蔡新軍

（遼寧省阜新市第二人民醫(yī)院（婦產(chǎn)醫(yī)院）超聲科，遼寧 阜新 123000）

產(chǎn)前超聲診斷完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位的價(jià)值

蔡新軍

（遼寧省阜新市第二人民醫(yī)院（婦產(chǎn)醫(yī)院）超聲科，遼寧 阜新 123000）

目的 探討超聲心動(dòng)圖產(chǎn)前診斷完全性胎兒大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位的臨床價(jià)值。方法 回顧性分析產(chǎn)前超聲篩查的8例大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位胎兒的超聲心動(dòng)圖圖像特征。結(jié)果 8例胎兒完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位中,5例伴室間隔缺損，1例不伴室間隔缺損，2例室間隔缺損伴主動(dòng)脈狹窄。4例合并心外畸形，包括2例腦積水及脊柱畸形，1例臍膨出，1例左足內(nèi)翻。結(jié)論 產(chǎn)前超聲診斷胎兒完全大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

產(chǎn)前超聲；完全性；大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位

近年來，隨著產(chǎn)前超聲診斷工作的快速發(fā)展，一些較為明顯的胎兒先天性心臟病已能做出正確診斷，但有一些較為復(fù)雜的先心病很難做出診斷，尤其是在四腔心切面顯示正常的先心病容易漏診，完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位就是其中一種，在成活先心病中占發(fā)紺型心臟病的第二位，占所有先心病5%～10%[1]，出生后易發(fā)生肺動(dòng)脈高壓及心力衰竭，如不及時(shí)治療，患兒病死率極高，因此產(chǎn)前檢查出完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位至關(guān)重要，可以為臨床提供有價(jià)值的診斷信息和治療方法。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2008年6月至2012年6月在我院診斷的8例完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位的影像資料。孕婦孕周為20～32周，平均23～42周，年齡21～37歲，平均（30.5±3.3）歲。

1.2 研究方法

運(yùn)用GE Volusion730彩超診斷儀，探頭頻率3～5MHz，首先對胎兒進(jìn)行系統(tǒng)全身檢查，再系統(tǒng)檢查胎兒心臟，分別獲取上腹部橫切面、四腔心切面，左右室流出道切面，主肺動(dòng)脈弓切面，三血管切面、三血管氣管切面等，具體掃查方法，應(yīng)用復(fù)雜先心病節(jié)段分析診斷法[2]進(jìn)行分析。在四腔心切面中，根據(jù)心房的靜脈回流及心室的解剖特點(diǎn)確定左右心房及左右心室，首先確定心房正位或反位，然后確定心室右襻或左襻，上下腔靜脈與右心房連接，左右肺靜脈與左心房連接，從而判定房室關(guān)系正?；虍惓！Ｔ谧笥沂伊鞒龅狼忻娌捎眠B續(xù)追蹤法觀察主、肺動(dòng)脈走形確定有無大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位。完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位表現(xiàn)為在四腔心切面顯示心房正位，心室右袢，在雙流出道切面顯示主動(dòng)脈與解剖右心室相連，肺動(dòng)脈與解剖左心室相連。主動(dòng)脈分出頭臂動(dòng)脈后主干存在，肺動(dòng)脈分出左右肺動(dòng)脈后主干消失。同時(shí)注意觀察有無其他心內(nèi)及血管畸形，是否伴有其他心外畸形。結(jié)果：8例胎兒完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位中，5例伴室間隔缺損，1例不伴室間隔缺損，2例室間隔缺損伴主動(dòng)脈狹窄。4例合并心外畸形，包括2例腦積水及脊柱畸形，1例臍膨出，1例左足內(nèi)翻，8例中7例經(jīng)引產(chǎn)后經(jīng)家屬同意解剖證實(shí)，1例拒絕引產(chǎn)經(jīng)產(chǎn)后超聲證實(shí)。下圖為完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位。

圖1 心室右襻，左心室連接肺動(dòng)脈，右心室連接主動(dòng)脈，主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈平行排列，肺動(dòng)脈分出左、右肺動(dòng)脈

圖2 心室右襻，左心房連接左心室，房室連接關(guān)系正常，右心房連接右心室，右心室發(fā)出主動(dòng)脈

3 討 論

3.1 解剖及分型

完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位是一種復(fù)雜性先心病，是由于胚胎時(shí)期心臟圓錐動(dòng)脈干發(fā)生、發(fā)育及吸收異常所致，動(dòng)脈球未按螺旋形分隔而是直接分隔，使主動(dòng)脈直接發(fā)自形態(tài)學(xué)右心室，肺動(dòng)脈發(fā)自形態(tài)學(xué)左心室。多數(shù)情況主動(dòng)脈瓣與二尖瓣失去連接，肺動(dòng)脈瓣與二尖瓣前葉纖維連接。主動(dòng)脈下圓錐使主動(dòng)脈前移與右心室相連，主動(dòng)脈位于肺動(dòng)脈右前方或左前方。根據(jù)有無室間隔缺損及肺動(dòng)脈狹窄，完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位分為四種類型：①室間隔完整型。②合并室間隔缺損型。③合并室間隔缺損及左室流出道梗阻型。④合并室間隔缺損及肺動(dòng)脈狹窄型。本組病例中5例伴室間隔缺損，1例不伴室間隔缺損，2例室間隔缺損伴主動(dòng)脈狹窄，基本與大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位分型相符。

3.2 超聲表現(xiàn)

我院胎兒超聲心動(dòng)圖檢查時(shí)間為20～26周，此時(shí)胎兒心臟及各器官已經(jīng)發(fā)育完全，有利于超聲顯示，如懷疑胎兒心臟畸形或有心臟病家族史的，運(yùn)用高清晰度彩超，檢查時(shí)間提前到16周。首先確定胎兒在宮腔內(nèi)位置，確定胎位，觀察胎兒左側(cè)胃泡和右側(cè)肝臟，排除胎兒內(nèi)臟轉(zhuǎn)位，檢查切面包括上腹部橫切面、四腔心切面，左右室流出道切面，主動(dòng)脈弓切面，三血管切面、三血管氣管切面等，掌握這些切面可以排除90%的心臟缺陷[3]。首先判斷左右心房，確定心房正位或反位，上腹部橫切面下腔靜脈位于腹部右側(cè)，進(jìn)入右心房為心房正位，左右肺靜脈與左心房連接，相反則為心房反位。判斷左右心室，左心室內(nèi)壁較光滑，與二尖瓣相連，右心室內(nèi)壁較粗糙，與三尖瓣相連，內(nèi)可見調(diào)節(jié)束，然后確定心室右襻或左襻。 判斷主、肺動(dòng)脈，主動(dòng)脈無分叉，肺動(dòng)脈多有分叉。判斷房、室連接，確定左右房室連接關(guān)系。最后判斷心室與大動(dòng)脈連接關(guān)系。完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位其主要特點(diǎn)為心房正位，心室右襻，房室連接關(guān)系正常，心室與動(dòng)脈連接關(guān)系異常，左右室流出道切面顯示主動(dòng)脈與形態(tài)右心室相連，肺動(dòng)脈與形態(tài)左心室相連，兩大動(dòng)脈根部十字交叉消失，代之在心底平行排列，主動(dòng)脈位于肺動(dòng)脈右前方。動(dòng)態(tài)追蹤觀察與右心室連接的主動(dòng)脈行程長，而與左心室相連肺動(dòng)脈行程短，主動(dòng)脈弓跨度大，動(dòng)脈導(dǎo)管弓跨度小。三血管切面肺動(dòng)脈、主動(dòng)脈、腔靜脈從前向后排列關(guān)系及血管內(nèi)徑依次遞減關(guān)系消失。

3.3 血流變化

胎兒期的血液循環(huán)和出生后不同，胎兒期由于卵圓孔和動(dòng)脈導(dǎo)管存在，胎兒肺循環(huán)和體循環(huán)相通，胎兒肺循環(huán)無呼吸循環(huán)功能，即使存在大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位，胎兒在宮內(nèi)可繼續(xù)發(fā)育。出生后則不同，完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位不伴有室間隔缺損時(shí)，出生后即刻出現(xiàn)青紫并很快惡化[4]。伴有室間隔缺損時(shí)發(fā)紺較輕，出現(xiàn)臨床癥狀晚。體循環(huán)接受靜脈血，肺循環(huán)接受動(dòng)脈血，肺循環(huán)和體循環(huán)無法相同，故大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位多伴有室間隔缺損。

3.4 鑒別診斷

完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位主要與矯正性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位、右心室雙出口鑒別。矯正性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位極為少見，發(fā)病率占先天性心臟病0.6%～1.4%[5]，多為心房正位，心室左襻，心房反位、心室右襻少見。心房心室連接不一致，主動(dòng)脈連接形態(tài)右心室，肺動(dòng)脈連接形態(tài)左心室。大動(dòng)脈短軸切面主動(dòng)脈位于肺動(dòng)脈左前方或右前方。完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位則為心房正位，心室右襻，主動(dòng)脈與形態(tài)右心室相連，肺動(dòng)脈與形態(tài)左心室相連。大動(dòng)脈短軸切面主動(dòng)脈位于肺動(dòng)脈右前方。

右心室雙出口是指兩條大動(dòng)脈全部或一條大動(dòng)脈全部加另一條大動(dòng)脈大部起自解剖學(xué)右心室，室間隔缺損是左心室惟一出口的先天性心血管畸形，占1%～1.5%[6]。主、肺動(dòng)脈下均有圓錐，主動(dòng)脈瓣與二尖瓣無纖維連續(xù)。多切面顯示肺動(dòng)脈和主動(dòng)脈交叉關(guān)系消失，而是呈現(xiàn)平行關(guān)系，左右或者平行排列，主動(dòng)脈常位于肺動(dòng)脈多位于左側(cè)。主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈完全或大部分發(fā)自右心室，室間隔缺損是左心室惟一出口，室間隔缺損較大，可見雙向血流。完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位肺動(dòng)脈則是起自左心室，主動(dòng)脈起自形態(tài)右心室，左心室長軸切面，大動(dòng)脈平行排列。

綜上所訴，超聲作為胎兒大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位的首選方法，多切面分析、多角度觀察，可清晰顯示心臟內(nèi)部及大血管根部的毗鄰關(guān)系可準(zhǔn)確檢測出胎兒大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位。如果在胎兒期若能做出正確診斷，對于產(chǎn)前咨詢和胎兒預(yù)后有重要意義。

[1] 接連利,許燕,劉清華,等.產(chǎn)前超聲診斷胎兒完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位[J].中國超聲影像學(xué)雜志,2006,15(11):876-877.

[2] 徐加英,張亦青,王曉瑩.胎兒復(fù)雜先天性先心病超聲診斷分段價(jià)值[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2009,19(4):402-405.

[3] Allan L.Antenal diagnosis of heart disease [J].Heart,2000,83(8): 367-370.

[4] 李勝利.胎兒畸形超聲診斷學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008: 215-216.

[5] 唐紅.先天性心臟病圍手術(shù)期超聲圖譜[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2006:198-199.

[6] 冠桂華,田曉先,李秀群,等.胎兒先天性心臟病的超聲篩選分析[J].中華超聲影像學(xué)雜志,2002,11(1):42-44.

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1671-8194（2013）31-0096-02