劉雪峰，李躍敏

運動員肩胛下肌損傷的診斷和治療方法

劉雪峰1，李躍敏2

目的：探討專業(yè)運動員肩胛下肌損傷的診斷和治療方法。方法：38例患者隨機分為A、B兩組，分別采用傳統(tǒng)的推拿、理療手段和封閉治療，對比兩組治療效果。結(jié)果：封閉治療組治愈率為78.95%，遠大于推拿理療組的21.05%；封閉治療組無效率為5.26%，遠小于推拿理療組的57.90%。結(jié)論：封閉是目前治療運動員肩胛下肌損傷的有效治療方法。

運動員；肩胛下??；損傷；治療

目前對于肩胛下肌損傷的研究文獻很少，主要是因為在臨床上，非專業(yè)運動員單純肩胛下肌損傷很少見。但是專業(yè)運動員經(jīng)常要反復完成一些肩關節(jié)的復雜的極限運動，所以肩胛下肌損傷在專業(yè)運動員中經(jīng)常發(fā)生。這種情形主要發(fā)生在舉重、體操、武術、田徑投擲類等項目。由于對此損傷缺乏相應的認識及檢查，沒有得到應有的重視，臨床上跟隊醫(yī)生的誤診、漏診也就屢見不鮮，嚴重影響其治療，致使部分病例成為慢性，陳舊性損傷，導致肩關節(jié)不穩(wěn)，影響肩關節(jié)功能[1]。肩胛下肌損傷是影響專業(yè)運動員訓練和比賽成績的重要傷病之一。因此，提高對該損傷的認識顯得非常必要。本文主要是從專業(yè)運動員肩胛下肌損傷的診斷和兩種治療方式的效果評價入手，提出運動員肩胛下肌損傷的診斷要點，介紹運動員肩胛下肌損傷有效的治療方法。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

選取受試者38例，治療前都診為肩胛下肌損傷而不能進行正常訓練的運動員，均為單肩損傷，均是排除肌纖維完全斷裂的部分斷裂患者。將受試者隨機分為兩組。采用推拿、理療等治療的19例，其中體操運動員4例，舉重運動員7例，武術運動員2例，其他項目6例，年齡在13—24歲之間，性別無統(tǒng)計學差異；采用封閉治療的19例，其中體操運動員5例，舉重運動員8例，武術運動員3例，其他項目3例，年齡在13—25歲之間，性別無統(tǒng)計學差異。

1.2 研究方法

1.2.1 推拿、理療組 采用傳統(tǒng)中醫(yī)手法先將患處及周圍皮膚和皮下進行搓、揉等，使局部皮膚發(fā)熱，然后在患處及周圍進行推、拿、提、揉、按肩周肌肉8—10min；點按阿是穴、夾脊穴、天宗、大椎等；采用比利時產(chǎn)Fysiomed12600型微波進行局部理療，使用連續(xù)波輸出80—100w治療15min；每周4—5次，一周一療程，共進行1個療程后觀察效果；

1.2.2 封閉組 采用曲安耐德0.5—1ml加0.2%利多卡因2—4ml做局部封閉；診斷明確后即進行注射治療，注射一周后觀察效果。

1.2.3 評定方法 （1）行為評估測痛法。我們在治療前后對運動員進行疼痛評估，鑒于運動員這一特殊職業(yè)，他們的最大追求就是能夠取得所訓練項目的最好成績，從而使人類在運動能力方面不斷提高和進步，而這一突破的關鍵在于系統(tǒng)的訓練，所以我們將能否正常堅持訓練作為一個評價的主要指標，根據(jù)這一原則將其分為3度。0度：無痛，可正常訓練，代表治愈；1度：有疼痛感，可堅持訓練，代表好轉(zhuǎn)；2度：疼痛劇烈，不能訓練，代表無效。（2）等速力量測試法。采用德國產(chǎn)IsoMed 2000等速肌力測試儀器，在治療前后對封閉組和推拿組運動員肩關節(jié)進行等速測試，并記錄相關數(shù)據(jù)。測試前，要求受試者進行30min的準備活動，包括肩上推8次3組，肩下拉8次3組，頸前下拉8次3組的練習，使肩關節(jié)充分預熱；測試時，嚴格按照IsoMed 2000實驗手冊規(guī)定的方法進行固定和測試，受試者取仰臥位，髖關節(jié)與踝關節(jié)均用寬皮帶束牢，動力頭的旋轉(zhuǎn)軸對肩峰部位，使肩關節(jié)活動軸心與儀器動力臂旋轉(zhuǎn)軸心相一致，并在測試前進行重力補償；待進入測試程序后，選取Isokinetic M1 con，M2 con.菜單中肩關節(jié)測試模式，其中屈、伸（180°活動自由度），60°/s 5次，正式測試前要求運動員在測試角速度下以亞極限強度運動5—10次，熟悉和掌握整個測試的過程，以便測試數(shù)據(jù)的準確和可靠性。

2 研究結(jié)果

（1）對A、B兩組經(jīng)過一周的推拿、理療和封閉治療后，按照疼痛等級對38名受試者進行評估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：由表一知封閉治療組治愈率為78.95%，遠大于推拿理療組的21.05%；封閉治療組無效率為5.26%，遠小于推拿理療組的57.90%；從治療效果來看，說明推拿理療組的無效率過高，而封閉組無效率較低，實驗數(shù)據(jù)論證了我們的假設。

表1 推拿理療組和封閉組治療效果統(tǒng)計

（2）采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件對等速力量每次測試獲得的相關數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。由表二知封閉組在治療前后，傷側(cè)肩關節(jié)屈、伸肌力具有非常顯著性變化（P＜0.01），屈肌的PT值由治療前41.17±7.76 Nm，變化為56.31±8.33 Nm，伸肌的PT值由治療前70.28±5.86 Nm，變化為98.23±13.22 Nm；推拿組在治療前后，傷側(cè)肩關節(jié)屈、伸肌力具有顯著性變化（P＜0.05），屈肌的PT值由治療前42.85±9.53Nm，變化為47.39±8.01Nm，伸肌的PT值由治療前71.75±7.82Nm，變化為77.92±4.80 Nm。數(shù)據(jù)反映出封閉組對肌力大小的影響更顯著，說明其治療效果好。

表2 治療前后受試者肩關節(jié)屈伸肌力

3 討 論

3.1 肩胛下肌的解剖特點

肩胛骨與胸壁間的連接稱肩胛胸壁關節(jié)，肩胛下肌位于肩胛下窩內(nèi)，全體呈三角形。是由多個羽構(gòu)成的多羽肌[2]。肩胛下肌肌纖維起自肩胛下窩的骨面和肩胛下肌表面的筋膜，相向而行，止于肱骨小結(jié)節(jié)。鑒于肩胛下肌的解剖學特點，由此可見肩胛下肌位于肩胛骨與胸壁之間，推拿、理療等手段不能直接作用于此處，而封閉治療可以直接將治療藥物注射在此間隙，這就是我們認為封閉組的效果要好于推拿理療組的直接原因，研究結(jié)果的定量數(shù)據(jù)進一步論證了此觀點。

3.2 肩胛下肌的損傷機制

肩胛下肌的損傷機制概況起來可分為被動機制和主動機制兩種。被動損傷是肩關節(jié)在外展位時受到外旋力的創(chuàng)傷或喙突下的撞擊，是肩胛下肌損傷最常見的受傷姿勢[3]。主動損傷是上臂處于外展旋后位時當上臂猛然用力內(nèi)收內(nèi)旋而用力失衡。運動員多因反復的投擲或推舉杠鈴、掄臂等致肩胛下肌損傷，肌纖維部分撕裂，組織滲出增多，局部炎性物質(zhì)浸潤，運動員出于職業(yè)需要局部不能很好的制動休息，還需繼續(xù)訓練，重復受傷動作，導致病變進一步加重，范圍也進一步擴大，炎性物質(zhì)彌漫，最后前鋸肌處的滑液囊也受累，從而表現(xiàn)為運動員自身感覺痛點不定，難以觸及等癥狀。

3.3 肩胛下肌損傷的診斷

正確的診斷對治療非常重要。肩胛下肌損傷在舉重、體操、武術運動員中常見。其診斷要點如下：（1）有明確受傷史、勞損史或者運動史。（2）痛點多不固定，患者往往感覺疼痛部位不明確，有的可出現(xiàn)向同側(cè)胸前放射性疼痛。（3）彎腰90°，上臂自然下垂，內(nèi)旋上臂，肩胛骨處于外展位，檢查者伸向肩胛骨的肋面，可感到該肌收縮，如肩胛下肌損傷，在此體位抗阻力內(nèi)旋，必然出現(xiàn)明顯疼痛。（4）肩胛骨內(nèi)側(cè)緣多有廣泛壓痛（其中早期有誤診為菱形肌損傷的可能），大、小圓肌中部亦多有壓痛?？棺钄U胸痛。（5）肩胛下肌肱骨小結(jié)節(jié)止點處壓痛[4]。（6）部分傷勢較重運動員Belly-press試驗、Lift-off試驗可呈陽性[5]。（7）DR片檢查無異常發(fā)現(xiàn)。

3.4 封閉治療肩胛胸部關節(jié)損傷的操作技巧

簽于肩胛下肌的解剖特點，前肩胛前間隙與胸壁外面的筋膜相鄰，操作不當有刺破胸膜的風險，封閉注射的難度比較大。為此，我們做了長期的探索和實踐，改良為從肩胛骨外側(cè)緣進針的方法，一改以前肩胛內(nèi)側(cè)緣進針的慣例，大大提高了操作的可行性。進一步改良了封閉治療的操作方法。

3.4.1 體 位 患者取健側(cè)臥位，面向術者，雙手交叉于胸前。這種體位相對于之前的坐位和俯臥位更利于術者操作，因為術者可垂直進針，平行于肩胛前間隙推進，與胸壁不構(gòu)成角度，基本杜絕了刺傷胸壁的風險。

3.4.2 注射部位 取患者肩胛外側(cè)緣中上部，根據(jù)患者疼痛部位可上下移動2cm，嚴格的常規(guī)消毒下用長度為10cm的6號針頭垂直刺入皮下，之后沿肩胛前間隙斜上推進，至患者有明顯脹痛感即可推藥少許，如此反復成扇形進針、退針、推藥，使藥物浸潤面更寬。術后針眼保持潔凈24小時。

4 結(jié) 論

運動員肩胛下肌損傷是常見肩袖損傷的一種，而有關肩胛下肌單獨或復合損傷的文獻卻很少[6]。主要是肩胛下肌的拉傷和局部的炎癥浸潤，由于患者癥狀和體征的不固定性，往往導致很多醫(yī)生的漏診和誤診。肩胛下肌損傷后，因其肌纖維的部分斷裂、疤痕的形成等原因，導致該肌肌力的減弱，使肱骨頭在肩胛盂上固定力量減弱，此外通過關節(jié)的肩胛下肌的腱部對盂肱關節(jié)的靜態(tài)穩(wěn)定也起著重要的作用，主要維持其前方的穩(wěn)定。因此肩胛下肌損傷后，易致使肩肱關節(jié)發(fā)生松動，關節(jié)的不穩(wěn)定及滑脫，影響肩關節(jié)功能的發(fā)揮，極大的影響運動員訓練動作的完成。在臨床上，只要能夠認真追問傷史和患者主觀癥狀，并對局部體征做出準確的判斷，做出正確的診斷應該不難。通過38例運動員患者隨機兩組對比治療發(fā)現(xiàn)，封閉治療肩胛下肌損傷的治療效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的理療、推拿等手段。尤其值得提出的是，我們應用了等速力量測試的方法，能夠更客觀的對治療效果進行評價，避免了單一疼痛測定法的主觀性，使兩組患者治療效果的評價更準確和更科學。通過對比我們還發(fā)現(xiàn)封閉治療具有治療時間短、治療頻率少、運動員能夠較快的恢復正常訓練等優(yōu)點，特別適合于定期有比賽任務的專業(yè)運動員。封閉治療肩胛下肌損傷的關鍵在于能夠準確無誤的將治療藥物注射于病灶，因此封閉的操作技巧是治療安全和治療效果的重要保證，此次我們提出的健側(cè)臥位肩胛骨外側(cè)緣進針法一改以往俯臥位肩胛內(nèi)、外側(cè)緣進針法的弊病，大大提高了治療的安全性，同時也極大的方便了醫(yī)生的操作，保證了良好的治療效果。

[1] 吳 凡. 18例肩胛下肌勞損的治療[J]. 創(chuàng)傷外科雜志，2001，（03）：64.

[2] 徐鳳生. 人肩胛下肌的構(gòu)筑學研究[J]. 遵義醫(yī)學院學報，1997，20（2、3）：31～32.

[3] Lo IK，Burkhart SS.The etiology and as sessment of subscapularis tendon tears:a case for subcoracoid impi ngement,the roller-wringer effect,and TUFF lesions of the s ubscapularis. Arthroscopy,2003,19（10）：1142.

[4] 杜正立.電針與挑刺治療肩胛下肌勞損[J]. 中醫(yī)臨床研究，2011，（07）：56.

[5] 中西醫(yī)結(jié)合運動創(chuàng)傷學[M]. 北京大學醫(yī)學出版社，張世明主編，2008.

[6] 鄭昱新. 肩胛下肌腱損傷的診斷和治療研究進展[J]. 中國骨與關節(jié)損傷雜志，2005，20（4）：287.

Diagnosis and Treatment of Professional Athlete Subscapularis Injury

LIU Xue-feng1，LI Yao-ming2

Objective:explore diagnosis and treatment of professional athlete subscapularis injury.Methods: 38 cases were randomly divided into two groups A and B, respectively using the traditional massage physical therapy and local injective, comparing the two group of therapeutic effect.Results:the cure rate of group local injective is 78.95%，much larger than the group massage physical therapy 21.05%；the invalid rate of local injective is 5.26%, far less than the the group massage physical therapy 57.90%.Conclusion: local injective is the better treatment of athlete subscapularis injury now.

Athletes; The subscapularis; Injury; Treatment; Local injective

G804.53

A

1007―6891（2013）04―0037―03

2013-01-25

四川省科技廳科技支撐項目（2013SZ009）。

1.四川省運動技術學院,四川 成都，610034；2.四川省體育科學研究所，四川 成都，610041。1.Sichuan College of Sports Technology, Sichuan Chengdu, 610043, China. 2.Sichuan Sport Science Institue, Sichuan Chengdu, 610041, China.