杜景辰 孟 昕 秦 巍 祝琳琳 李 嵐

（黑龍江省醫(yī)院心臟血管外科，黑龍江 哈爾濱 150036）

股動脈置管注藥治療糖尿病足的臨床觀察

杜景辰 孟 昕 秦 巍 祝琳琳 李 嵐

（黑龍江省醫(yī)院心臟血管外科，黑龍江 哈爾濱 150036）

目的 觀察股動脈留置導(dǎo)管，灌注擴張血管及溶栓藥物治療糖尿病足的臨床療效。方法 選取 50 例糖尿病足患者進行股動脈穿刺置管灌注藥物治療。結(jié)果 經(jīng)股動脈置管灌注藥物治療后患者肢體冷感減輕；疼痛緩解；跛行距離延長；踝肱指數(shù)提高；潰瘍面積變小、愈合。結(jié)論 股動脈置管注藥治療糖尿病足微創(chuàng)、安全、有效。

股動脈置管；糖尿病足；尿激酶

糖尿病足是糖尿病的慢性并發(fā)癥之一，根據(jù)WHO的定義，是糖尿病綜合因素引起的足部疼痛、皮膚深潰瘍、肢端壞疽等病變總稱，是與下肢遠端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和/或深層組織破壞。5%～10%的糖尿病足患者因肢體壞死而截肢，對其生活質(zhì)量有嚴重影響[1]。我們從2010年1月至2012年12月，對于來我科求治的50名糖尿病足患者進行股動脈置管，通過輸液泵持續(xù)灌注擴張血管、溶栓以及抗凝藥物治療，取得了一定臨床效果。

1 對象與方法

1.1 臨床資料

選擇2010年1月至2012年12月來我科求治的糖尿病患者，具有肢體發(fā)涼、怕冷，間歇性跛行，肢體末梢潰瘍等慢性肢體缺血癥狀，經(jīng)彩色多普勒診斷均為下肢動脈狹窄閉塞，選擇50例。其中男性36例，女性14例，男女比例為2.6∶1。年齡47～85歲。所選患者中病變主要位于ā動脈遠端者32例，病變涉及股深淺動脈分叉至 動脈水平18例。病變涉及髂股動脈導(dǎo)致患側(cè)股動脈無搏動者不納入本治療。50例中伴有下肢潰瘍者9例，按照Wagner分級標準[2]，其中Ⅰ級3例，Ⅱ級3例，Ⅲ級1例，Ⅳ級1例，Ⅴ級1例，伴有高血壓病者13例。

1.2 研究方法

1.2.1 一般治療

用胰島素控制糖尿病患者血糖，使空腹血糖5.0mmol/L～7.0mmol/ L，餐后血糖7.0 mmol/L～11.1 mmol/L；高血壓病患者口服降壓藥物，血壓≤140/90mmHg；伴有下肢潰瘍者局部無菌換藥，創(chuàng)面清潔者間隔1～2日換藥1次，創(chuàng)面有感染者每日1次，組織間有膿腫者切開引流并酌情清創(chuàng)。依據(jù)病原菌培養(yǎng)結(jié)果選用敏感抗菌素控制感染。

1.2.2 動脈置管

治療選擇在有造影條件的導(dǎo)管室?；颊呷∑脚P位，連接監(jiān)護儀進行生命體征監(jiān)測。1%利多卡因局麻后取患側(cè)股動脈為穿刺入路，逆行穿刺成功后導(dǎo)入0.035英寸超滑泥鰍導(dǎo)絲，在泥鰍導(dǎo)絲引導(dǎo)下將4F溶栓導(dǎo)管導(dǎo)入動脈內(nèi)，使導(dǎo)管頭端位于患側(cè)髂動脈水平，撤出導(dǎo)絲，導(dǎo)管尾端與壓力輸液泵連接，導(dǎo)管經(jīng)皮部位縫線固定。灌注藥物：0.9%生理鹽水50mL+凱時10μg，每日1次，連續(xù)14d。如患者近期癥狀加重明顯，彩色多普勒超聲檢查證實動脈內(nèi)有新鮮血栓征象，或凝血常規(guī)提示纖維蛋白原含量、D-二聚體升高，可附加注入0.9%生理鹽水50mL+尿激酶20萬單位，每日1次，連續(xù)7d。其余時間以肝素1mg/（kg·d）溶于500mL氯化鈉注射液持續(xù)泵入。治療期間每日監(jiān)測凝血常規(guī)，觀察導(dǎo)管有無脫出以及穿刺點有無血腫。

1.2.3 評價方法[3]

見表1。

表1 癥狀評分

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本組治療指標為計量資料，以χ—±s表示，采用t檢驗。P＜0.05為顯著性差異

2 結(jié) 果

2.1 治療后肢體疼痛、冷感、間歇性跛行和踝肱指數(shù)有顯著好轉(zhuǎn)。治療前后癥狀評分變化見表2。

表2 50例下糖尿病足患者治療前后癥狀比較

2.2 住院治療14d后，9例下肢潰瘍患者有3例潰瘍愈合；4例潰瘍面積縮小、創(chuàng)面壞死失活組織消失，出院后以門診形式繼續(xù)局部換藥，其中3例于1個月后愈合，1例植皮后一期愈合；1例足趾壞死患者出院時壞死范圍局限，壞死部位與正常組織交界處無明顯感染表現(xiàn)，隨訪1月后患者壞死足趾自行脫落，創(chuàng)面愈合；1例肢端壞疽患者治療后各項癥狀無改善，且壞疽范圍繼續(xù)擴大，感染嚴重，為保全生命而手術(shù)截肢。

2.3 并發(fā)癥和不良反應(yīng)：50例進行動脈穿刺注射治療的患者，有8例因肢體活動出現(xiàn)留置溶栓導(dǎo)管處少許滲血，局部輕度按壓即止血，拔管后穿刺部位可捫及小血腫，經(jīng)過局部理療后血腫吸收。1例治療10d時導(dǎo)管脫出，因發(fā)現(xiàn)及時未出現(xiàn)大量失血，經(jīng)按壓止血后改用靜脈給藥治療。

3 討 論

糖尿病足作為糖尿病的主要并發(fā)癥之一，其核心在于血管與神經(jīng)雙重病變，而血管病變的程度與范圍更是決定肢體能否存活以及存活時間的重要因素。隨著血管外科技術(shù)的迅速發(fā)展，對于肢體動脈閉塞性病變的治療向著微創(chuàng)化的目標邁進。TASC分級標準對于血管外科醫(yī)生選擇術(shù)氏具有重大意義，以往認為TASC A級（短段、單發(fā)病變）是最適于介入治療的，而現(xiàn)在更多的醫(yī)生嘗試著對TASC B～D級患者進行介入治療，并積累了大量經(jīng)驗。但糖尿病足血管病變特點就是更加嚴重的小動脈與微動脈病變，肢體遠端動脈的小球囊擴張開通效果并不理想。

我們對糖尿病足患者進行經(jīng)皮穿刺動脈置管，灌注擴張血管藥物，避免了靜脈給藥的代謝損失以及病變部位血藥濃度偏低的缺點。通過更高的局部血藥濃度，更大程度地建立和開放病變動脈周邊的側(cè)枝循環(huán)，增加缺血肢體的血液供應(yīng)，從而改善臨床癥狀。凱時作為PGE1的脂微球制劑，其作用機制主要有以下幾方面：①舒張血管：凱時舒張血管平滑肌細胞的機理在于PGE1能夠抑制血管平滑肌細胞的游離Ca2+，減少交感神經(jīng)釋放去甲腎上腺素；②提高組織供氧：通過改變紅細胞膜對Na+、K+等離子的通透性，使Na+、K+通道開放，帶出細胞內(nèi)H2O分子，從而減少紅細胞體積并增加紅細胞變形能力，使紅細胞易于通過毛細血管，改善微循環(huán)內(nèi)組織的供氧[4]；③抗血栓：PGE1可以激活血小板膜內(nèi)腺苷酸環(huán)化酶（AC），提高血小板內(nèi)cAMP含量，從而抑制TXA2的釋放，達到抑制血小板聚集，降低血小板黏附性的作用[5,6]；④抗動脈硬化：通過保護動脈內(nèi)膜屏障，抑制平滑肌細胞增生，提高動脈內(nèi)cAMP水平，從而抑制動脈粥樣硬化形成。另外，凱時由于脂微球的包裹，易于聚集于病變部位，而且在脂微球的屏障保護下，可以減少PGE1對血管的刺激和炎性反應(yīng)，因此其存在靶向性與低刺激性的優(yōu)勢[7]。雖然凱時具有靶向性的特點，但我們并不認為靜脈途徑給藥可以達到動脈灌注的效果。因為糖尿病患者的動脈病變是全身性的，所累及的的血管支配各個臟器的血供。糖尿病足的出現(xiàn)也就意味著下肢血管的病變更加嚴重并且迫切需要改善。動脈置管灌注凱時可優(yōu)先將高濃度藥物作用于肢體病變動脈，而不被其他血管“爭嘴”。

糖尿病足患者在肢體動脈硬化的基礎(chǔ)上還存在血液粘稠度高的特點，在血管狹窄的基礎(chǔ)上容易形成形成血栓，臨床表現(xiàn)為原本穩(wěn)定的下肢跛行在短期內(nèi)加重，跛行距離明顯變短或出現(xiàn)靜息痛。彩色多普勒超聲對于大中血管的血栓診斷明確，對于微動脈中的血栓無法分辨。但臨床可以從FIB和D-二聚體升高結(jié)合癥狀的加重推測出來。本項治療將溶栓藥物注射于閉塞動脈的近心端，不僅能夠提高病變血管部位的血藥濃度高，而且對于伴有繼發(fā)血栓的血管，溶栓藥物可借助于動脈壓力更容易由栓子的表面浸入深部，加之閉塞部位的微循環(huán)處于滯留狀態(tài)，藥物代謝慢，半衰期延長，從而更能充分發(fā)揮藥物作用。

此外，在臨床觀察中我們有兩點發(fā)現(xiàn)：①動脈置管灌注治療對于ā動脈遠端病變患者的臨床癥狀有更好的緩解率?？梢酝茰y其原因是當動脈高位閉塞時，缺血組織更加廣泛，而藥物所建立和開放的側(cè)枝循環(huán)難以代償，因此，在動脈高位閉塞的情況下我們更應(yīng)尋求手術(shù)或者介入治療來開通動脈主干。②病程較短或者近期內(nèi)癥狀加重的患者治療效果更加明顯。病程較短者由于有著更多正常微動脈作為側(cè)枝循環(huán)，經(jīng)藥物治療后代償作用更大；而近期加重的患者效果明顯是由于動脈內(nèi)有部分繼發(fā)血栓形成，經(jīng)溶栓后小動脈開通所致。需要說明的一點是如果順性穿刺將導(dǎo)管留置在股淺動脈或腘動脈處，雖然可以更接近病灶處，但導(dǎo)管卻占用了動脈管腔的空間，有可能使缺血加重，因此本治療選擇逆行穿刺。

本研究提示，糖尿病足患者接受動脈置管灌注治療后，可以明顯緩解肢體缺血癥狀，表現(xiàn)為冷感、疼痛感、跛行距離和踝肱指數(shù)均有顯著提高，能夠促進糖尿病足潰瘍愈合。治療過程中未出現(xiàn)因有創(chuàng)治療而導(dǎo)致的動脈大失血和動脈血栓，未出現(xiàn)重要臟器出血。本方法治療操作難度不大，但治療過程中的觀察和護理極其重要，應(yīng)隨時觀察置管部位有無導(dǎo)管脫出出血以及患側(cè)肢體血供情況，及時處理治療意外和不良反應(yīng)，規(guī)避醫(yī)療風險，達到更佳的治療效果。

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