顧紹飛 李永成* 劉道聲 張大偉 柴 浩

（江蘇省贛榆縣人民醫(yī)院骨科，江蘇 贛榆 222100）

骨質(zhì)正常的簡單脛骨骨折應(yīng)用LCP固定較LC-DCP或是一種過度治療的對(duì)比研究

顧紹飛 李永成* 劉道聲 張大偉 柴 浩

（江蘇省贛榆縣人民醫(yī)院骨科，江蘇 贛榆 222100）

目的 比較鎖定鋼板與非鎖定鋼板治療骨質(zhì)正常的簡單骨折的臨床效果，為臨床治療方法的選擇提供依據(jù)。方法 2007年3月至2011年4月共收治96例骨質(zhì)正常的簡單脛骨骨折，分為LCP固定組和LC-DCP組，每組48例，LCP組：男33例，女15例，年齡22～46歲，平均33歲，LC-DCP組：男27例，女21例，年齡19～52歲，平均36歲。結(jié)果 患者術(shù)后獲得12～36個(gè)月的隨訪（平均17個(gè)月），LCP固定組較LC-DCP組在骨折愈合時(shí)間，感染、鋼板斷裂、延遲愈合及不愈合等方面沒有明顯的差異。結(jié)論 對(duì)骨質(zhì)正常的簡單脛骨骨折應(yīng)用LCP固定較LC-DCP固定無明顯優(yōu)勢。

簡單骨折；LCP；LC-DCP

鎖定鋼板與外固定架的管棒類似，鎖定鋼板沒有直接置于骨組織上，而是提夠一種彈性固定，使得骨折通過骨痂的形成達(dá)到二期愈合。不需要直接安置于骨表面，讓鎖定鋼板成為骨折治療的生物學(xué)固定的途徑，允許使用微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板技術(shù)進(jìn)行間接復(fù)位，固定鋼板也不再需要廣泛地剝離、顯露軟組織，局部血運(yùn)得以保留，骨折愈合也更有把握。近來此類新型植入物被廣泛使用，但是對(duì)于骨質(zhì)正常的簡單骨折，應(yīng)用鎖定鋼板是否較非鎖定鋼板有優(yōu)勢?是否存在過度治療現(xiàn)象？2007年3月至2011年4月我院共收治96例骨質(zhì)正常的簡單脛骨骨折，分為LCP固定組和LC-DCP組，每組48例，在骨折愈合時(shí)間，感染、鋼板斷裂、延遲愈合及不愈合等方面比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將96例骨質(zhì)正常的簡單脛骨骨折，分為LCP固定組和LC-DCP組，每組48例，LCP組：男33例，女15例，年齡22～46歲，平均33歲，脛骨中段32例，中下1/316例，LC-DCP組：男27例，女21例，年齡19～52歲，平均36歲，脛骨中段30例，中下1/318例，兩組患者均為閉合性骨折。致傷原因交通傷68例，墜落傷28例，兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

均采用硬膜外麻醉，患者取平臥位，應(yīng)用氣囊止血帶止血，手術(shù)采用長前切口，位于脛骨嵴外側(cè)1cm與Langer氏線一致，盡量做長切口使脛骨顯露滿意，避免不必要的牽拉皮膚，特別是內(nèi)側(cè)皮瓣，注意保護(hù)好隱靜脈和神經(jīng)，同時(shí)避免進(jìn)入脛前肌腱鞘內(nèi)。向內(nèi)側(cè)掀開皮膚及皮下組織皮瓣，顯露出脛骨的后內(nèi)側(cè)緣即可，解剖剝離一直到骨膜外所有手術(shù)步驟全部在骨膜外進(jìn)行。于骨膜外用骨鉗復(fù)位骨折，并夾持住，LCP固定組按照橋接原則和聯(lián)合原則固定，LC-DCP組將鋼板預(yù)彎成與脛骨內(nèi)側(cè)面相匹配的形狀，按照標(biāo)準(zhǔn)的AO技術(shù)固定。所有患者傷口常規(guī)放置負(fù)壓吸引，間斷水平褥式縫合皮膚，術(shù)后抗生素應(yīng)用24～48h，用Bohler-Braum架將患肢抬高1～3d，2～4d拔出引流，患者每隔4周復(fù)診一次，8～12周部分負(fù)重，12周以后可完全負(fù)重。

2 結(jié) 果

患者術(shù)后獲得12～36個(gè)月的隨訪（平均17個(gè)月），LCP固定組較LC-DCP組在骨折愈合時(shí)間，感染、鋼板斷裂及延期愈合等方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，沒有明顯的差異（P＞0.26）典型病例見圖1和圖2。

圖1 25歲男性患者車禍致左脛骨骨折，采用6孔LC-DCP固定，術(shù)后13周，骨折線消失

圖2 32歲女性患者，車禍致左脛腓骨骨折，采用LCP固定，術(shù)后14周骨折線消失

3 討 論

脛骨骨折發(fā)生率高，約占長骨骨折的10%[1]，對(duì)于長骨骨折的固定強(qiáng)調(diào)生物固定，對(duì)于LC-DCP而言，能減少50%左右鋼板與骨界面的接觸，能減少對(duì)斷端血運(yùn)的破壞，由于仍然依靠摩擦力達(dá)到結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定，因此術(shù)后易出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)，斷裂，骨折延遲愈合甚至不愈合等風(fēng)險(xiǎn)[2]。LCP的生物特點(diǎn)是成角穩(wěn)定性，更好保護(hù)斷端血運(yùn)，減少術(shù)后內(nèi)固定松動(dòng)，斷裂，骨折延遲愈合甚至不愈合等風(fēng)險(xiǎn)[3]，盡管力學(xué)測試支持上述理論優(yōu)勢，但是仍有不同的實(shí)驗(yàn)結(jié)論[4]。本研究顯示兩種任何一組都顯示出有效的結(jié)果，因此對(duì)于骨質(zhì)正常的脛骨簡單骨折LCP較LC-DCP并無明顯優(yōu)勢。

60年代初瑞士Muller等學(xué)者總結(jié)了前人各種鋼板加壓固定骨折的方法，提出了著名的AO/ASIF治療骨折的四個(gè)原則。即：骨折塊解剖對(duì)位，對(duì)各骨折塊堅(jiān)強(qiáng)加壓內(nèi)固定，保護(hù)骨折斷端血運(yùn)，早期活動(dòng)關(guān)節(jié)減少骨折并發(fā)癥發(fā)生。脛骨內(nèi)側(cè)表面平整，適合鋼板放置固定，LC-DCP的結(jié)構(gòu)性下表面容易彎曲成型，剛度均勻分布，在鋼板的任意孔處無明顯的應(yīng)力集中，減少鋼板斷裂內(nèi)固定失敗的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)然，骨折的穩(wěn)定性與內(nèi)固定的長度有關(guān)，鎖定鋼板廣泛應(yīng)用于四肢長骨骨折的臨床治療，其秉承了AO強(qiáng)調(diào)的骨折端間堅(jiān)強(qiáng)固定的理念。但是，隨著BO理念的提出，通過生物學(xué)固定達(dá)到骨折間接愈合的理念逐漸為人們所接受[5]。說明對(duì)于骨折除了需要堅(jiān)強(qiáng)固定外，將軟組織的損傷減少到最低同樣重要，LC-DCP大大減少了鋼板與骨面的接觸面積，明顯減少對(duì)骨皮質(zhì)血流的影響，使鋼板下方骨質(zhì)的血循環(huán)得到明顯改善，從而減少皮質(zhì)壞死和再次骨折的發(fā)生，順應(yīng)骨骼的解剖形態(tài)和骨折愈合的生物力學(xué)特性。

對(duì)于手術(shù)治療骨折必然要破壞局部血運(yùn)，造成骨細(xì)胞的壞死及吸收，所以所謂的絕對(duì)穩(wěn)定是不現(xiàn)實(shí)的。因此提出了生物學(xué)治療原則：在保持骨折端相對(duì)穩(wěn)定的同時(shí)保持局部血運(yùn)及活力。鎖定鋼板技術(shù)致力于克服傳統(tǒng)鋼板固定方法的局限性，并主要用于提高固定效果。實(shí)驗(yàn)室和臨床研究表明，對(duì)于特定類型骨折，鎖定鋼板固定達(dá)到了更好的構(gòu)造穩(wěn)定性和更佳的效果。鎖定鋼板固定骨折的經(jīng)典和理想的適應(yīng)癥是橋接原則和聯(lián)合原則。兩種原則都適用于粉碎程度較重的骨折—年輕患者的高能量骨折或老年患者的骨質(zhì)疏松骨折。符合生物學(xué)內(nèi)固定理念，具有骨膜剝離小，血運(yùn)破壞少，骨折愈合率高等優(yōu)點(diǎn)[6]。如果不加選擇地使用鎖定鋼板，特別是違反上述幾條基本原則時(shí)，就可能發(fā)生固定失敗以及骨折不愈合。鎖定鋼板作為鎖定內(nèi)固定器使用時(shí)一項(xiàng)典型禁忌癥是需要折塊間加壓的簡單骨折。例如使用鎖定內(nèi)固定技術(shù)治療簡單的前臂骨干骨折易于發(fā)生骨折不愈合。由于價(jià)格昂貴，鎖定鋼板一項(xiàng)相對(duì)禁忌癥是傳統(tǒng)鋼板就能進(jìn)行滿意固定的骨折。醫(yī)療衛(wèi)生體系中，濫用鎖定鋼板可能對(duì)整個(gè)醫(yī)療體系造成負(fù)面影響，因?yàn)檫@樣消耗了有限的醫(yī)療資源，也許這些資源用于其它用途效益可能更明顯。

[1] 孫月華,龔偉華,朱振安,等.微創(chuàng)經(jīng)皮插入接骨板內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端骨折[J].臨床骨科雜志,2004,7(1):9-11.

[2] Perren SM.Evolution of the internal fixation of long bone fractures. The scientific basis of biological internal fixation:choosing anem balance between stability and biology[J].J Bone Joint Surg Br, 2002,84(8):1093-1110.

[3] GREIWE RM,ARCHDEACON MT.Locking plate technology: current concepts[J].J Knee Surg,2007,20(1):50-55.

[4] LEUNG F,CHOW SP.Locking compression plate in the treatment of forearm fractures: a prospective study[J].J Orthop Surg(Hong Kong),2006,14(3):291-294.

[5] 馬保安.鎖定鋼板固定的生物力學(xué)進(jìn)展[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2012,27(6):573-574.

[6] 吳學(xué)元,馬巍,任國文,等.鎖定加壓鋼板治療四肢骨折的臨床應(yīng)用[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2009,24(2):169-170.

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1671-8194（2013）31-0063-02

*通訊作者：E-mail:yujixiaxiang@sina.com