柳雨希 蔡玉芹

（煙臺經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)醫(yī)院，山東 煙臺 264006）

重度顱腦損傷患者早期營養(yǎng)支持的研究及護理

柳雨希 蔡玉芹

（煙臺經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)醫(yī)院，山東 煙臺 264006）

目的 探討重度顱腦損傷患者早期腸內營養(yǎng)支持對患者營養(yǎng)狀況的改善，并發(fā)癥發(fā)生的影響及其護理方法。方法 將78例重度顱腦損傷患者隨機分為甲乙兩組，即腸內營養(yǎng)組和腸外營養(yǎng)組，傷后第3天行腸內營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)，10d后觀察營養(yǎng)相關指標，同時觀察有無臨床并發(fā)癥的發(fā)生。結果 腸內營養(yǎng)組營養(yǎng)支持前后營養(yǎng)指標比較差異無顯著性，腸外營養(yǎng)組支持前后的TP和ALB比較差異無顯著性，Hb、FBG、ALT比較差異有顯著性。結論 重度顱腦損傷患者早期腸內營養(yǎng)治療可改善危重患者的營養(yǎng)狀況，減少并發(fā)癥，優(yōu)于腸外營養(yǎng)，在重型顱腦損傷患者消化功能健全的條件下可代替腸外營養(yǎng)。

顱腦損傷；腸道營養(yǎng)；護理

顱腦損傷是一種常見的神經(jīng)外科疾病，重度顱腦損傷約占顱腦損傷的20%。由于重型顱腦損傷患者常伴有吞咽困難或意識障礙，長時間會引起蛋白質能量代謝障礙，營養(yǎng)不良，易并發(fā)應急性潰瘍，多重感染，嚴重影響患者的康復[1,2]。因此，通過正確的途徑及早提供平衡，合理的營養(yǎng)支持對患者的康復至關重要。我院對78例住院重度顱腦損傷患者采取不同的營養(yǎng)途徑的療效進行比較，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2009年1～12月78例重度顱腦損傷患者，并獲取其臨床資料。其中男60例，女18例，年齡19～70歲，傷前均無代謝性疾病，消化道疾病，惡性腫瘤及營養(yǎng)不良。將78例患者隨機分為甲乙兩組，每組39人。甲組，對患者進行早期腸道內營養(yǎng)；乙組，對患者早期進行腸道外營養(yǎng)。比較兩組患者的基線資料無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

傷后前3d，兩組患者均有靜脈給予抗生素，電解質，液體，3d后甲組患者進行腸內營養(yǎng)，乙組患者進行腸道外營養(yǎng)。

表1 營養(yǎng)支持前后各指標的比較（）

表1 營養(yǎng)支持前后各指標的比較（）

注：a與pN組營養(yǎng)支持后比較，P＜0.05；b與PN組營養(yǎng)支持前比較，P＜0.05

組別例數(shù)TP(g/L)ALB(g/L)HGB(g/L)FBG(mmol/L)ALT(U/L)營養(yǎng)前營養(yǎng)后營養(yǎng)前營養(yǎng)后營養(yǎng)前營養(yǎng)后營養(yǎng)前營養(yǎng)后營養(yǎng)前營養(yǎng)后N組3962.3±5.361.7±4.837.2±4.432.6±4.110.6±2.49.8±1.6a6.0±3.14.9±2.3a37.2±3.336.1±3.9aPN組3962.5±5.262.2±5.036.8±4.532.9±3.210.5±2.87.8±1.7b5.6±3.67.2±2.5b32.9±3.237.1±4.9b

1.2.1 腸道內營養(yǎng)采用鼻胃管途徑，根據(jù)患者的營養(yǎng)狀態(tài)及代謝情況，我院給予的腸道內的營養(yǎng)素包括：①富含纖維素型營養(yǎng)要素溶液“能全力”，該制劑為全營養(yǎng)配方非蛋白熱量：N=134.4kcal，糖脂能量比例為49∶35，能量密度為1kcal/mL，為即用型液體制劑，使用方便。②配方營養(yǎng)液：供給高熱量，高蛋白，高維生素等易消化的流質飲食，如：米湯，牛奶，果汁，魚湯，肉湯等。③勻漿膳：有天然食物配制成多糊狀，濃汁或粉劑的平衡飲食，如蛋黃，奶粉等。

1.2.2 腸外營養(yǎng)組，采用周圍靜脈輸入，腸外營養(yǎng)的成分包括葡萄糖，脂肪乳劑，復方氨基酸溶液，電解質，維生素和微量元素等配成的全靜脈營養(yǎng)混合液。配置過程中嚴格遵守無菌技術操作，除抗生素外，其余均混合充入3L袋中在室溫下12h內勻速滴注。

1.3 測定指標及臨床觀察

營養(yǎng)評價指標的監(jiān)測：血清總蛋白（TP），血清白蛋白（ALB），血紅蛋白（Hb），空腹血糖（FBG）和丙氨酸轉氨酶（ALT）等，在傷后第3天及營養(yǎng)支持10d后，均采取外周靜脈血，同時觀察各組治療中并發(fā)癥發(fā)生的情況，如：腹脹，腹瀉，應急性潰瘍，靜脈炎，呼吸道感染等。

1.4 統(tǒng)計學處理

進行兩組間比較，所有計量資料均以均數(shù)+標準差表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以卡方χ2檢驗行統(tǒng)計分析。應用SPSS 12.0軟件包進行統(tǒng)計學處理，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結 果

2.1 兩組患者營養(yǎng)支持前后營養(yǎng)指標的比較

腸內營養(yǎng)組營養(yǎng)支持前后營養(yǎng)指標比較差異無顯著性，P＞0.05，腸外營養(yǎng)組支持前后的TP和ALB比較差異無顯著性，P＞0.05，Hb、FBG、ALT 比較差異有顯著性，P＜0.05，見表1。

2.2 兩組患者的并發(fā)癥及不良反應

見表2。

表2 2組患者的不良反應及并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討 論

3.1 腸內營養(yǎng)途徑可以改善患者的營養(yǎng)水平。機體良好的營養(yǎng)狀態(tài)是維持機體生命活動的重要保證，尤其是重度顱腦損傷具有高代謝反應的特征，機體處于高分解，高動力狀態(tài)，并有早期應激性高糖及呼吸抑制等[3]。本研究結果表明，腸內營養(yǎng)的供給，既改善了患者的營養(yǎng)狀況，也增加了抗病能力，更為患者能進入下一步的治療提供時間上的保證，并減輕了經(jīng)濟負擔。

3.2 重度顱腦損傷后早期進行腸道內營養(yǎng)可降低應激性潰瘍的發(fā)生率。早期腸內營養(yǎng)支持，有利于中斷胃黏膜損傷的形成；適量的胃內容物可增強胃腸蠕動，從而增加了對黏膜的保護和修復，亦增加胃黏膜的防御作用；由于腸內營養(yǎng)含有更多接近人體的電解質和微量元素，減少電解質紊亂帶來的水腫等變化。因此，早期合理、均衡的腸內營養(yǎng)，對于減少重型顱腦損傷并發(fā)應急性潰瘍的發(fā)生，改善營養(yǎng)狀況及預后起到了積極有效的治療作用。

3.3 護理

3.3.1 腸內營養(yǎng)的護理

①正確留置鼻胃管。我們使用的flocare 鼻腸管柔軟易彎曲，對胃酸不敏感，不易刺激鼻腔，咽喉，管道末端圓滑，可防止損傷胃腸道粘膜，并有多個側孔，避免發(fā)生管道阻塞，能夠滿足腸內營養(yǎng)的需要。②妥善固定鼻胃管，防止滑脫移動，盤繞扭曲。每日輸注前后均應檢查管道是否在胃內，并以20～30mL溫開水沖洗管道，防止飼管阻塞。配方營養(yǎng)液宜現(xiàn)用現(xiàn)配，配制營養(yǎng)液及配置容器應保持清潔無菌，配好后暫時不用的放入4℃冰箱內保存，時間不應超過24h[4]。從冰箱內取出的營養(yǎng)液應在室溫下復溫后方可使用。③嚴格執(zhí)行無菌操作。要求瓶裝“能全力”啟蓋前用活力碘消毒瓶蓋周圍及啟瓶器，滴管每日更換，滴管與營養(yǎng)管連接前消毒營養(yǎng)管前端，各接頭處用無菌紗布包裹，以保證輸液系統(tǒng)各環(huán)節(jié)不被污染。持續(xù)鼻飼時，應勤觀察，巡視，隨時調整輸注速度和濃度。準確記錄出入液量，了解營養(yǎng)液的吸收情況。④做好口腔護理，昏迷患者有義齒的應取下，避免誤入氣管。可采用3%雙氧水或生理鹽水清洗口腔，每日2次，防止感染。⑤定期檢查電解質，血糖，血脂，肝、腎功能及白蛋白的變化。以評價機體代謝狀況，調整腸內營養(yǎng)的劑量。⑥嚴防吸入性肺炎的發(fā)生：由于胃排空不良，胃潴留導致胃液連同營養(yǎng)液返流引起誤吸而致吸入性肺炎。因此，實施營養(yǎng)支持時，患者應取半臥位30°～60°，以防營養(yǎng)液的反流。經(jīng)常檢查胃充盈度，若胃殘留量超過100～150mL，應減慢滴速或停止輸入2～8h，并通知醫(yī)師處理。

3.3.2 腸外營養(yǎng)的護理

①配制時嚴格執(zhí)行無菌操作。在開始滴注前，應按醫(yī)囑準備營養(yǎng)液，做好查對，靜脈滴注最好用輸液泵管理營養(yǎng)液，以保證輸液速度的恒定。②腸外營養(yǎng)液應緩慢勻速地滴入，如果是重力輸液，開始時的速度是20～30滴/min，以后可維持在30～40滴/min，經(jīng)常巡視，保持輸液速度的恒定。配好的營養(yǎng)液需在12h內輸完，以防滋生細菌，為了防止腦水腫，腦外傷患者的24h的入量不超過2500mL。③經(jīng)常巡視病房，觀察液體滴入的情況，防止滴管扭曲，堵塞，以及有無故障及靜脈炎等并發(fā)癥。

4 小 結

綜上所述，重度顱腦損傷患者在消化功能健全的情況下行腸道內營養(yǎng)成為治療、恢復健康的重要措施，優(yōu)于腸道外營養(yǎng)。

[1] 薛蓉,張艷秋.早期腸內營養(yǎng)支持在危重性神經(jīng)疾病患者中的應用[J].天津醫(yī)藥,2008,36(7):515-517.

[2] 漣成,王東浩.膿毒癥患者實施腸內營養(yǎng)的臨床分析[J].中國危重病急救醫(yī)學,2007,19(7):444-445.

[3] 陶寧,何靜,胡家正.重型顱腦損傷患者的早期營養(yǎng)支持[J].重慶醫(yī)科大學學報,2005,30(2):307-309.

[4] 張麗娟.重度顱腦損傷患者不同營養(yǎng)支持途徑的效果及護理對策[J].中國實用護理雜志,2009,25(7):40-41.

R473.6

B

1671-8194（2013）31-0266-02