高海鵬 莊宏宇 王志永

（赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 赤峰 024000）

Salter截骨術(shù)聯(lián)合軟組織松解及股骨近端截骨治療發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位

高海鵬 莊宏宇 王志永

（赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 赤峰 024000）

目的 總結(jié)Salter截骨術(shù)治療發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位的臨床經(jīng)驗(yàn)，強(qiáng)調(diào)聯(lián)合與個(gè)體化原則。方法 選擇2006年8月至2011年4月期間對(duì)18個(gè)月～6歲DDH未經(jīng)治療的患兒31例，計(jì)35髖，按照Tonnis分級(jí)，Ⅱ級(jí)4髖，Ⅲ級(jí)17髖，Ⅳ級(jí)14髖，術(shù)前髖臼指數(shù)平均35°（29°～47°）；手術(shù)年齡平均3.5歲（18個(gè)月～6歲）。采用無(wú)術(shù)前牽引的一期均行Salter截骨術(shù)輔以廣泛軟組織松解（包括內(nèi)收肌、髂腰肌切斷，關(guān)節(jié)周圍軟組織松解）股骨上段短縮或旋轉(zhuǎn)短縮截骨等聯(lián)合手術(shù)治療，分析治療結(jié)果。結(jié)果 術(shù)后患者全部獲得隨訪，平均隨訪3.5年（6個(gè)月～5年3個(gè)月），術(shù)后改善髖臼指數(shù)平均13.5°（10°～19°），無(wú)股骨頭壞死及髖關(guān)節(jié)再脫位的發(fā)生，按照Mckay臨床評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，其中優(yōu)15髖（43%），良19髖（54%），可1髖（3%），優(yōu)良率97%。SeverinX線評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)21髖（60%），良12髖（34%），可2髖（6%），優(yōu)良率94%。結(jié)論 一期聯(lián)合手術(shù)無(wú)需術(shù)前牽引，能同時(shí)糾正髖關(guān)節(jié)軟組織和骨性病理改變。減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，增加關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率。減少患兒痛苦及住院時(shí)間。效果優(yōu)良，值得在適合的病例中推廣。同時(shí)也必須強(qiáng)調(diào)治療的個(gè)體化原則。

Salter截骨術(shù)；發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位；手術(shù)冶療

兒童是人體生長(zhǎng)的初始階段，兒童時(shí)期身體器官組織功能相對(duì)薄弱，易受到外界因素干擾而出現(xiàn)異常癥狀。早期由于醫(yī)療水平落后，對(duì)于兒童疾病治療難以取得良好的效果，在很大程度上約束了兒童身體機(jī)能的恢復(fù)。其中，骨組織畸形是兒童比較多見(jiàn)的病發(fā)癥狀，以發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位（DDH）最為常見(jiàn)，這種骨折狀況會(huì)影響到兒童未來(lái)的健康成長(zhǎng)。經(jīng)過(guò)很長(zhǎng)時(shí)間的研討分析，臨床對(duì)髖關(guān)節(jié)脫位有了進(jìn)一步治療成就，alter截骨術(shù)在處理髖關(guān)節(jié)脫位中具有顯著的效果，并且不會(huì)對(duì)兒童造成任何副作用?，F(xiàn)結(jié)合我院2006～2011年收錄的患者資料，對(duì)發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位提出有效的治療方式?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年8月至2011年4月，本院應(yīng)用以Salter截骨為主的一次性聯(lián)合手術(shù)治療DDH31例，計(jì)35髖，其中男6例7髖，女25例28髖；左髖13例，右髖14例，雙髖4例（分期完成，間隔6月）[1]；平均年齡3.5歲，18月，最大6歲。按照Tonnis分級(jí)，Ⅱ級(jí)4髖，Ⅲ級(jí)17髖，Ⅳ級(jí)14髖，術(shù)前髖臼指數(shù)平均35°（29°～47°）。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)在靜脈全麻加硬膜外麻醉下進(jìn)行。①內(nèi)收肌止點(diǎn)小切口尋找并切斷內(nèi)收肌。②前外側(cè)Smith-Peterson切口，保護(hù)股外側(cè)皮神經(jīng)。③顯露髂骨翼，劈開(kāi)骨骺，經(jīng)內(nèi)外板的骨膜下到達(dá)坐骨切跡。④尋及髂腰肌腱并予切斷。⑤暴露出關(guān)節(jié)囊，“T”形切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，切除肥厚圓韌帶，切斷橫韌帶，清除關(guān)節(jié)囊內(nèi)增生脂肪組織，放射狀切開(kāi)增生內(nèi)翻的盂唇。⑥自骨膜下從內(nèi)向外，經(jīng)坐骨切跡送過(guò)線鋸，以髂前上、下棘之間為方向行截骨術(shù)。⑦截骨近端用巾鉗固定，將患肢屈膝呈4字狀，用巾鉗將遠(yuǎn)端向前、外、下旋轉(zhuǎn)。⑧截骨前方呈楔形張開(kāi)，其間插入預(yù)先取下并修整的髂骨楔形骨塊。⑨用2枚克氏針貫穿截骨遠(yuǎn)近端和中間的植骨塊，內(nèi)固定針要夠長(zhǎng)，但不能穿入關(guān)節(jié)。骨外留0.5～1cm，折彎，余下的剪除，以備日后拔除用。⑩于大腿近端后外側(cè)縱切口，顯露股骨干近端。于小轉(zhuǎn)子下約2cm處線鋸橫斷股骨，根據(jù)術(shù)前脫位程度及前傾角度決定短縮及旋轉(zhuǎn)截骨程度，頸干角過(guò)大者同時(shí)加做內(nèi)翻截骨，4孔鋼板固定。關(guān)節(jié)囊重疊緊縮縫合，并活動(dòng)患肢查看關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，逐層關(guān)閉手術(shù)切口，單髖人字石膏固定。6周后拆除石膏。床上活動(dòng)，功能鍛煉。單髖“人”字石膏褲固定患側(cè)于屈曲15°、外展30°位共6周，然后開(kāi)始功能康復(fù)。12周后逐漸進(jìn)行負(fù)重行走。見(jiàn)圖1和圖2。

圖1

圖2

2 結(jié) 果

術(shù)后患者全部獲得隨訪，平均隨訪3.5年（6個(gè)月～5年3個(gè)月），術(shù)后改善髖臼指數(shù)平均13.5°（10°～19°），無(wú)股骨頭壞死及髖關(guān)節(jié)再脫位的發(fā)生，按照Mckay臨床評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，其中優(yōu)15髖（43%），良19髖（54%），可1髖（3%），優(yōu)良率97%。SeverinX線評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)21髖（60%），良12髖（34%），可2髖（6%），優(yōu)良率94%。

3 討 論

3.1 原理及手術(shù)適應(yīng)證

Salter觀察[1]：在先天性髖關(guān)節(jié)的切開(kāi)復(fù)位手術(shù)中，整個(gè)髖臼的方向比正常者更面向前外側(cè)，因此當(dāng)髖關(guān)節(jié)伸直時(shí)，股骨頭的前外側(cè)部分未被髖臼充分覆蓋，而髖關(guān)節(jié)內(nèi)收時(shí)股骨頭上方也未被充分覆蓋。Salter髂骨截骨改變了髖臼方向，使股骨頭的前側(cè)部分和上方均被髖臼覆蓋。如果有矯正髖臼發(fā)育不良的指征，不管脫位或半脫位都必須在Salter截骨之前，實(shí)現(xiàn)中心性復(fù)位，否則應(yīng)在Salter截骨的同時(shí)切開(kāi)復(fù)位。

髂骨截骨由Salter倡用，僅適用18個(gè)月～6歲兒童的髖關(guān)節(jié)脫位和半脫位已經(jīng)復(fù)位者，或與切開(kāi)復(fù)位聯(lián)合。術(shù)中整個(gè)髖臼與恥骨、坐骨作為一個(gè)單位而一并旋轉(zhuǎn)，恥骨聯(lián)合起著鉸鏈作用，截骨間隙的前外側(cè)由植入的楔形骨塊保持撐開(kāi)，使髖臼頂壁向前外側(cè)移位。嚴(yán)重的髖臼發(fā)育不良和髖關(guān)節(jié)未中心性復(fù)位者是該手術(shù)的禁忌證。

3.2 Salter截骨術(shù)與其他手術(shù)聯(lián)合化的必要性

回顧我國(guó)臨床骨科類疾病治療狀況，很多骨組織受損或畸形癥狀的病發(fā)因素比較復(fù)雜，尤其是兒童患上此類疾病更是由于多種因素所致。過(guò)去由于臨床治療技術(shù)及設(shè)備有限，醫(yī)院對(duì)于發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位處理方式單一，僅采取傳統(tǒng)式脫節(jié)恢復(fù)措施進(jìn)行處理，這種方法不僅療效不顯著且恢復(fù)消耗的時(shí)間較長(zhǎng)，處理不當(dāng)會(huì)阻礙患者正常的恢復(fù)水平。新時(shí)期我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)有了先進(jìn)的指導(dǎo)理念，堅(jiān)持多種方式聯(lián)合治療是解決DDH的最佳方式，這種方案改變了傳統(tǒng)骨組織受損處理的不足[2]。從實(shí)際應(yīng)用情況看，DDH對(duì)于外界處理方式的要求比較嚴(yán)格，不僅要能保證髖關(guān)節(jié)組織恢復(fù)原有的功能狀態(tài)，也需要對(duì)髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性加以調(diào)整，這樣才能提高髖關(guān)節(jié)組織的應(yīng)用技能。對(duì)于傳統(tǒng)髖關(guān)節(jié)手術(shù)，因其病發(fā)癥狀較多而造成不利的影響，對(duì)于兒童造成的危害更大[3]。經(jīng)過(guò)專家們長(zhǎng)期的理論研究，提出在現(xiàn)實(shí)治療中把多種方式聯(lián)合起來(lái)，針對(duì)DDH提出綜合式治療方案，這就要求Salter截骨術(shù)與其它療法聯(lián)合起來(lái)應(yīng)用[4]。結(jié)合臨床治療意見(jiàn)，對(duì)Salter截骨術(shù)與其它手術(shù)之間的綜合療法，可選用軟組織松懈術(shù)、股骨上段截骨術(shù)等方式聯(lián)合，可針對(duì)多類復(fù)雜的骨疾病加以處理，這些都是保證骨組織功能穩(wěn)定性的前提。以發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位常規(guī)性治療為例，要求股骨頭處于整個(gè)結(jié)構(gòu)的中心位置，并且對(duì)軟組織松懈進(jìn)行有效整合，這樣才能發(fā)揮出聯(lián)合治療的最佳效果。

3.3 手術(shù)要點(diǎn)及體會(huì)

嚴(yán)格手術(shù)年齡的選擇，充分的術(shù)前準(zhǔn)備，精細(xì)到位的手術(shù)操作是手術(shù)成敗的主要關(guān)鍵。年齡選擇在1.5～6周歲，超過(guò)6周歲一般不選擇Salter截骨術(shù)。充分的術(shù)前準(zhǔn)備很重要，不能入院即急于手術(shù)治療，根據(jù)X線片測(cè)定前傾角的大小，決定是否同時(shí)行一期股骨截骨矯正，評(píng)估患者心肺功能，完善各項(xiàng)化驗(yàn)檢查，排除手術(shù)禁忌。精細(xì)到位的手術(shù)操作是手術(shù)成敗的主要關(guān)鍵：①必須徹底松解關(guān)節(jié)囊周圍的組織，特別是關(guān)節(jié)囊的上部、外側(cè)部及后部，對(duì)髖臼上緣關(guān)節(jié)囊粘連在髂骨外板的部分應(yīng)剝離至臼眉。②切斷髂腰肌止腱，以減少?gòu)?fù)位的困難，減少術(shù)后股骨頭對(duì)髖臼的壓力。③徹底清除真臼內(nèi)填充物及一切影響復(fù)位與穩(wěn)定的組織，如髖臼內(nèi)的脂肪結(jié)締組織，橫韌帶及肥厚過(guò)長(zhǎng)的圓韌帶等。清理髖臼不要損傷軟骨面，否則會(huì)影響軟骨發(fā)育，截骨后髖臼塑形，使截骨遠(yuǎn)端容易破裂，增加不可逆性髖關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。當(dāng)前傾角＞45°時(shí)應(yīng)行股骨轉(zhuǎn)子下旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)，使其矯正至15°左右。如頸干角＞160°應(yīng)同時(shí)行內(nèi)翻截骨術(shù)，使其糾正至130°左右；如術(shù)中發(fā)現(xiàn)股骨頭不能達(dá)到無(wú)張力復(fù)位，應(yīng)在同一部位行股骨短縮術(shù)，短縮長(zhǎng)度為1.5～3.0cm。④髂骨截骨：為了保證最佳的療效，必須要準(zhǔn)確定位髂骨的位置，保證上下骨之間的緊密結(jié)合。通常，要保持截骨線處于直線水平，并且不能對(duì)臀上血造成損害，對(duì)于各個(gè)位置骨組織的協(xié)調(diào)性要掌握好，尤其要控制好截骨術(shù)操作的旋轉(zhuǎn)度，使各個(gè)植入骨塊的牢固性達(dá)到要求。對(duì)于截骨線的后角也要加以控制，嚴(yán)格控制分離、脫落等問(wèn)題，否則會(huì)對(duì)關(guān)節(jié)功能產(chǎn)生不利的影響，阻礙了兒童關(guān)節(jié)組織的有效回復(fù)。⑤正確復(fù)位：復(fù)位操作要根據(jù)兒童骨組織功能情況，對(duì)股骨頭復(fù)位質(zhì)量加以控制，不得隨意復(fù)位某個(gè)關(guān)節(jié)，這樣會(huì)對(duì)整體髖關(guān)節(jié)造成干擾，增加兒童治療后期的疼痛感。⑥緊縮縫合關(guān)節(jié)囊：從臨床檢查情況看，由于患者長(zhǎng)時(shí)間的脫位，導(dǎo)致了關(guān)節(jié)囊厚度比正常人更厚，在長(zhǎng)度上也有明顯的增加。手術(shù)時(shí)要將多余的關(guān)節(jié)囊處理掉，以盡快恢復(fù)關(guān)節(jié)囊組織功能。促進(jìn)緊縮縫合達(dá)到最佳的效果。為了防止骨脫落，要對(duì)關(guān)節(jié)囊適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行修復(fù)，以加快切除后期的恢復(fù)效果，這樣才能保證關(guān)節(jié)囊切除后不會(huì)被感染。⑦沖洗、引流及石膏固定：沖洗是整個(gè)手術(shù)的最后換季節(jié)，要根據(jù)切口恢復(fù)情況加以消毒處理，并且對(duì)創(chuàng)口及時(shí)做好抗感染處理，防止石膏脫落產(chǎn)生的異常干感染。對(duì)于術(shù)后石膏脫落的患者，要維持復(fù)位后期的復(fù)位操作，在髖關(guān)節(jié)恢復(fù)正常后重新固定。⑧術(shù)后處理：術(shù)后應(yīng)用抗生素＜24～48h防止感染。術(shù)后2d拔除負(fù)壓引流管。⑨術(shù)后髖人字石膏固定是必要的，且要保證充分的固定時(shí)間，使截骨處愈合。功能鍛煉要科學(xué)、適時(shí)，避免關(guān)節(jié)脫位、僵硬。

3.4 手術(shù)的個(gè)體化原則

Salter截骨術(shù)聯(lián)合化，它是指根據(jù)每個(gè)患兒的病理特點(diǎn)，而制定的必要的術(shù)式選擇和組合，以最小的代價(jià)，達(dá)到最大的手術(shù)效果。并非是治療的模式化、絕對(duì)化，這是由患者年齡、DDH病理特點(diǎn)的復(fù)雜化及治療術(shù)式的多樣化決定的，因此提出治療方案的個(gè)體化有重要意義。這在一定程度上取決于醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)、對(duì)DDH的認(rèn)識(shí)程度、對(duì)術(shù)中情況即時(shí)判斷能力及對(duì)術(shù)式掌握的熟練程度等諸多因素。

[1] 王巖.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)[M].11版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2011.

[2] 孫德立,黎立,李剛,等.三聯(lián)術(shù)治療先天性髖關(guān)節(jié)脫位的臨床研究[J].山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2001,25(2):105-108.

[3] 吳玉仙,劉得恒.髖關(guān)節(jié)囊周圍截骨結(jié)合股骨粗隆下旋轉(zhuǎn)截骨治療先天性髖關(guān)節(jié)脫位[J].中國(guó)矯形外科雜志,2007,15(9):717-718.

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1671-8194（2013）31-0181-02