王志偉 李曉光 石海峰 潘杰 楊寧 金征宇

術后早期小腸梗阻(early postoperative small bowel obstruction，EPSBO)是指在術后30 d 之內出現的小腸梗阻［1］，在下腹部及盆腔手術后容易發(fā)生［2］。EPSBO 在臨床上并不少見，嚴重影響患者的生活質量，處理不及時會延長患者住院時間，增加患者死亡率［3-4］。

對于術后小腸梗阻，多數學者提倡早期通過胃腸減壓管置入進行保守治療，避免二次手術治療［4-10］。但這些報道多針對手術后遠期造成的腸梗阻，而不是EPSBO［5-10］，并且這些報道的胃腸減壓管多在內鏡引導下置入［7-10］。而以往透視下直接將胃腸減壓管通過幽門置入小腸，操作較困難，往往會造成操作時間長、患者耐受性差、接受X 射線劑量較大的影響，文獻中較少使用這種方法。而筆者采用交換技術經鼻置入腸梗阻導管，取得了良好的效果，現報道如下。

資料與方法

1.資料:回顧性查閱我院2009 年4 月至2012 年5 月外科手術患者住院病歷，共有42 例患者因EPSBO 而行透視下小腸梗阻導管置入術。EPSBO由術后臨床表現及腹部X 線平片診斷(圖1)。這些患者發(fā)生EPSBO 后均先行胃管減壓，效果不理想后行腸梗阻導管置入術。所有患者均無腸道絞窄缺血壞死等置管禁忌證，術前與患者及家屬簽寫置管手術同意書。所用小腸梗阻導管(大連Create Medic公司)外徑16 F，長度3 m，尖端有前后球囊。導管同時配備一根直徑1.24 mm，長3.5 m 的超硬導絲。

2.操作過程:腸梗阻導管由經驗豐富的介入醫(yī)師在血管造影室放置?；颊咂脚P位，接心電、血壓、血氧監(jiān)護。先使用利多卡因行鼻咽部表面麻醉，由260 cm，0. 035 in (1 in = 2. 54 cm)導引導絲(Radiofocus M，日本Terumo 公司)引導5 F 單彎椎動脈造影導管(美國Cordis 公司)經鼻咽進入胃內，撤去導絲，經導管注入對比劑，旋轉血管造影機X線管位置顯示幽門位置，據此指導導引導絲借助造影導管通過幽門進入十二指腸(圖2)。然后撤去造影導管，由導絲引導置入10 F 腸內營養(yǎng)管至近段空腸(圖3)。撤去導引導絲，經營養(yǎng)管置入超硬導絲至空腸內，最后撤去營養(yǎng)管，由超硬導絲引導置入小腸梗阻導管(圖4)。必要時變換患者體位(如右側位)，以利于腸梗阻導管推送。小腸梗阻導管至少要放入近段空腸，導管到位后，撤去超硬導絲，將前球囊注入15～20 ml 蒸餾水(圖5)。記錄每一位患者的操作時間和X 射線曝光時間。

小腸梗阻導管置入后，監(jiān)測患者每日引流量，根據臨床情況復查腹部平片觀察導管位置和腸梗阻緩解情況(圖6)。當患者臨床癥狀完全緩解后即可拔出梗阻導管。

技術成功定義為小腸梗阻導管放置到近段小腸，越過Treitz 韌帶。臨床成功定義為小腸梗阻導管置入后臨床梗阻癥狀完全緩解，不需其他治療。

圖1 卵巢術后發(fā)生EPSBO，盡管已行鼻胃管減壓，但腹平片仍可見小腸彌漫擴張 圖2 透視下導引導絲越過幽門進入空腸 圖3 撤去造影導管，由導絲引導置入營養(yǎng)管 圖4 由營養(yǎng)高交換置入超硬導絲 圖5 撤去超硬導絲，導管位置良好 圖6 腹平片檢查示EPSBO 完全恢復

結 果

1.一般情況:42 例患者中，23 例為男性，19 例為女性，平均年齡(58.0 ±17.9)歲。手術方式分別為結直腸手術(20 例)，子宮雙附件手術(10 例)，膀胱手術(4 例)，腎切除術(4 例)，疝修補術(2 例)和小腸粘連松解術(2 例)。手術后至小腸梗阻發(fā)生的時間間隔為5～28 d，中位時間為13 d。

2.導管放置情況:所有患者小腸梗阻導管均放置到近段空腸，技術成功率為100%。平均操作時間為(24.4 ±6.6)min(9.4～39.5 min)，平均X 射線曝光時間為(15.0 ±5.8)min(7.4～22.9 min)。

3.臨床癥狀:39 例患者在腸梗阻導管置入后3 d內臨床癥狀明顯好轉，其他3 例患者癥狀緩解不明顯而行手術治療。癥狀緩解的39 例患者在放置后的5～16 d，中位時間10 d 后癥狀完全緩解而拔掉腸梗阻導管，但其中4 例在拔出腸梗阻導管后10 d內再次出現小腸梗阻，CT 檢查發(fā)現2 例患者分別存在小腸和橫結腸腫瘤而行手術治療;另2 例未發(fā)現明確病變，仍考慮為粘連所致腸梗阻，而再次行腸梗阻導管置入術，1 例8 d 后癥狀完全緩解，另1 例癥狀緩解不明顯接受手術治療。最終36 例患者(86%)取得臨床成功，這些患者在平均隨訪的7 個月內無腸梗阻發(fā)生(圖1～6)。10 例患者在放置小腸梗阻導管的過程中發(fā)生鼻出血，保守治療好轉，無其他并發(fā)癥發(fā)生。

討 論

EPSBO 是腹部術后常見的并發(fā)癥，術后腹腔的炎癥與粘連是其發(fā)生的主要原因。Sajja 和Schein［1］將EPSBO 定義為術后30 d 之內發(fā)生腸梗阻。在本項研究中42 例患者出現腸梗阻的時間為術后5～28 d。

對于EPSBO 目前不提倡早期手術治療，因其容易造成患者腹部感染、竇道形成、切口不愈合等并發(fā)癥，死亡率較高［1］。所以，對這些患者盡量采用保守治療。以往鼻胃管置入是最常用的保守治療手段。但當患者的幽門功能完全時，鼻胃管不能有效對小腸進行減壓。自1933 年Wangsteen 首次使用長導管對梗阻小腸進行減壓取得良好效果后，這種長導管減壓法逐漸被臨床接受［14-17］。有文獻證實，使用長導管對小腸進行減壓效果優(yōu)于鼻胃管置入［18-19］。

但直接將長導管經過幽門放入空腸并不容易，尤其是在透視引導下操作。Jeong 等［7］對78 例患者在透視下直接行小腸導管置入術，其中只有60 例(77%)患者導管能夠通過幽門進入小腸。目前多數小腸導管都是在內鏡引導下配合透視置入［8-10］，Gowen 等［9］報道內鏡引導下小腸導管置入術的成功率為90%。但內鏡引導下小腸梗阻導管置入多是經口置入，易引起患者不適［20］。Sato 等［21］使用經鼻內鏡(外徑5.9 mm)引導置入小腸導管，大部分患者可耐受這項操作，但有2 例(13%)患者因鼻腔狹窄而操作失敗。

而在本研究中筆者采用交換技術在透視下置入小腸梗阻導管。之所以采用交換技術，主要考慮到超硬導絲選擇性差，直接用其通過幽門較困難，所以首先使用導引導絲在造影導管的協助下越過幽門進入小腸。由于超硬導絲較粗不能通過造影導管，筆者采用10 F 小腸營養(yǎng)管作為交換導管將超硬導絲引入小腸，這樣再置入小腸梗阻導管技術成功率較高。

在小腸梗阻導管置入術前先行鼻胃管減壓非常重要，這主要是因為較大的胃腔會減弱導絲導管系統的支撐力，造成置管困難;同時，胃腔內容物較多時，置管過程中引起患者咽部不適會嘔吐大量液體，容易造成誤吸。另外，有部分患者EPSBO 經單純鼻胃管引流即可到達小腸減壓的效果，不需進一步行小腸置管。所以，對EPSBO 的患者均先行鼻胃管減壓，胃不擴張后，小腸減壓效果不理想時再行小腸梗阻導管置入術，可以提高置管成功率，減少術中并發(fā)癥的發(fā)生。

置管過程中需要患者的體位配合，如果患者的胃腔對導絲導管系統的支撐力不足時，可讓患者右側臥位，有利于導絲導管向前輸送。另外，導管旋轉前進時，其軸向支撐力會加強，有利于其向前輸送。

采用這些措施后，置管的成功率會大大提高，本組患者的置管成功率為100%。同時大部分患者在置管術后3 d 內癥狀明顯改善，86%的患者癥狀完全緩解，無需進一步治療，并且無嚴重并發(fā)癥，這與文獻報道聯合內鏡與透視下操作時間相似［7-10］。

對于置管后小腸梗阻癥狀緩解不明顯的患者，應考慮其他治療手段，如外科手術等，避免腸道梗阻時間過長造成腸壞死。同時，也要注意到雖然術后炎癥與粘連是EPSBO 的主要病因，但也要警惕其他原因造成的EPSBO，本組中就有2 例患者術后發(fā)現分別存在小腸和橫結腸腫瘤，而行婦科手術前并未發(fā)現。

總之，對于EPSBO 的患者，若無腸壞死等禁忌證，單純鼻胃管減壓效果不理想時，可置入小腸減壓管，采用交換技術在透視下置入腸梗阻導管技術成功率高，臨床效果滿意。

1 Sajja SB，Schein M.Early postoperative small bowel obstruction.Br J Surg，2004，91:683-691.

2 Volpe CM.Early postoperative small bowel obstruction.South Med J，2007，100(10):975.

3 Nakajima J，Sasaki A，Otsuka K，et al. Risk factors for early postoperative small bowel obstruction after colectomy for colorectal cancer.World J Surg，2010，34(5):1086-1090.

4 朱維銘，李寧，黎介壽，等.術后早期炎性腸梗阻的治療. 中國實用外科雜志，2002，22:219-220.

5 李幼生，李民，李寧，等. 術后早期炎性腸梗阻療效的長期隨訪分析.中國實用外科雜志，2010，(4):291-293.

6 Williams SB，Greenspon J，Young HA，et al.Small bowel obstruction:conservative vs. surgical management. Dis Colon Rectum，2005，48:1140-1146.

7 Jeong WK，Lim SB，Choi HS，et al. Conservative management of adhesive small bowel obstructions in patients previously operated on for primary colorectal cancer.J Gastrointest Surg，2008，12:926-932.

8 Guo SB，Duan ZJ. Decompression of the small bowel by endoscopic long-tube placement.World J Gastroenterol，2012，18:1822-1826.

9 Gowen GF. Long tube decompression is successful in 90% of patients with adhesive small bowel obstruction. Am J Surg，2003，185:512-515.

10 Gowen GF.Rapid resolution of small-bowel obstruction with the long tube，endoscopically advanced into the jejunum. Am J Surg，2007，193:184-189.

11 Pickleman J，Lee RM. The management of patients with suspected early postoperative small bowel obstruction. Ann Surg，1989，210:216-219.

12 Ellis H，Moran BJ，Thompson JN，et al. Adhesion-related hospital readmissions after abdominal and pelvic surgery:a retrospective cohort study.Lancet，1999，353:1476-1480.

13 Huynh T，Mercer D. Early postoperative small bowel obstruction caused by spilled gallstones during laparoscopic cholecystectomy.Surgery，1996，119:352-353.

14 Tanaka S，Yamamoto T，Kubota D，et al. Predictive factors for surgical indication in adhesive small bowel obstruction. Am J Surg，2008，196:23-27.

15 Kanno Y，Hirasawa D，Fujita N，et al. Long-tube insertion with the ropeway method facilitated by a guidewire placed by transnasal ultrathin endoscopy for bowel obstruction:a prospective，randomized，controlled trial.Gastrointest Endosc，2009，69:1363-1368.

16 Sato R，Watari J，Tanabe H，et al.Transnasal ultrathin endoscopy for placement of a long intestinal tube in patients with intestinal obstruction.Gastrointest Endosc，2008，67:953-957.

17 Ishizuka M，Nagata H，Takagi K，et al.Transnasal fine gastrointestinal fiberscope-guided long tube insertion for patients with small bowel obstruction.J Gastrointest Surg，2009，13:550-554.

18 Fleshner PR，Siegman MG，Slater GI，et al.A prospective，randomized trial of short versus long tubes in adhesive small-bowel obstruction.Am J Surg，1995，170:366-370.

19 Maglinte DD，Kelvin FM，Rowe MG，et al. Small-bowel obstruction:optimizing radiologic investigation and nonsurgical management.Radiology，2001，218:39-46.

20 Brandt LJ. Patients'attitudes and apprehensions about endoscopy:how to calm troubled waters.Am J Gastroenterol，2001，96:280-284.

21 Sato R，Watari J，Tanabe H，et al.Transnasal ultrathin endoscopy for placement of a long intestinal tube in patients with intestinal obstruction.Gastrointest Endosc，2008，67:953-957.