查祥飛

（富源縣人民醫(yī)院，云南 富源 655500）

淺談上消化道出血的急救體會(huì)

查祥飛

（富源縣人民醫(yī)院，云南 富源 655500）

目的 分析總結(jié)上消化道出血急診患者內(nèi)科保守治療的效果及其安全性。方法 采用回顧性分析方法，調(diào)查對(duì)象為本院收治的 107例上消化道出血患者，A 組（n=48）經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)治療，B 組（n=59）接受內(nèi)科保守治療，對(duì)比兩組的療效、住院時(shí)間，記錄兩組患者出院后 12 個(gè)月內(nèi)的再出血率。結(jié)果 兩組的治療總有效率無(wú)顯著差異（P ＞ 0.05）；B 組住院時(shí)間短于 A 組（P ＜ 0.05），B 組隨訪再出血率低于 A 組（P＜ 0.05）。結(jié)論 上消化道出血患者初診時(shí)應(yīng)立即接受綜合治療，盡量采用內(nèi)科保守治療，胃鏡下診斷并使用金屬鈦夾是安全、有效的方法，值得推廣。

上消化道出血；外科手術(shù)；內(nèi)科保守治療；急救

上消化道出血是肝硬化患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)為大量嘔血和（或）黑糞，可引起出血性休克、肝性腦病、腹水、肝壞死等，具有出血量多、病死率高的特點(diǎn)，如何提高本病的搶救成功率、降低死亡率，是臨床工作者關(guān)注的重點(diǎn)[1]。治療上消化道出血的方法包括外科手術(shù)、介入治療、內(nèi)科保守治療等，目前關(guān)于哪種手段是最佳治療方法仍然存在爭(zhēng)議。筆者就所在單位收治的107例上消化道出血患者的臨床急救資料進(jìn)行分析，探討內(nèi)科保守治療該病的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院于2009年1月至2012年6月收治107例肝硬化門(mén)靜脈高壓癥、上消化道出血，均經(jīng)CT檢查、胃鏡、超聲檢查及鋇餐透視明確診斷為肝硬化門(mén)靜脈高壓癥、上消化道出血。根據(jù)治療方式不同分為2組：①A組（n=48）：男性28例、女性20例，年齡52～68歲，平均（60.8± 3.2）歲；出血24h內(nèi)就診治療，出血至就診平均時(shí)間（13.8±4.6）h；24h內(nèi)輸血250～1000mL共16例；②B組（n=59）：男性35例、女性24例，年齡50～68歲，平均（61.2±3.0）歲；均為出血24h內(nèi)就診，出血至就診平均時(shí)間（13.5±4.8）h；24h內(nèi)輸血250～1000mL共20例。對(duì)比兩組的一般情況，差異均無(wú)顯著性（P＞0.05）。

1.2 急救方法

1.2.1 院前急救措施

醫(yī)務(wù)人員接診立即啟動(dòng)預(yù)見(jiàn)性救治程序，爭(zhēng)分奪秒挽救患者生命。讓患者平臥，保持呼吸道通暢，將患者頭偏向一側(cè)，必要時(shí)給予氧氣吸入。如果患者出現(xiàn)休克，應(yīng)立即采取休克體位，將下肢抬高30°，休克患者立即給予吸氧，加強(qiáng)保暖。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、呼吸、血壓、體溫等生命體征，觀察尿量、嘔血、黑便與患者神志變化。

1.2.2 止血

患者口服或胃內(nèi)灌注凝血酶幫助止血，迅速建立2條以上有效的靜脈通路，用于補(bǔ)液，及時(shí)配血、備血，出血量大時(shí)應(yīng)及時(shí)輸入新鮮血液。

1.2.3 外科手術(shù)

A組患者均予以經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)。

1.2.4 內(nèi)科治療

B組患者均接受保守治療，行補(bǔ)液、擴(kuò)容等支持治療，帶血壓穩(wěn)定后，在胃鏡直視下確定活動(dòng)性出血灶、出血情況，用生理鹽水噴注，抽吸積血，待視野清晰后，經(jīng)胃鏡活檢孔道插入金屬鈦夾推送器，直視下推入金屬鈦夾，張開(kāi)金屬鈦夾靠近出血位置，閉鎖金屬鈦夾，抽出推送器，噴注生理鹽水洗去創(chuàng)面上積血，觀察2min，確認(rèn)無(wú)出血后縫合創(chuàng)口，必要時(shí)使用2～3枚金屬鈦夾。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 療效評(píng)價(jià)

出血停止指標(biāo)：①治療后，無(wú)嘔血、黑便，患者心率及血壓穩(wěn)定，腸鳴音正常，血常規(guī)檢查血紅蛋白無(wú)繼續(xù)下降；②檢查大便轉(zhuǎn)黃，潛血試驗(yàn)陰性；③胃鏡檢查無(wú)出血跡象。密切觀察患者病情變化，將治療效果分為3個(gè)級(jí)別：①顯效：治療后36h內(nèi)無(wú)活動(dòng)性出血，達(dá)到上述3項(xiàng)出血停止指標(biāo)中的兩項(xiàng)；②有效：治療后36～72h內(nèi)無(wú)活動(dòng)性出血，達(dá)到出血停止指標(biāo)中的一項(xiàng)；③無(wú)效：治療72h內(nèi)仍有活動(dòng)性出血；以顯效率加上有效率為總有效率。

1.3.2 住院時(shí)間

記錄患者就診至出院的時(shí)間。

1.3.3 再出血率

隨訪12個(gè)月，觀察并記錄兩組患者的再出血情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS13.0 for windows 軟件進(jìn)行χ2、t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié) 果

A組總有效率91.7%（44/48），B組總有效率89.8%（53/59），兩組的治療總有效率無(wú)顯著差異（P＞0.05）；B組住院時(shí)間短于A組（P＜0.05），B組隨訪再出血率低于A組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的療效、住院時(shí)間、再出血率分析

3 討 論

上消化道出血是臨床常見(jiàn)急癥之一，是指Treitz韌帶以上的消化道出血，包括食管、胃、十二指腸、膽胰等病變而引起出血，上消化道出血的病因較為復(fù)雜，迅速做出診斷對(duì)治療及預(yù)后均有重要意義[2]。傳統(tǒng)治療上消化道出血首選藥物治療，如果藥物治療無(wú)效則采用胃大部切除術(shù)，近年來(lái)，隨著胃鏡技術(shù)的發(fā)展及質(zhì)子泵抑制劑藥物的應(yīng)用，胃鏡技術(shù)已經(jīng)成為上消化道出血臨床診治的關(guān)鍵措施[3]。

急診外科手術(shù)雖然大部分能及時(shí)達(dá)到止血效果，但是術(shù)后出現(xiàn)分流道閉塞或狹窄，有可能使門(mén)靜脈靜壓回升，再出血率高。上消化道出血用胃鏡檢查能夠迅速明確出血灶，用金屬鈦夾止血并配合止血藥物治療，能夠迅速控制活動(dòng)性出血，由具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行操作，治療中加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，及時(shí)吸出胃內(nèi)液體可避免誤吸。本次調(diào)查結(jié)果顯示，保守治療上消化道出血的止血有效率與外科手術(shù)治療無(wú)顯著性差異，而且保守治療能夠縮短患者的住院時(shí)間，降低術(shù)后再出血率，建議臨床醫(yī)師不斷實(shí)踐并完善上消化道出血的內(nèi)科保守治療措施，避免手術(shù)率、提高臨床療效。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲(chóng)學(xué)分會(huì)、肝病學(xué)會(huì)聯(lián)合修訂.病毒性肝炎防治方案[J].中華內(nèi)科雜志,2001,40(1):62.

[2]麻 樹(shù)人.上消 化 道 出血診 斷 的思 考[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科 雜 志,2007, 27(12):982-984.

[3]李兆申.重視急性非靜脈曲張性上消化道出血的規(guī)范化診治[J].中華內(nèi)科雜志,2005,44(1):3-4.

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