李建軍 鄭加生 崔雄偉 孫斌 房達(dá) 葉琳超

李建軍, 鄭加生, 崔雄偉, 等. C 形臂碘油CT 在肝癌肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值[J/CD].中華介入放射學(xué)電子雜志,2013, 1(2): 110-113.

肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（transhepatic arterial chemoembolization，TACE）目前被廣泛認(rèn)為是非手術(shù)肝癌患者的主要姑息治療方法[1]，超液態(tài)碘化油在TACE 中起著重要的作用，可選擇性地濃聚于肝臟腫瘤（主要是原發(fā)性肝細(xì)胞癌）。TACE術(shù)后7～14 d 的CT 掃描稱為“碘油CT 掃描”，對(duì)存在碘化油沉積的肝癌病灶有很高的檢出率[2]。

C 形臂CT 是用平板DSA 血管造影系統(tǒng)通過旋轉(zhuǎn)C形臂采集和顯示三維影像信息的一種技術(shù)。筆者曾報(bào)道增強(qiáng)C 形臂 CT 診斷肝癌小病灶的敏感性相對(duì)64 層CT 和DSA 較高，可提高TACE 術(shù)中肝癌小病灶的檢出率[3]。本研究將進(jìn)一步探討碘化油栓塞后即刻采集的C 形臂CT 平掃（以下稱“C 形臂碘油CT 平掃”）在肝癌TACE 術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

一、資料

1. 一般資料：收集首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院腫瘤微創(chuàng)介入中心于2011 年6 月—2013 年3 月收治的40 例肝癌患者。其中男性37 例，女性3 例；年齡25～82 歲，平均（52.6±12.5）歲。40 例均為乙型肝炎患者。其中16 例（40%）患者甲胎蛋白（AFP）水平正常＜7 μg/L（本組AFP 參考值為0～7 μg/L），16 例（40%）AFP 為7～400 μg/L，8 例（20%）AFP ＞400μg/L。40 例患者AFP 異常與否、初診或TACE 術(shù)后復(fù)查、CT 有無發(fā)現(xiàn)明確病灶等見表1。

表1 40 例肝癌患者肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)前血中甲胎蛋白水平正常和異常者的64 層CT 掃描結(jié)果

2. 設(shè)備：DSA 為德國(guó)Siemens 公司的AXIOM Artis dTA 型數(shù)字減影血管造影系統(tǒng)，圖像后處理為Siemens 公司的Syngo X Workplace 工作站。高壓注射器為美國(guó)Medrad 公司的Mark v 血管造影高壓注射器。CT 為美國(guó)GE 公司的Lightspeed 64 VCT 系統(tǒng)。

二、方法

1. TACE 術(shù)前：患者在TACE 術(shù)前均行64 層CT 掃描。CT 掃描方法為：先行平掃，隨后行三期增強(qiáng)掃描。掃描參數(shù)：120 kV，250～300 mA，0.5 s/r，層厚、層距均為5 mm，螺距0.984，矩陣512×512。對(duì)比劑采用優(yōu)維顯（370 mgI/ml，拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司），劑量為1.5 ml/kg；高壓注射器流率3 ml/s。

2. TACE 術(shù)中：術(shù)前簽署由醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)的手術(shù)同意書，先行DSA，用豬尾導(dǎo)管行腹主動(dòng)脈造影，了解肝的血管解剖及變異。然后用5F肝管行腹腔動(dòng)脈或肝總動(dòng)脈造影（造影劑流率為5～6 ml/s，總量20～30 ml）。如造影顯示有明確的肝癌腫瘤染色病灶，則用微導(dǎo)管超選擇插至肝動(dòng)脈腫瘤供養(yǎng)血管并注入超液態(tài)碘化油（法國(guó)Guerbet公司），同時(shí)用明膠海綿顆粒（直徑350 μm）（杭州艾力康醫(yī)藥科技有限公司）栓塞供養(yǎng)血管；之后在非靶腫瘤的肝臟供養(yǎng)血管內(nèi)注入2～3 ml 超液態(tài)碘化油行診斷性栓塞。如未發(fā)現(xiàn)任何腫瘤染色病灶，則在肝固有動(dòng)脈注入2～5 ml 超液態(tài)碘化油，行診斷性栓塞。

3. C 形臂碘油CT 平掃：診斷性栓塞后即刻行C 形臂碘油CT 平掃。掃描方法：進(jìn)行前后位及側(cè)位透視定位，將肝臟感興趣區(qū)置于旋轉(zhuǎn)采集中心點(diǎn)，選擇C 形臂CT 掃描程序8 sDR（8 s 旋轉(zhuǎn)數(shù)字化攝影）使C 形臂X 線管沿患者軸位旋轉(zhuǎn)200°，以0.5°/幅攝影速率持續(xù)8 s 曝光圖像采集。如果患者肝臟體積較大，一次掃描不能覆蓋整個(gè)肝臟，即將肝臟左、右葉分別行C 形臂CT 掃描，以避免遺漏可疑病灶。所得圖像數(shù)據(jù)傳送至工作站處理，采用多平面重建法（multiplanar reformatted，MPR）產(chǎn)生橫斷面、冠狀面、矢狀面軟組織圖像，層厚5 mm，重建間隔5 mm，采用骨算法，矩陣為512×512。由有經(jīng)驗(yàn)的介入醫(yī)師讀片，局限的、邊界清楚的、致密的、均勻的攝取碘化油的病灶即可被診斷為肝癌[4-6]。對(duì)DSA 未發(fā)現(xiàn)的病灶，再次超選擇插管至腫瘤供養(yǎng)血管注入明膠海綿顆粒栓塞。

4. TACE 術(shù)后：所有患者在TACE 術(shù)后7～14 d再次以上述方法行CT檢查，即C形臂碘油CT平掃。

5. 圖像分析：由4 名醫(yī)師分別對(duì)64 層CT、DSA、C 形臂碘油CT 平掃和碘油CT 的圖像進(jìn)行讀片，并對(duì)肝癌病灶分別計(jì)數(shù)。以碘油CT 的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)判斷C 形臂碘油CT 平掃的結(jié)果。本組研究未將64 層CT、DSA、C 形臂碘油CT 平掃和碘油CT 四種方法同時(shí)明確診斷的病灶統(tǒng)計(jì)在內(nèi)。

6. 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。TACE 前7 d 與TACE 后7～14 d 內(nèi)的AFP 值比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、影像學(xué)結(jié)果

40 例患者64 層CT 發(fā)現(xiàn)13 個(gè)可疑病灶，其中有2 個(gè)被DSA 證實(shí)，1 個(gè)顯示可疑，余10 個(gè)DSA均顯示陰性；DSA 確診10 個(gè)病灶，發(fā)現(xiàn)4 個(gè)可疑病灶；C 形臂碘油CT 平掃發(fā)現(xiàn)71 個(gè)病灶；碘油CT 確診67 個(gè)病灶（圖1～6）。本組有25.00%（10/40）的患者在TACE 前通過64 層CT 掃描已發(fā)現(xiàn)、確診病灶（22 個(gè)），通過C 形臂碘油CT 平掃又新發(fā)現(xiàn)了16 個(gè)病灶。所有確診的67 個(gè)病灶直徑為3～12 mm（表2）。結(jié)合DSA 和碘油CT 的圖像，考慮C 形臂碘油CT 平掃多發(fā)現(xiàn)的4 個(gè)病灶為肝動(dòng)脈-門靜脈瘺。

二、AFP 檢驗(yàn)結(jié)果

TACE 前7 d 與TACE 后7～14 d 內(nèi)的AFP 值分別為（452.3±192.6）μg/L 和（223.8±93.2）μg/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.131，P=0.039）。

表2 40 例肝癌患者肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)前CT 掃面發(fā)現(xiàn)不同病灶直徑的病灶數(shù)

討 論

肝細(xì)胞癌是全球第五大常見惡性腫瘤，死亡率位居第三[7]。手術(shù)切除仍是目前肝癌的主要治療方法，由于大部分肝癌患者在診斷時(shí)已為中期或晚期，其中不到30%的患者可以行根治性切除[8]。TACE是非手術(shù)肝癌患者的主要治療方法，但TACE 術(shù)后的5 年生存期仍較低，影響生存期的主要因素仍是腫瘤的分期[9]。因此，能否早期診斷和早期治療是影響肝癌TACE 術(shù)預(yù)后的主要原因之一。

圖1～5 肝癌TACE 術(shù)后復(fù)查的男性患者，50 歲。圖1 為TACE 前64 排CT 圖像未見明確新發(fā)病灶；圖2 為 DSA 檢查圖像未見明確腫瘤染色影；圖3 為診斷性栓塞后C-arm 碘油CT 掃描圖像，顯示第6 段一碘油沉積灶，考慮肝癌新發(fā)灶；圖4 為經(jīng)導(dǎo)管注入明膠海綿顆粒栓塞劑栓塞后造影圖像；圖5 為TACE 術(shù)后第12 天復(fù)查碘油CT 圖像顯示第6 段新發(fā)肝癌碘油沉積灶

本研究主要對(duì)TACE 前64 層CT 掃描與采用其他影像學(xué)診斷技術(shù)檢出病灶進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示DSA 僅能明確診斷2 個(gè)CT 可疑的病灶；DSA 也一共僅確診10 個(gè)病灶；但是C 形臂碘油CT 平掃發(fā)現(xiàn)了71 個(gè)病灶，有94.37%（67/71）的病灶被碘油CT 平掃所證實(shí)。目前，有學(xué)者認(rèn)為在TACE 術(shù)中超液態(tài)碘化油不能作為栓塞劑，因?yàn)椴荒軓氐姿ㄈ躘10]，只有注入明膠海綿等栓塞劑才能完全栓塞腫瘤血管。通常碘油CT 平掃在TACE 術(shù)后7～14 d進(jìn)行，如果等到碘油CT 平掃結(jié)果發(fā)現(xiàn)新的病灶需要再次行TACE 術(shù)，不僅耗時(shí)耗力，還容易耽誤最佳治療時(shí)機(jī)；甚至有部分患者可能在DSA 掃描結(jié)果為陰性后就不再隨訪治療而造成漏診。本研究的AFP 檢測(cè)結(jié)果對(duì)比顯示，TACE 術(shù)后的AFP 較術(shù)前顯著降低。因此，認(rèn)為C 形臂碘油CT 平掃在TACE 術(shù)中可早期發(fā)現(xiàn)肝癌病灶并早期進(jìn)行治療。

另外，本研究發(fā)現(xiàn)的病灶直徑為3～12 mm，91.04%（61/67）的病灶直徑≤10 mm，而10 mm以下的病灶在CT 或DSA 診斷的敏感性低[11-12]。而TACE 術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因之一可能與術(shù)前影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)的亞臨床期癌周微小轉(zhuǎn)移灶的繼續(xù)生長(zhǎng)有關(guān)[13]。本組有25.00%的患者在TACE 術(shù)前64 層CT已發(fā)現(xiàn)確診病灶，但通過C 形臂碘油CT 平掃又新發(fā)現(xiàn)了16 個(gè)病灶，其中除2 個(gè)病灶直徑為12 mm外，其余均≤10 mm。因此，C 形臂碘油CT 平掃在TACE 術(shù)中可發(fā)現(xiàn)肝癌微小病灶，通過早期治療可能會(huì)降低TACE 術(shù)后的復(fù)發(fā)率。

本研究的設(shè)計(jì)缺陷：由于發(fā)現(xiàn)的均是微小病灶，無法通過肝穿刺活檢做病理診斷證實(shí)病灶性質(zhì)，雖然碘油CT 平掃診斷肝癌的敏感度較高，但仍可能有假陽性的結(jié)果。另外結(jié)果顯示C 形臂碘油CT 平掃較CT 碘油平掃多發(fā)現(xiàn)4 個(gè)病灶，結(jié)合DSA 和碘油CT 平掃的圖像，考慮為肝動(dòng)脈-門靜脈瘺。因此，C 形臂碘油CT 平掃也會(huì)出現(xiàn)假陽性的結(jié)果，需要結(jié)合DSA 圖像判斷病灶性質(zhì)。

綜上所述，C 形臂碘油CT 平掃在TACE 術(shù)中可早期發(fā)現(xiàn)肝癌微小病灶，并及早進(jìn)行治療，可能會(huì)降低TACE 術(shù)后的復(fù)發(fā)率。

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