)防復(fù)發(fā)，療效明確，但手術(shù)費(fèi)用較傳統(tǒng)術(shù)式較高，曲張嚴(yán)重者不宜使用該術(shù)式，手術(shù)效果不佳，易復(fù)發(fā)，術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥有局部腫痛、皮下積液、小腿局部麻木感、皮膚灼傷、血栓性靜脈炎等。

3.3 微創(chuàng)剝脫器行大隱靜脈高位結(jié)扎+點(diǎn)狀剝脫術(shù)

微創(chuàng)剝脫器由塑料制成，軟硬適中，表面光滑，較傳統(tǒng)金屬剝脫器走行順利，剝除靜脈徹底，通?？梢淮涡詣兂箅[靜脈主干，如一次剝脫失敗，不需另開(kāi)切口，可反復(fù)上下剝除，避免了傳統(tǒng)術(shù)式多手術(shù)切口的問(wèn)題，另外應(yīng)用生理鹽水+腎上腺素注入剝除靜脈處，達(dá)到止血目的，大大減少了手術(shù)出血及術(shù)后皮下血腫積液等并發(fā)癥的發(fā)生。手術(shù)操作簡(jiǎn)單，費(fèi)用較低，手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間大大縮短。

綜上所述，本組結(jié)果顯示，微創(chuàng)組及激光組與傳統(tǒng)組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率方面存在顯著優(yōu)勢(shì)，治療大隱靜脈曲張，療效顯著，創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)單，復(fù)發(fā)率低，受到廣大患者的好評(píng)，值得推廣。但各術(shù)式應(yīng)該嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，采取個(gè)體化治療原則，才能達(dá)到最佳的治療效果。

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A Comparative Analysis of Three Different Surgical Approaches for Treatment of Great Saphenous Vein Varicosity

YIN Chun, ZHANG Xi-qing, FANG Yi-gang, GUO Zhen-ping
(Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery, Erdos Central Hospital, Erdos 017000, China)

ObjectiveTo comparatively analysis the treatment effects of three surgical approaches for great saphenous vein varicosity.MethodsTo retrospective analysis 420 cases GSVV from January 2007 to January 2012. All samlples were respectively treated by traditional stripper (TS, 158 cases), endogenous laser combined with high ligation (ELCHL, 102 cases) or minimally invasive stripper (MIS, 160 cases); it was compared each group that mean length of hospital stay, time of surgery, postoperative complications, healing time and recurrence rate.ResultsMean length of hospital stay, time of surgery and healing time in MIS and ELCHL groups was notable shorter than that in TS group (P＜0.01). Recurrence rate and postoperative complications in MIS and ELCHL groups was notable shorter than that in TS group (P＜0.01). Hospital stay, time of surgery, postoperative complications, healing time and recurrence rate were similar in MIS and ELCHL group (P＞0.01).ConclusionThe therapeutic effect of surgery for GSVV with MIS was as good as surgery with ELCHL, and both has obviously advantage than TS.

Great saphenous vein varicosity; Traditional Stripper; Endogenous laser combined with high ligation; Minimally invasive stripper

R543.6

：B

：1671-8194（2013）07-0016-03