陳少伯，趙季紅，梁國慶，姜鐵民，李玉明

冠狀動(dòng)脈臨界病變在冠心病介入治療領(lǐng)域一直備受爭議，介入治療的指征也不明確。冠狀動(dòng)脈血流儲備分?jǐn)?shù)（fractional flow reserve，F(xiàn)FR）是判斷冠狀動(dòng)脈具有功能意義缺血的可靠手段，目前已成為指導(dǎo)介入治療的金標(biāo)準(zhǔn)。光學(xué)相干斷層顯像（optical coherence tomography，OCT）在臨床也逐漸盛行，但是OCT大多用于評價(jià)斑塊的穩(wěn)定性和介入治療后的即刻效果，OCT用于臨界病變進(jìn)而指導(dǎo)介入治療的參考標(biāo)準(zhǔn)是什么，目前少有研究。本研究以FFR為參照，聯(lián)合應(yīng)用OCT于冠狀動(dòng)脈臨界病變，其目的主要在于分析二者評判冠狀動(dòng)脈缺血的相關(guān)性，探討指導(dǎo)冠狀動(dòng)脈臨界病變介入治療的適宜標(biāo)準(zhǔn)。

1 對象與方法

1.1 病例選擇和分組

2010年6月至2012年6月，收集96例冠狀動(dòng)脈造影直徑狹窄率為40%～70%、符合臨界病變標(biāo)準(zhǔn)診斷［1］并同意行OCT和FFR檢查患者，以FFR數(shù)值＜0.75為界，分為FFR正常組67例和FFR異常組29例。兩組患者臨床資料和冠狀動(dòng)脈病變分布具可比性，見表1。

表1 兩組患者臨床資料

1.2 FFR檢查方法

所有患者均從右或左橈動(dòng)脈進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，對冠狀動(dòng)脈造影顯示直徑狹窄率在40%～70%的患者行FFR檢查。選擇6 F（1 F≈0.33 mm）指引導(dǎo)管，體外連接Certus多普勒壓力導(dǎo)絲和RADIANALYZERX FFR測定儀（S.T Jude Medical，Sweden）。先行主動(dòng)脈壓校零和體外壓力導(dǎo)絲調(diào)零，然后將壓力導(dǎo)絲送至病變遠(yuǎn)端，校準(zhǔn)Pa（冠脈口部或主動(dòng)脈根部平均壓力）和Pd（壓力導(dǎo)絲的平均壓力）。靜脈以140μg·kg-1·min-1劑量微泵泵入腺苷，給藥30～60 s待冠狀動(dòng)脈達(dá)到最大擴(kuò)張狀態(tài)時(shí)，記錄FFR值，最后回撤壓力導(dǎo)絲使壓力傳感器至導(dǎo)引導(dǎo)管口，驗(yàn)證Pa和Pd無漂移（保證Pa和Pd壓差在±5 mmHg以內(nèi)）。

1.3 OCT檢查方法和相關(guān)參數(shù)定義

具體操作參照姜鐵民等［2］介紹的方法。充分排出HelioesTM阻斷球囊導(dǎo)管中的空氣后，沿導(dǎo)絲將其送入目標(biāo)血管段，Y型閥邊孔與注射泵相連。撤出導(dǎo)絲，沿HelioesTM球囊內(nèi)腔送0.014英寸（1英寸=2.54 cm）LightLab光纖成像導(dǎo)絲，導(dǎo)絲頭端距球囊頭端約50 mm，成像導(dǎo)絲尾端通過鏈接部件（PIU）連于C7-XR OCT成像系統(tǒng)（HelioesTM球囊，成像導(dǎo)絲和OCT成像系統(tǒng)均由美國LightLab公司生產(chǎn)）。開啟注射泵，以30 ml/min泵入生理鹽水，0.3～0.6 atm加壓擴(kuò)張HelioesTM球囊，阻斷血流。PIU以20 mm/s速度自動(dòng)回拉成像導(dǎo)絲，進(jìn)行OCT掃描。錄存圖像脫機(jī)分析。

OCT斑塊性狀分類：①脂質(zhì)斑塊，表現(xiàn)為邊界模糊的弱信號；②纖維斑塊，表現(xiàn)為均質(zhì)的強(qiáng)信號區(qū)；③鈣化斑塊，表現(xiàn)為邊界清晰的較弱信號區(qū)。

測量指標(biāo)：斑塊面積（plaque area，PA），病變部位最小管腔面積（minimal lumen area，MLA），管腔面積狹窄率（percent lumen area stenosis，PLA），脂核面積在斑塊面積所占百分比（percentage of lipid core area，PLCA）和最薄纖維帽厚度（fibrous cap diameter，F(xiàn)CD）。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組OCT參數(shù)比較

兩組OCT檢查參數(shù)比較，PA和FCD差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），MLA、PLA和PLCA差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或＜0.01），表現(xiàn)為FFR異常組MLA小，PLA率更大，PLCA所占比重大（表2）。OCT和FFR檢查結(jié)果示意圖見圖1。

表2 兩組患者IVUS-VH參數(shù)（±s）

表2 兩組患者IVUS-VH參數(shù)（±s）

PA=斑塊面積，MLA=病變部位最小管腔面積，PLA=管腔面積狹窄率，PLCA=脂核面積在斑塊面積所占百分比，F(xiàn)CD=最薄纖維帽厚度，與FFR正常組比，a P＜0.05，b P＜0.01

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2.2 OCT參數(shù)和FFR的相關(guān)性分析

合并分析所有患者的FFR數(shù)值和OCT參數(shù)，并繪制ROC曲線。發(fā)現(xiàn)MLA、PLA和PLCA與FFR有統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)（P＜0.05或＜0.01），其余參數(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)（P＞0.05），見表3。以MLA＜2.30 mm2預(yù)測FFR＜0.75的敏感度為92.51%，特異度為78.43%，PLA＞70%預(yù)測FFR＜0.75的敏感度為90.64%，特異度為82.35%，PLCA＞25%預(yù)測FFR＜0.75的敏感度為70.18%，特異度為62.74%，見圖2。

表3 兩組OCT參數(shù)與FFR的相關(guān)系數(shù)

3 討論

冠狀動(dòng)脈臨界病變是指冠狀動(dòng)脈造影顯示直徑狹窄率在40%～70%的病變［1］。對于這類病變，是否需要介入治療，臨床很難決策，現(xiàn)狀是國內(nèi)絕大多數(shù)醫(yī)院用血管內(nèi)超聲（intravenous ultrasound，IVUS）指導(dǎo)治療，但是以IVUS指導(dǎo)治療有較高的假陽性率，會導(dǎo)致過度介入治療［3］。所以，探索新的評價(jià)手段是增加介入治療可靠性的有效手段。1995年P(guān)ijls等［4］首次提出FFR的概念，其定義為狹窄冠狀動(dòng)脈支配區(qū)域心肌最大血流量與同一支冠狀動(dòng)脈無狹窄處心肌最大血流量的比值。計(jì)算公式為：FFR=Pd/Pa，當(dāng)以FFR＜0.75為標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，預(yù)測心肌缺血的敏感度達(dá)88%，特異度100%，陽性預(yù)測值為100%，準(zhǔn)確性為93%［5］。FFR是目前判斷心肌缺血、指導(dǎo)介入治療的新的“金標(biāo)準(zhǔn)”［6］。有鑒于此，目前國內(nèi)外指南均建議，針對臨界病變，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行FFR檢查，以指導(dǎo)臨床治療決策。

OCT是近年發(fā)展起來的一門新影像技術(shù)，在心血管領(lǐng)域逐步用于臨床。相比較于IVUS，OCT的主要優(yōu)勢主要體現(xiàn)在以下方面：①極高的分辨率，OCT在體內(nèi)的分辨率達(dá)到10μm×25μm，相比較而言，IVUS的分辨率只有100μm×100μm。正是由于OCT極高的分辨率使其能清楚分析器官組織結(jié)構(gòu)，更有人為此把OCT稱為“光活檢”。②光導(dǎo)纖維結(jié)構(gòu)簡單，價(jià)格便宜，成像系統(tǒng)可便攜式使用。③OCT系統(tǒng)中沒有傳感器，只有光導(dǎo)纖維，使OCT導(dǎo)管直徑可以做得很小，目前最小的OCT導(dǎo)管直徑只有0.014英寸［7-8］。OCT目前在臨床主要用于斑塊的形態(tài)學(xué)研究，而忽視了其判斷冠狀動(dòng)脈供血狀況的功能學(xué)價(jià)值，已有少數(shù)研究表明OCT和FFR有很好相關(guān)性［9］，但是有關(guān)OCT指導(dǎo)臨界病變的介入治療標(biāo)準(zhǔn)少有研究。我們的研究發(fā)現(xiàn)，OCT測量的MLA、PLA和PLCA在FFR正常組和FFR異常組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01），MLA、PLA和PLCA與FFR顯著相關(guān)（P＜0.05或P＜0.01），以MLA＜2.3 mm2、PLA＞70%和PLCA＞25%作為標(biāo)準(zhǔn)預(yù)測FFR＜0.75具有較高的敏感度和特異度。說明斑塊性狀、結(jié)構(gòu)和組成與冠狀動(dòng)脈血供密不可分，在OCT判斷斑塊穩(wěn)定與否的基礎(chǔ)上，結(jié)合適宜的面積參數(shù)作為標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)臨界病變的介入治療在臨床是可行的。以往的幾項(xiàng)大型研究提出的IVUS指導(dǎo)介入治療的截點(diǎn)是冠狀動(dòng)脈大分支（前降支、回旋支和右冠脈）MLA＜4.0 mm2［10］，但是采用“4.0 mm2標(biāo)準(zhǔn)”，會使20%以上的患者過度介入治療，所以有學(xué)者提出臨界病變IVUS介入治療的截點(diǎn)應(yīng)該嚴(yán)格到“2.8 mm2標(biāo)準(zhǔn)”，本研究結(jié)果以O(shè)CT MLA＜2.30 mm2作為預(yù)測缺血標(biāo)準(zhǔn)，和IVUS“2.8 mm2標(biāo)準(zhǔn)”有相似的敏感度和更高的特異度［11］。3個(gè)OCT參數(shù)中，MLA和PLA預(yù)測FFR＜0.75的準(zhǔn)確性較高，PLCA相對次之。脂核面積大小與FFR相關(guān)可能有多種因素，推測其主要原因包含：①較大的脂核直接影響管腔面積，影響血管重構(gòu)。②較大的脂核有更重的炎癥反應(yīng)，加劇刺激病變內(nèi)皮分泌縮血管物質(zhì)，導(dǎo)致病變部位血管對腺苷反應(yīng)減弱。③OCT對脂核的分辨精度一般，不排除測量誤差。

本研究是在我院進(jìn)行的單中心研究，樣本例數(shù)有限，各種數(shù)據(jù)難免出現(xiàn)偏倚，研究結(jié)果能否推廣，需要更大樣本的多中心研究證實(shí)。

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