葉 梅

（廣東省河源市龍川縣婦幼保健院 廣東 河源 517300）

近年來(lái)剖宮產(chǎn)率不斷升高，這種情況下剖宮產(chǎn)手術(shù)后再次進(jìn)行手術(shù)治療的患者也不斷增加。而剖宮產(chǎn)術(shù)后再次行剖宮產(chǎn)手術(shù)的危險(xiǎn)性與困難性相比首次剖宮產(chǎn)均明顯增加。當(dāng)前醫(yī)院剖宮產(chǎn)術(shù)式多采取改良或新式剖宮產(chǎn)，不僅手術(shù)時(shí)間較短、操作簡(jiǎn)單，還具有恢復(fù)快、傷痕小的特點(diǎn)［1］。我院通過(guò)對(duì)改良剖宮產(chǎn)與新式剖宮產(chǎn)術(shù)后再次剖宮產(chǎn)手術(shù)的情況進(jìn)行分析，探討剖宮產(chǎn)手術(shù)中對(duì)術(shù)式的選擇。

1 臨床資料

1.1 一般資料：選取我院2008年1月至2010年12月在我院行再次開腹剖宮產(chǎn)手術(shù)的孕婦148例，所有產(chǎn)婦均在我院進(jìn)行首次開腹剖宮產(chǎn)術(shù)，主刀醫(yī)師均為經(jīng)驗(yàn)豐富的產(chǎn)科醫(yī)師。所有產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)手術(shù)指征為臀足位、頭盆不稱、宮頸堅(jiān)硬、骨盆狹窄、巨大兒或妊高癥等，產(chǎn)婦兩次剖宮產(chǎn)手術(shù)間隔時(shí)間為1.6～5年，平均（2.3±0.7）年。根據(jù)產(chǎn)婦首次剖宮產(chǎn)手術(shù)的術(shù)式不同將產(chǎn)婦分為兩組，新式剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦共82例，年齡23～37歲，平均（28.9±4.1）歲；改良新式剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦共66例，年齡22～35歲，平均（29.4±5.3）歲。兩組患者的一般資料經(jīng)SPSS 13.0軟件分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法：新式剖宮產(chǎn)手術(shù)方法以參考文獻(xiàn)［2］為標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)方法為：①手術(shù)切口（Joel－Cohen切口）位于雙側(cè)髂上棘連線下大約3cm，切口呈直線形，長(zhǎng)約15em。切口中間向下切開脂肪層2～3cm達(dá)筋膜層，再將筋膜切開2～3cm。剪開筋膜。將剪刀尖稍稍張開，剪刀的兩葉分別位于筋膜上下。向?qū)?cè)推動(dòng)剪刀將裁開筋膜。②同法裁開近側(cè)。分離兩側(cè)腹直肌間粘著部位約3～4cm。將腹直肌向兩側(cè)撕扣。分離腹膜外脂肪。暴露子宮下段，探查子宮。③橫行切開膀胱腹膜反折約2～3cm，撕開約10～12cm，下推膀胱。橫行切開子宮下段肌層2～3cm，撕開肌層約11～12cm。④將示指、中指置于兒頭下方，減小兒頭與子宮壁間的負(fù)壓，然后四指繞劃兒頭，助手按壓宮底，娩出胎兒。右手進(jìn)入宮腔，從胎盤邊緣剝離胎盤。⑤將子宮取出于腹腔外，如出血較多，則按摩子宮以促進(jìn)子宮收縮。同時(shí)持紗墊擦拭宮腔內(nèi)胎膜及凝血塊。⑥1號(hào)合成可吸收線，連續(xù)鎖扣縫合子宮肌層全層。清除腹腔內(nèi)凝血塊。不沖洗腹腔。將大網(wǎng)膜拉至子宮切口處，不需縫合膀胱腹膜反折及腹膜。1號(hào)可吸收合成縫線連續(xù)縫合筋膜。普通絲線縫合皮膚及皮下脂肪2或3針，間隔處將對(duì)合皮膚并用組織鉗鉗夾。

改良新式剖宮產(chǎn)方法為：步驟①與新式剖宮產(chǎn)術(shù)式相同，②將腹直肌前鞘與之間組織縱向剪開，分離腹直肌及前鞘，其余與新式剖宮產(chǎn)步驟②相同，③將腹膜切口上端剪開，橫向剪切5cm，橫向撕開腹膜，④在皮膚切口下方切開子宮下段腹膜與子宮肌肉層3cm，刺破羊膜，將羊水吸盡后，兩側(cè)方向撕開切口，常規(guī)將胎兒分娩出，將10U催產(chǎn)素以麥?zhǔn)焦芊绞?，同時(shí)將催產(chǎn)素20U稀釋后靜脈滴注，在按摩子宮的同時(shí)取出胎盤。⑤將宮腔清潔后，以1號(hào)縫合線將子宮肌肉與黏膜層縫合，最后一針在右頂端外約1cm位置拉緊，不打結(jié)后進(jìn)入臟層腹膜縫合，回轉(zhuǎn)向?qū)?cè)縫合后打結(jié)。⑥1號(hào)先將腹膜及其間斷縫合腹直肌，連續(xù)縫合筋膜層，不縫合皮下脂肪，以4號(hào)線縫合皮膚。

1.3 評(píng)價(jià)方法：統(tǒng)計(jì)兩組產(chǎn)婦再次剖宮產(chǎn)的胎兒分娩時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，同時(shí)記錄兩組產(chǎn)婦盆腔與腹腔粘連情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：檢驗(yàn)指標(biāo)資料的數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)數(shù)單位以x2檢驗(yàn)，計(jì)量單位以表示，組間以t檢驗(yàn)，以P＜0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組產(chǎn)婦再次剖宮產(chǎn)的手術(shù)指標(biāo)結(jié)果，見表1。改良新式剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦術(shù)后腹壁與盆腔粘連28例，發(fā)生率為42.42%，新式剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦術(shù)后腹壁與盆腔粘連67例，發(fā)生率為81.71%，改良新式剖宮產(chǎn)組術(shù)后粘連發(fā)生率相比新式剖宮產(chǎn)組顯著降低（P＜0.05）。

表1 兩組產(chǎn)婦再次剖宮產(chǎn)的手術(shù)指標(biāo)結(jié)果（±s）

表1 兩組產(chǎn)婦再次剖宮產(chǎn)的手術(shù)指標(biāo)結(jié)果（±s）

組別 例數(shù) 胎兒分娩時(shí)間（min） 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（ml）改良新式組66 3.48±1.12 21.69±5.61 102.31±57.41新式手術(shù)組82 6.38±1.78 36.28±9.93 169.08±55.21

3 討論

再次妊娠分娩方式的選擇剖官產(chǎn)手術(shù)是產(chǎn)科的主要手術(shù)之一，解決了許多難產(chǎn)和異常妊娠。隨著手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)、術(shù)后抗生素的應(yīng)用及術(shù)后的監(jiān)護(hù)，使剖宮產(chǎn)手術(shù)相對(duì)比較安全，但剖宮產(chǎn)手術(shù)畢竟是開腹手術(shù)，有一定的近期、遠(yuǎn)期并發(fā)癥，故一定要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。近年來(lái)剖宮產(chǎn)率有上升的趨勢(shì)，隨著剖宮產(chǎn)率的升高，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式的選擇成為產(chǎn)科工作者研究的課題之一。剖宮產(chǎn)的方法是按照手術(shù)方式分成4種，再加上目前的新式剖宮產(chǎn)（以色列式），共計(jì)5種，即古典式（子宮體式）剖宮產(chǎn)、子宮下段剖宮產(chǎn)、腹膜外剖宮產(chǎn)、剖宮產(chǎn)加子宮切除及新式剖宮產(chǎn)［3］。古典式剖宮產(chǎn)是最早使用的手術(shù)方式，現(xiàn)在已經(jīng)基本不用了，僅用于前壁前置胎盤和子宮下段粘連嚴(yán)重?zé)o法暴露者：子宮下段剖宮產(chǎn)是使用最廣泛的手術(shù)方式，適用于絕大多數(shù)（99%）產(chǎn)婦，除非在子宮下段無(wú)法暴露或子宮下段完全被胎盤覆蓋，為避免大出血外均可采用；腹膜外剖宮產(chǎn)適用于子宮下段形成良好的產(chǎn)婦，特別適用于胎膜早破、有感染可能的產(chǎn)婦；新式剖宮產(chǎn)是最新為臨床廣泛使用的一種手術(shù)方式，實(shí)際上是子宮下段剖宮產(chǎn)的一個(gè)改良術(shù)式，改銳性分離為鈍性分離、腹壁下橫弧形切口改為橫直切口，以減輕損傷和使寶寶順利娩出。

［1］ 蘇洪，謝福會(huì).不同剖宮產(chǎn)術(shù)后2次開腹盆腹腔及腹壁粘連情況分析［J］.海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，15（12）：1601－1602，1605

［2］ 李正子.新式剖宮產(chǎn)與改良新式剖宮產(chǎn)腹腔粘連的探討［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2009，6（12）：147

［3］ 張利珍，賀素明，喻終利等.三種剖宮產(chǎn)術(shù)對(duì)再次剖宮產(chǎn)的影響［J］.實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2010，17（7）：1335－1337