蘇浩波 顧建平 樓文勝 何旭 謝靜燕 陳亮 陳國平 宋進(jìn)華

施萬印 汪濤 趙伯翔

盆腔淤血綜合征(pelvic congestion syndrome，PCS)是一個(gè)以盆腔靜脈曲張淤血為病理基礎(chǔ)，以慢性盆腔疼痛(持續(xù)超過6 個(gè)月)為主要癥狀的臨床綜合征。盡管病因尚不明確，但是目前認(rèn)為其病理生理學(xué)發(fā)生機(jī)制可能與卵巢靜脈及盆腔靜脈功能不全、血流逆流有密切關(guān)系。目前，介入栓塞術(shù)被認(rèn)為是首選的非外科手術(shù)治療方法，使用的栓塞材料包括彈簧圈、硬化劑、組織膠黏合劑等［1］。國內(nèi)外文獻(xiàn)較少報(bào)道使用膠體栓塞劑進(jìn)行PCS 的治療，筆者自2009 年以來采用Glubran-2 膠栓塞擴(kuò)張返流的卵巢靜脈及曲張的盆腔靜脈治療12 例PCS 患者，取得良好的療效?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

資料和方法

一、臨床資料

回顧性分析我科2009 年1 月至2012 年6 月診治的12 例PCS 患者的臨床資料。年齡36～65 歲，中位年齡45.2 歲。所有患者均有生育史，其中3 胎1 例、2 胎6 例、1 胎5 例;4 例有輸卵管結(jié)扎史，11 例有人工流產(chǎn)史。主要癥狀:持續(xù)下腹盆腔墜痛12 例(站立活動(dòng)、月經(jīng)期癥狀加重)，性交不適或疼痛4 例，月經(jīng)白帶增多11 例，頭暈、心悸、失眠、乏力等植物神經(jīng)功能紊亂癥狀7 例。PCS 癥狀持續(xù)時(shí)間9～48 個(gè)月不等。婦科檢查:子宮呈后位者7 例，宮頸肥大淤血、陰道彎窿或陰道壁呈現(xiàn)藍(lán)紫色改變者2 例，有外陰靜脈擴(kuò)張者3 例，卵巢點(diǎn)壓痛者6 例。實(shí)驗(yàn)室檢查均未見異常。全部患者在婦科、疼痛科和神經(jīng)內(nèi)科診治無效，由婦科排除婦科炎癥、子宮肌瘤、子宮肌腺癥等疾病后轉(zhuǎn)至介入科進(jìn)一步診治，其中影像學(xué)檢查提示有盆腔靜脈曲張者10 例(7 例超聲、3 例經(jīng)盆腔增強(qiáng)CT 顯示)。全部患者均行雙側(cè)卵巢靜脈、髂靜脈插管造影檢查及卵巢靜脈介入栓塞治療。

二、材料與治療方法

(一)設(shè)備與材料

設(shè)備包括Siemens 數(shù)字血管造影系統(tǒng)(Artis Zee，德國)和高壓注射器(Medrad Mark Ⅴ，美國)。介入治療使用材料:4 F 血管鞘組、3 F Progteat 微導(dǎo)管及0. 035 in(1 in = 2. 54 cm)超滑泥鰍導(dǎo)絲(Terumo 公司，日本)，4 F Pigtail/Cobra/Simon 導(dǎo)管(Cordis 公司，美國);栓塞材料:Glugran-2(2 ml/支，GEM，Viareggio，意大利)、超液態(tài)碘化油(10 ml/支，法國加柏有限公司)、彈簧圈(Cook 公司，美國)。對(duì)比劑為碘佛醇(320 mg I/ml，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，中國)

(二)治療方法

1.造影診斷:右側(cè)股靜脈穿刺入路置入4 F 血管鞘組，先送入4 F Pigtail 導(dǎo)管，頭端分別置于雙側(cè)髂外靜脈、下腔靜脈平雙腎靜脈匯入水平下方，注入對(duì)比劑(流率5 ml/s，總量15 ml)行雙側(cè)髂靜脈、下腔靜脈靜脈性數(shù)字減影血管造影(IVDSA);再置換4 FCobra 或Simon 導(dǎo)管，頭段分別置于雙側(cè)腎靜脈主干遠(yuǎn)端，注入對(duì)比劑(流率3～4 ml/s，總量10 ml)行雙側(cè)腎靜脈IVDSA，再將導(dǎo)管探尋至雙側(cè)卵巢靜脈開口部，注入對(duì)比劑(流率0.5～1 ml/s，總量5～10 ml)行雙側(cè)卵巢靜脈IVDSA。上述造影目的是了解雙側(cè)髂內(nèi)靜脈及卵巢靜脈有無返流情況，明確診斷和病變血管。

2.卵巢靜脈栓塞術(shù):栓塞的指征包括:(1)對(duì)比劑經(jīng)卵巢靜脈明顯返流至曲張的盆腔靜脈叢顯影，卵巢靜脈直徑大于5 mm;(2)嚴(yán)重的子宮旁盆腔靜脈叢曲張充血，對(duì)比劑淤滯，廓清時(shí)間需要20 s 以上;(3)陰道或大腿靜脈曲張顯影［1-2］。造影確定返流的卵巢靜脈后，將4 F Cobra 或Simon 導(dǎo)管頭端置于其開口部，同軸技術(shù)送入3 F Progteat 微導(dǎo)管，Roadmap 引導(dǎo)下將微導(dǎo)管頭端送至卵巢靜脈與曲張的盆腔靜脈叢交界處，手推造影確認(rèn)位置。根據(jù)病變血流速度、流量的不同，配制栓塞劑(Glubran-2 膠和超液態(tài)碘化油比例為l︰3 至l︰4，對(duì)應(yīng)Glubran-2 膠含量為20%～25%)4～10 ml 備用。用5%葡萄糖注射液充分沖洗微導(dǎo)管后經(jīng)微導(dǎo)管透視監(jiān)控下緩慢注膠栓塞，當(dāng)膠體向盆腔曲張靜脈端彌散、凝固良好時(shí)，慢慢回撤微導(dǎo)管沿卵巢靜脈繼續(xù)注膠栓塞主干及屬支血管，采用注射-彌散-凝固-回撤微導(dǎo)管-注射的方法，密切監(jiān)視膠在病變部位的彌散凝固情況，嚴(yán)格控制膠體彌散及返流距離，直至栓塞至卵巢靜脈終端(匯入左腎靜脈或下腔靜脈處)停止注膠，迅速拔出微導(dǎo)管。對(duì)卵巢靜脈近心端擴(kuò)張明顯者，可根據(jù)血管直徑經(jīng)普通導(dǎo)管填入直徑5～10 mm 的彈簧圈進(jìn)行鞏固栓塞。最后造影復(fù)查明確栓塞效果(圖1～4)。

三、臨床觀察、療效評(píng)價(jià)及隨訪

本研究的技術(shù)成功定義為:通過造影復(fù)查證實(shí)擴(kuò)張返流的卵巢靜脈及曲張的盆腔靜脈叢閉塞不顯影。臨床觀察主要以問卷方式采集患者術(shù)前及術(shù)后慢性盆腔疼痛癥狀改善程度、有無手術(shù)相關(guān)的不適癥狀、并發(fā)癥等。了解術(shù)后包括坐立臥位盆腔疼痛、痛經(jīng)、性交不適和(或)疼痛、尿路刺激癥狀、會(huì)陰及下肢靜脈曲張、鎮(zhèn)痛藥物用量等改變狀況。

采用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)進(jìn)行慢性盆腔疼痛程度評(píng)分，0 =無痛，10 =最嚴(yán)重的疼痛。按照疼痛評(píng)分將癥狀分為3 個(gè)等級(jí):輕度(VAS:0～4，間歇性疼痛不適)，中度(VAS:5～7，持續(xù)性疼痛不適)，重度(VAS:8～10，持續(xù)性疼痛不適且需藥物鎮(zhèn)痛治療)。該評(píng)分在治療前及術(shù)后1、3、6、12 個(gè)月隨訪時(shí)共采集4 次。評(píng)價(jià)患者癥狀改善等級(jí)分為3 級(jí):治愈(完全有效，癥狀完全消失，平時(shí)生活無不適癥狀)、好轉(zhuǎn)(癥狀顯著改善，無需藥物治療)、無效(癥狀改善不明顯或加重)。其中治愈和有效視為治療有效。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

研究數(shù)據(jù)采用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，以SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。治療前后疼痛評(píng)分采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 左側(cè)卵巢靜脈造影(流率0.5～1 ml/s，總量5～10 ml)顯示返流的卵巢靜脈和盆腔曲張靜脈 圖2 左側(cè)卵巢靜脈注膠栓塞后，遠(yuǎn)端向盆腔曲張靜脈端彌散，近心端填入合適大小的彈簧圈進(jìn)行鞏固栓塞 圖3 左側(cè)卵巢靜脈注膠栓塞后造影顯示左側(cè)卵巢靜脈完全閉塞 圖4左側(cè)卵巢靜脈注膠栓塞后左髂靜脈造影未見盆腔曲張靜脈顯影

結(jié) 果

12 例患者均行雙側(cè)髂內(nèi)靜脈及卵巢靜脈造影，其中9 例為左側(cè)卵巢靜脈擴(kuò)張返流，3 例為雙側(cè)卵巢靜脈返流，對(duì)比劑廓清時(shí)間平均46.7 s。明確診斷后完成病變血管Glubran-2 膠栓塞治療，其中4 例患者在卵巢靜脈主干注膠栓塞后，卵巢靜脈近心端位置用2～4 枚彈簧圈(直徑5～10 mm)輔助栓塞鞏固栓塞效果。平均每例患者使用20%～25%的膠體栓塞劑約4.3 ml。本組手術(shù)技術(shù)成功率100%，術(shù)后造影顯示返流的卵巢靜脈及相應(yīng)曲張的盆腔靜脈完全栓塞，膠體鑄型良好，髂內(nèi)靜脈造影未見盆腔曲張靜脈顯影。術(shù)中無栓塞劑逃逸、異位栓塞及疼痛不適等并發(fā)癥發(fā)生;術(shù)后12 個(gè)月隨訪期間栓塞血管內(nèi)膠體鑄型無明顯改變。

12 例患者癥狀分級(jí)及術(shù)后療效評(píng)價(jià)(表1):12 例患者中術(shù)前癥狀分級(jí):輕度2 例，中度7 例，重度3 例。有11 例患者在術(shù)后1 個(gè)月內(nèi)慢性盆腔疼痛癥狀明顯緩解，其中3 例有外陰靜脈擴(kuò)張的患者在6 個(gè)月隨訪時(shí)癥狀基本消失。術(shù)后6 個(gè)月療效評(píng)價(jià)達(dá)到治愈3 例(25%)，好轉(zhuǎn)8 例(66.7%)，總有效率91.7%;無效1 例(8.3%)。術(shù)前及術(shù)后1、3、6、12 個(gè)月時(shí)隨訪VAS 評(píng)分調(diào)查，顯示栓塞術(shù)后慢性盆腔疼痛顯著改善(表2)。

術(shù)后1、3、6、12 個(gè)月隨訪VAS 評(píng)分較術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(配對(duì)t檢驗(yàn)，P值均＜0.05)。

表1 12 例盆腔淤血綜合征患者靜脈栓塞術(shù)前癥狀分級(jí)與術(shù)后6 個(gè)月療效分布(例數(shù))

表2 盆腔淤血綜合征患者靜脈栓塞術(shù)前與術(shù)后不同時(shí)間慢性盆腔疼痛視覺模擬(VAS)評(píng)分比較

討 論

PCS 發(fā)生于育齡婦女，常以慢性無規(guī)律的盆腔疼痛就診。PCS 較為典型的臨床特點(diǎn)為“三痛兩多一少”:即下腹盆腔墜痛、低位腰背疼痛、深部性交疼痛;月經(jīng)量多、白帶增多。下腹疼痛以酸脹墜痛為主，程度不同，與體位有關(guān)，站、蹲過久及疲勞時(shí)會(huì)使癥狀加重，平臥位會(huì)使癥狀有所緩解。困擾嚴(yán)重的患者還會(huì)伴有植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。婦科檢查陽性體征少，有時(shí)可見外陰、陰道呈紫藍(lán)色，部分可見靜脈曲張，有的還可出現(xiàn)臀部、下肢靜脈曲張。宮旁及附件區(qū)有明顯壓痛，但無明顯增厚及包塊，易誤診為盆腔炎，但按照盆腔炎治療卻常效果不明顯。Tu等［1-2］認(rèn)為同時(shí)出現(xiàn)性交后疼痛伴卵巢點(diǎn)壓痛，診斷盆腔淤血綜合征的敏感度為94%，特異度為77%。

1949 年Tayor 首次明確了卵巢靜脈曲張、盆腔靜脈淤血和慢性疼痛之間的密切關(guān)系;盆腔迂曲擴(kuò)張的靜脈壓迫刺激周圍內(nèi)臟神經(jīng)叢及淋巴回流導(dǎo)致疼痛等不適癥狀。解剖研究顯示:雙側(cè)卵巢靜脈匯集了闊韌帶周圍子宮靜脈叢的血流;多數(shù)情況下右側(cè)卵巢靜脈通常直接回流入下腔靜脈(約占78%)，而左側(cè)卵巢靜脈回流入左腎靜脈(約占79%)［3］。約有15%的女性卵巢靜脈瓣膜結(jié)構(gòu)缺如，而有瓣膜結(jié)構(gòu)的女性當(dāng)中35%～40%伴有瓣膜功能不全，尤其好發(fā)于左側(cè)。這導(dǎo)致卵巢靜脈容易發(fā)生返流，并致迂曲擴(kuò)張。左腎靜脈走行經(jīng)過腹主動(dòng)脈與腸系膜上動(dòng)脈的夾角，當(dāng)夾角過小時(shí)可導(dǎo)致左腎靜脈受壓，造成左側(cè)卵巢靜脈高壓甚至血液逆流，即“胡桃夾”綜合征，在女性患者中可表現(xiàn)為PCS，以左下腹痛為主。膀胱、生殖器官和直腸系統(tǒng)的靜脈叢彼此相通，由于缺少瓣膜，三者間任何一個(gè)系統(tǒng)的循環(huán)障礙，皆可影響到其他2 個(gè)系統(tǒng)。長期站立或坐姿工作時(shí)，加重卵巢靜脈返流，盆腔靜脈壓力持續(xù)增高;后位子宮或習(xí)慣于仰臥位睡眠者，由于子宮體的重力作用及膀胱充盈使子宮體向后移位，子宮卵巢叢血管隨子宮體下降屈曲在骼凹的兩側(cè)，也可影響盆腔靜脈血回流。頻繁性交、孕產(chǎn)頻繁或便秘者，均容易引起子宮陰道叢充血，造成盆腔靜脈淤血。女性雌激素水平亦影響PCS 的發(fā)生，高水平的雌孕激素可使血管平滑肌舒張，增加盆腔血管的擴(kuò)張性，盆腔靜脈極度擴(kuò)張充血，則可進(jìn)一步破壞靜脈瓣膜功能［4-5］。

1993 年Edwards 等［5-6］首次報(bào)道經(jīng)導(dǎo)管卵巢靜脈栓塞治療PCS 是一種有效的治療方法，手術(shù)通過選擇性插管至返流的卵巢靜脈后，運(yùn)用各種栓塞材料永久閉塞返流靜脈及相關(guān)的曲張的盆腔靜脈叢。多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道的技術(shù)成率都在98%以上，術(shù)后2 周疼痛癥狀的緩解達(dá)到70%～85%［1］。遠(yuǎn)期隨訪和療效觀察的報(bào)道較少，Kies 等［7］報(bào)道的一組127 例長期隨訪的結(jié)果表明，栓塞后4 年臨床癥狀改善達(dá)到83%。本組12 例患者術(shù)后12 個(gè)月隨訪結(jié)果與大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道類似。大多數(shù)學(xué)者使用金屬彈簧圈作為栓塞材料，沿卵巢靜脈全段依次進(jìn)行填塞。也有報(bào)道使用組織硬化劑(如魚肝油酸鈉、十四烷硫酸鈉)和空氣混合成泡沫硬化劑，或?qū)Ⅳ~肝油酸鈉和明膠海綿、碘化油混合成液態(tài)栓塞劑進(jìn)行聯(lián)合栓塞［7-9］。這兩種栓塞材料使用過程中有一定的不足之處。使用彈簧圈栓塞時(shí)，需沿卵巢靜脈主干填入多枚彈簧圈，并且只能栓塞主干血管。在推送彈簧圈過程中有發(fā)生血管穿孔可能，或發(fā)生彈簧圈異位栓塞、甚至肺動(dòng)脈栓塞。文獻(xiàn)報(bào)道彈簧圈栓塞血管再通率較高，導(dǎo)致復(fù)發(fā)。泡沫硬化劑或硬化劑和明膠海綿、碘化油混合而成的液態(tài)栓塞劑的優(yōu)點(diǎn)在于和靶血管接觸面積大，可沿分支或交通支血管彌散，可一次性完成卵巢靜脈和曲張盆腔靜脈的栓塞。但是由于其流動(dòng)性大、可控性較差，容易發(fā)生經(jīng)吻合支誤栓腸系膜下靜脈而產(chǎn)生并發(fā)癥。同時(shí)硬化劑即刻栓塞血管的效果不如彈簧圈，栓塞過程中刺激性較大，常見的栓塞不良反應(yīng)是疼痛，一般在術(shù)后1 周內(nèi)緩解［10］。

組織膠作為液態(tài)栓塞劑常見于顱內(nèi)血管畸形的治療，Capasso 等1997 年報(bào)道了運(yùn)用膠體栓塞劑(氰丙烯酸丁酯)栓塞治療PCS，此后國外僅有少部分學(xué)者有相關(guān)應(yīng)用報(bào)道，而國內(nèi)目前尚無應(yīng)用膠體栓塞劑治療PCS 的正式文獻(xiàn)［7，11-12］。筆者自2009 年以來運(yùn)用Glubran-2 膠完成了12 例PCS 患者栓塞治療，取得了滿意的栓塞效果。Glubran-2 是一種改良的丙烯酸酯類膠，在NBCA 膠(α-氰基丙烯酸正丁酯)單體的基礎(chǔ)上增加了一個(gè)MS 單體結(jié)構(gòu)，增加的單體結(jié)構(gòu)可減低其聚合時(shí)放熱反應(yīng)(低于45 ℃)，聚合時(shí)間由原來的15～40 s 延長到60～90 s，并且降低了毒性。Glubran-2 膠與血液接觸后凝結(jié)，導(dǎo)致血管壁炎癥反應(yīng)，血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷和壞死，進(jìn)而永久閉塞血管［13］。Glugran-2 和超液態(tài)碘化油按照比例配置成20%～25%的膠體栓塞劑具有良好的彌散性、可視性和較好的黏合性。卵巢靜脈起始端由多支靜脈逐漸匯集而成，通過微導(dǎo)管超選擇插管至起始端進(jìn)行注膠栓塞，可在透視監(jiān)控下利用膠體良好的彌散性實(shí)現(xiàn)曲張的盆腔靜脈叢和返流擴(kuò)張的卵巢靜脈的一次性栓塞。在流速較低的卵巢靜脈和曲張的盆腔靜脈內(nèi)使用時(shí)，膠體與血液接觸后快速凝固鑄型，膠體和血管壁粘連緊密，栓塞范圍較易控制，降低了異位栓塞發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。膠體鑄型后不易被血流沖散和吸收，靜脈血管栓塞后血管再通率低。本組12 例患者在栓塞術(shù)中及術(shù)后無疼痛等不適反應(yīng)，術(shù)后6～12 個(gè)月隨訪過程中顯示靶血管中的膠體栓塞劑鑄型形態(tài)基本穩(wěn)定無變化。為防止卵巢靜脈末端匯入左腎靜脈或下腔靜脈處的返流血流對(duì)膠體的沖刷影響，本組4 例患者進(jìn)行了卵巢靜脈末端彈簧圈輔助栓塞，以增強(qiáng)膠體永久栓塞的效果。

本組患者均應(yīng)用同軸導(dǎo)管技術(shù)將微導(dǎo)管沿返流擴(kuò)張的卵巢靜脈超選擇進(jìn)入曲張的子宮周圍靜脈叢，實(shí)現(xiàn)了盆腔曲張血管和返流卵巢靜脈的精準(zhǔn)栓塞。使用Progreat 微導(dǎo)管注射Glubran-2 膠，因其帶有親水表面涂層，使得導(dǎo)管頭端與膠黏附性降低，可防止粘管發(fā)生。如果發(fā)生膠體粘管，可利用外面普通導(dǎo)管的支撐保護(hù)安全拔出微導(dǎo)管，避免膠體溢出。應(yīng)用Glubran-2 膠體栓塞治療PCS，還避免了金屬彈簧圈栓塞造成的體內(nèi)植入較多金屬異物的影響，患者將來可接受CT 和磁共振檢查，而不影響影像質(zhì)量。

綜上所述，應(yīng)用Glubran-2 膠進(jìn)行PCS 的介入栓塞治療是安全、有效的。PCS 發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，本研究不足之處在于患者例數(shù)較少，需積累大宗病例、多學(xué)科進(jìn)行進(jìn)一步深入研究。

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