張玉梅

（甘肅省蘭州市西固區(qū)人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730060）

2型糖尿病患者進(jìn)行慢病管理后的觀察與分析

張玉梅

（甘肅省蘭州市西固區(qū)人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730060）

目的 通過(guò)對(duì)2型糖尿病患者進(jìn)行健康檔案管理，定期隨訪，健康干預(yù)，規(guī)范治療，提高治療效果。方法 建立健康檔案，每月兩次健康教育，定期監(jiān)測(cè)血糖、糖化血紅蛋白、尿微量白蛋白、血壓、眼底。結(jié)果 在1.5年里，共納入1114名2型糖尿病患者，其中720名完成觀察，健康檔案管理提高了治療的依存性，使血糖控制達(dá)標(biāo)率達(dá)到60%以上。結(jié)論 糖尿病健康管理提高了相關(guān)知識(shí)的知曉率，提高了治療的依從性，降低了再住院次數(shù)。

2型糖尿病；慢性病管理

糖尿病在我國(guó)是一種常見(jiàn)的代謝內(nèi)分泌疾病。隨著現(xiàn)代生活方式的改變，我國(guó)患有糖尿病的患者日益增多，其患病率有不斷上升的趨勢(shì)，繼心腦血管疾病、腫瘤一類(lèi)慢性非傳染性疾病之后，糖尿病已經(jīng)成為第三大損害人民健康的嚴(yán)重病癥。楊文英教授在2007～2008年對(duì)糖尿病的流行病學(xué)進(jìn)行調(diào)查，據(jù)全國(guó)14個(gè)省市的調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)20歲以上的成年人中有9.7%的糖尿病患者，由此可以推算出，我國(guó)成年人中有9240萬(wàn)糖尿病患者，同時(shí)，糖耐量異?；颊哂?5%，其他各國(guó)相比，我國(guó)已成為糖尿病患病人數(shù)最多的國(guó)家[1]，由于，糖尿病會(huì)慢性的發(fā)生并發(fā)癥，對(duì)人體心、腦、眼、腎、血管、神經(jīng)等多個(gè)臟器及組織都會(huì)造成損害，并且，會(huì)造成較高的致殘、致死率，在精神和經(jīng)濟(jì)上給個(gè)人、家庭、以及社會(huì)都帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)。

在我國(guó)，糖尿病的知曉率、診斷率及規(guī)范治療率低，發(fā)病率高，糖尿病的基數(shù)龐大帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)更為明顯。目前，各國(guó)醫(yī)務(wù)人員的研究結(jié)果表明，合理的對(duì)患者的生活方式進(jìn)行干預(yù)，能夠有效的降低并發(fā)癥及病死率，對(duì)這一研究結(jié)果各國(guó)已經(jīng)達(dá)成共識(shí)。為此，從2010年7月至2011年12月我科將1114名住院確診的2型糖尿病患者納入慢病管理進(jìn)行了為期2年的觀察，為完善慢性病的干預(yù)策略提供了依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象2010年7月1日至2011年12月30日在我科收住的2型糖尿病共1114名。

1.2 方法每月2次健康教育講座，同時(shí)測(cè)定隨機(jī)血糖、血壓；每?jī)芍懿橐淮慰崭寡?、餐后血糖、夜間血糖；每3個(gè)月查糖化血紅蛋白、尿微量白蛋白；1年查眼底一次，并建立健康檔案，接受隨訪記錄。

1.3 2型糖尿病診斷的判斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)2010年《中國(guó)2型糖尿病防治指南》糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①糖尿病癥狀加隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L，或②空腹血糖≥7.0mmol/L，或②75g葡萄糖負(fù)荷后2h≥11.1mmol/L，均為靜脈血漿葡萄糖。

2 結(jié) 果

2.1 納入2型糖尿病共1114人，男624人，女490人，年齡45～75歲，病程4～30年。

2.2 觀測(cè)指標(biāo)

見(jiàn)表1。其中尿微量白蛋白＜300mg，＞25mg的共324人；眼底病變：非增值性病變者380人，增值性病變282人；血壓增高者（≥140/90mmHg)382人。至2012年12月30日共觀察完成720例患者的情況，其中尿微量白蛋白＜300mg，＞25mg的共105人；眼底病變：非增值性病變者86人，增值性病變301人；血壓增高者（≥140/90mmHg)101人。其中再次入院者70人。至2012年12月30日共394例患者脫離管理后情況，其中尿微量白蛋白＞25mg的共394人；眼底病變：非增值性病變者25人，增值性病變291人；血壓增高者（≥140/90mmHg)305人。其數(shù)據(jù)均為再次入院后獲得。

2.3 管理效果

2.3.1 全部完成管理的患者共720例，其中再次入院70人，導(dǎo)致再住院的疾病有腦梗塞11例，眼底病變加劇需激光治療14例，急性心肌梗死7例，合并膽結(jié)石急性期手術(shù)治療8例，血壓升高≥180/100mmHg12例，合并各種感染住院18例，嚴(yán)重低血糖需住院治療2例。

2.3.2 脫離管理者共394例，再住院224人，導(dǎo)致再住院的疾病有急性心肌梗死52例（行冠脈支架術(shù)18例，死亡5例），腦梗塞并腦出血25例，眼底病變加劇需激光治療36例，酮癥酸中毒12例，血壓升高≥180/100mmHg20例，合并各種感染住院62例（其中肺結(jié)核16例），嚴(yán)重低血糖需住院治療14例。

2.3.3 完成管理的720例2型糖尿病患者中，在血糖、血壓、體質(zhì)量控制方面，疾病知識(shí)知曉率，治療的依從性，再入院率及并發(fā)癥的發(fā)生率均明顯低于脫離管理者。

3 討 論

2型糖尿病在我國(guó)已成為困擾居民，尤其是城市老年人群的主要慢性非傳染性疾病，而且發(fā)病年齡日趨年輕化。目前，還沒(méi)有找到有效治愈糖尿病的方法，糖尿病仍然是一種不可攻克的疾病。據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布的《中國(guó)慢性病報(bào)告》[2]顯示，糖尿病患者在2004年話費(fèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用為4.40億元，并且我國(guó)人口普遍老齡化，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)上漲，對(duì)于國(guó)家、家庭、個(gè)人而言，都是沉重的負(fù)擔(dān)。且其并發(fā)癥的致殘致死率極高，但是糖尿病又是一種可防可治的疾病，通過(guò)積極控制血糖，可以控制其各種急慢性并發(fā)癥，延緩疾病的發(fā)生發(fā)展，降低急性及慢性并發(fā)癥的危險(xiǎn)，因此，2型糖尿病的治療策略應(yīng)選擇綜合性治療，治療措施包括降糖、降壓、調(diào)脂、抗凝、控制體質(zhì)量和改善生活方式等。對(duì)于，降糖這一項(xiàng)，可選擇控制飲食、進(jìn)行合理運(yùn)動(dòng)、對(duì)血糖進(jìn)行監(jiān)測(cè)、同時(shí)需要病人自我管理教育和應(yīng)用降糖藥物的“五架馬車(chē)”綜合性治療方案，而國(guó)內(nèi)多項(xiàng)研究已經(jīng)證實(shí)，通過(guò)健康教育和生活方式干預(yù)可減少發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，是慢性病防治的重要策略，這點(diǎn)已在全球達(dá)成共識(shí)。

2型糖尿病要早期干預(yù)治療。2010年《中國(guó)2型糖尿病防治指南》中一級(jí)預(yù)防的策略要求在糖耐量異常及空腹糖受損階段即需進(jìn)行強(qiáng)化生活方式的干預(yù)。而一旦確診糖尿病，則應(yīng)當(dāng)立即啟動(dòng)三級(jí)預(yù)防策略，只有及時(shí)治療，才能更好的控制血糖，只有提高達(dá)標(biāo)率，才能使愈后效果更好，通過(guò)UKPDS、DCCT、ADVANCE、VADT等強(qiáng)化血糖控制的臨床研究，得出可以對(duì)強(qiáng)化的血糖進(jìn)行控制，以此來(lái)減少糖尿病早期糖尿病微血管病變的發(fā)展風(fēng)險(xiǎn)[3]。在早期治療的中，最為關(guān)鍵的一項(xiàng)干預(yù)措施就是健康管理，通過(guò)開(kāi)展一些活動(dòng)，有計(jì)劃有組織的對(duì)糖尿病患者進(jìn)行健康教育，是患者能夠規(guī)范自己的生活行為模式和飲食習(xí)慣，提高治療的依從性和相關(guān)知識(shí)的知曉率，從而有效的控制血糖、血壓，提高生存及生活質(zhì)量，從而使并發(fā)癥有所減少。在本項(xiàng)研究長(zhǎng)達(dá)兩年，在此期間中我們對(duì)糖尿病患者有針對(duì)性的進(jìn)行健康教育活動(dòng)，并且產(chǎn)生了一定的效果，再入院率下降，減少了醫(yī)療費(fèi)用，減輕了國(guó)家及家庭、個(gè)人的負(fù)擔(dān)。同時(shí)，通過(guò)管理該人群，患者對(duì)待疾病的態(tài)度，飲食習(xí)慣及生活方式都有了明顯的改善，同時(shí)針對(duì)糖尿病患者的個(gè)體化治療方案，降低了低血糖的發(fā)生，從而有效的降低了心血管的病死率。而患者對(duì)飲食運(yùn)動(dòng)行為干預(yù)和對(duì)血糖的控制信任度明顯提高，愿意通過(guò)改變生活方式來(lái)改善及控制糖尿病并發(fā)癥的出現(xiàn)[4]。

表1 納入觀察時(shí)的基本情況數(shù)據(jù)指標(biāo)

對(duì)慢病管理效果的分析發(fā)現(xiàn)，接受管理的患者其血糖、血壓控制優(yōu)于脫離管理者，有研究表明，在醫(yī)護(hù)人員專業(yè)支持下的慢性病自我管理模式優(yōu)于傳統(tǒng)的分級(jí)管理模式[5]。作為二級(jí)醫(yī)院，我們應(yīng)該發(fā)揮?？漆t(yī)生及護(hù)士的作用，與公共衛(wèi)生醫(yī)師及社區(qū)醫(yī)師進(jìn)一步聯(lián)合，逐漸將慢性病管理推廣至社區(qū)、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)衛(wèi)生所，推進(jìn)慢性病管理模式的更新和優(yōu)化，建立以自我管理為中心，專科醫(yī)生進(jìn)行指導(dǎo)，社區(qū)醫(yī)師負(fù)責(zé)監(jiān)督的特殊模式，將有利于提升管理的效果和工作的效率。

[1] Yang WY,Lu JM,Weng JP,et al.Prevalence of Diabetes among Men and Women in China[J]. N Engl J Med,2010,362(12):1090-1101.

[2] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局,中國(guó)疾病預(yù)防控制中心.中國(guó)慢性病報(bào)告[R].2006:11-13.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南(2010版) [S].2010-11-20.

[4] 付萍,楊正雄,薛安娜,等.糖尿病人膳食結(jié)構(gòu)及疾病相關(guān)因素分析[J].中國(guó)慢性病預(yù)防與控制,2003,11(4):151-153.

[5] 陳勝利.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在慢性病防治工作中作用研究[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志,2011,19(3):514.

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