鄭后軍，楊漢豐，杜勇，徐曉雪，李楊，張勇，胡富碧，付國麗，周雅梅

心包積液可由諸多疾病引起，如原發(fā)感染、腫瘤、代謝性疾病、自身免疫性疾病、尿毒癥等。急、慢性中到大量的心包積液可引起心臟壓塞，影響心功能，并直接威脅患者生命，因此及時的心包穿刺抽液減壓顯得尤為重要。傳統(tǒng)心包穿刺術(shù)定位準確性差、穿刺成功率低、不能持續(xù)引流且穿刺并發(fā)癥多，已經(jīng)逐步被影像學(xué)導(dǎo)向下心包穿刺所取代。本文回顧分析我院2008—2010年23例經(jīng)CT導(dǎo)向下心包穿刺置管引流術(shù)患者的臨床資料，報道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 一般臨床資料由臨床診斷且經(jīng)CT或超聲證實為中到大量心包積液23例患者（中等量積液8例、大量積液15例）。其中男16例，女7例，年齡（52±9）歲。腫瘤性心包積液15例、結(jié)核性心包積液6例、尿毒癥性心包積液1例、非特異性心包積液1例。患者術(shù)前均訴有心累、氣促等不同程度心臟壓塞癥狀，術(shù)前心電圖、血常規(guī)、凝血時間均未見穿刺相關(guān)禁忌證。與患者術(shù)前談話并由其簽署CT導(dǎo)向下心包穿刺置管引流術(shù)知情同意書。

1.1.2 設(shè)備與器材雙排螺旋CT（日本東芝Xvision/GX）、Certofix中 心 靜 脈 導(dǎo) 管 包（B.Braun Melsungen AG）、一次性手術(shù)包，生理鹽水、5%利多卡因5 ml、一次性無菌注射器（10 ml）。

1.2 方法

患者取仰臥位、半側(cè)臥位，床旁心電儀動態(tài)監(jiān)護和記錄血壓、心率、血氧飽和度。術(shù)前常規(guī)CT掃描（層厚和層間距均為10 mm）明確心包積液量及其分布情況；在患者胸前貼自制柵欄狀金屬定位標記；于擬穿刺層面行3～5 mm層厚薄層掃描，選擇最佳穿刺點，利用CT軟件測量穿刺進針深度，角度及心包腔內(nèi)置管深度。穿刺點常規(guī)消毒、鋪巾；1%利多卡因局部皮膚浸潤麻醉。采用Seldinger技術(shù)指導(dǎo)心包腔穿刺——穿刺針保持負壓，見液體回流后停止進針；將J形導(dǎo)絲由穿刺針引入心包腔后再輕輕拔出穿刺針；將擴張器循導(dǎo)絲送進入以擴張皮下隧道；最后將中心靜脈導(dǎo)管沿導(dǎo)絲置入心包腔內(nèi)。重復(fù)CT掃描確認置管位置、深度及方向，并觀察有無出現(xiàn)心肌損傷、血管損傷、氣胸等穿刺并發(fā)癥（圖1）。經(jīng)CT掃描確認置管位置適宜且引流管保持通暢后，外接引流袋，并予以妥善固定。術(shù)后觀察10 min并隨訪3～5 d，重點觀察有無導(dǎo)管脫落、積液滲漏、出血、胸痛等并發(fā)癥及患者癥狀改善情況。

圖1 CT示穿刺及置管過程

1.3 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)錄入SPSS16.0軟件包進行統(tǒng)計分析。心包穿刺置管引流前后的收縮壓、舒張壓、心率及血氧飽和度的差異采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組病例在CT導(dǎo)向下心包置管引流均1次成功，成功率100%（23/23）。手術(shù)后患者心臟壓塞癥狀均明顯緩解且無穿刺并發(fā)癥的發(fā)生（如心肌損傷、血管損傷、氣胸等），僅有3例患者術(shù)中感覺輕度胸痛。心包穿刺置管引流前后的收縮壓、舒張壓、心率及血氧飽和度對比情況見表1。心率由（91.7±12.5）次/min降至（86.7±9.6）次/min（P＜0.05），收縮壓由（104.3±16.4）mmHg升至（107.4±13.6）mmHg（P＜0.05）；心包積液引流前后的收縮壓、心率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），舒張壓、血氧飽和度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。隨訪期間患者心臟壓塞癥狀均明顯緩解，均無導(dǎo)管脫出及積液滲漏、繼發(fā)感染及出血等不良反應(yīng)（并發(fā)癥）。

表1 心包穿刺置管引流前后患者心率、血壓及氧飽和度的變化情況（±s）

表1 心包穿刺置管引流前后患者心率、血壓及氧飽和度的變化情況（±s）

注：a與穿刺前比較P＜0.05

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3 討論

心包腔是壁層心包及臟層心包間的潛在腔隙，正常情況下心包腔僅有50 ml左右漿液。心包積液常由原發(fā)感染、腫瘤、代謝性疾病、自身免疫性疾病、尿毒癥等引起。少量的胸腔積液一般不需處理；中到大量的心包積液影響心臟舒張導(dǎo)致體循環(huán)障礙，嚴重者可致猝死。因此中到大量的心包積液及時穿刺抽液則顯得十分重要。

傳統(tǒng)心包穿刺往往定位準確性差、穿刺成功率低，極易造成心臟及血管的損傷、氣胸發(fā)生。隨著積液量的減少穿刺針頭也逐漸靠近心臟，引起心臟及血管損傷發(fā)生率也相應(yīng)增加；其次，抽液量不能太多太快且無法持續(xù)引流，需要多次穿刺將給患者帶來更多的痛苦和經(jīng)濟負擔(dān)。因此在影像學(xué)導(dǎo)向下對心包積液進行穿刺置管引流是一種較安全可靠的治療方法。有文獻報道心包置管引流后可以持續(xù)緩慢地引流且效果較好，避免了患者多次行傳統(tǒng)心包腔穿刺的痛苦和經(jīng)濟負擔(dān)，特別適合于惡性心包積液的患者［1］。本組患者在術(shù)后的隨訪觀察中，心臟壓塞癥狀都有不同程度的緩解并且均未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。但有3例患者術(shù)后感覺輕度胸痛，其可能原因：①隨著患者心包積液引流逐漸減少，心包腔內(nèi)引流管可隨呼吸、心臟搏動與心包發(fā)生摩擦導(dǎo)致疼痛；②患者對疼痛的閾值較低；③患者對心包置管的不適應(yīng)，甚至厭惡。輕微胸痛無需特殊處理，嚴重時可退出部分導(dǎo)管以避免與心包間的摩擦；若胸痛仍不緩解，則需拔出引流管。其中1例患者因無法耐受疼痛，給予拔管后疼痛消失；另外2例患者退出部分導(dǎo)管后癥狀消失。

常用于心包積液穿刺引流的影像學(xué)主要包括超聲、CT。超聲是診斷心包積液的常用方法，并在其導(dǎo)向下行心包穿刺置管引流的成功率較高［2］。但超聲導(dǎo)向心包穿刺置管引流在臨床中的應(yīng)用受到一些缺點的限制：①常受患者因素影響，如慢性阻塞性肺疾?。–OPD）；②觀察視野狹窄，心包積液顯示范圍受到限制［3］；③超聲導(dǎo)向下心包穿刺時往往難以觀察針尖位置及區(qū)分心肌與積液的分界，這些都極易導(dǎo)致穿刺的并發(fā)癥發(fā)生，甚至死亡［4-5］。CT導(dǎo)向下心包穿刺的成功率與超聲導(dǎo)向基本相當(dāng)，但其并發(fā)癥更低［6］。本組病例在CT導(dǎo)向下置管引流的成功率是100%（23/23）。但相對于超聲，CT具有較大的觀察視野，能夠避免許多潛在并發(fā)癥的發(fā)生；其次，CT更容易區(qū)分心臟及心臟臨近的結(jié)構(gòu)，如胸腔積液、下葉肺不張［7］；最后，CT也可通過選擇最佳的穿刺點和測量進針方向、深度，避免了肋骨的阻擋、穿刺針損傷心臟組織和血管及避開肺組織起到了重要的作用。

通過23例患者置管引流前后的觀察心率減慢，收縮壓升高；心包積液引流前后的收縮壓、心率差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

潘杰等［8］曾報道在CT引導(dǎo)下進行心包穿刺引流，但在穿刺過程中缺乏心電儀的實時監(jiān)控。即使患者出現(xiàn)穿刺相關(guān)的心律紊亂，也無法察覺并給予相應(yīng)的處理。因此CT導(dǎo)向下心包穿刺置管引流術(shù)中持續(xù)的心電監(jiān)控十分必要，這有利于及時準確發(fā)現(xiàn)術(shù)中患者的生命體征改變，并及時給予相應(yīng)的對癥處理措施。

術(shù)中均采用Seldinger技術(shù)，使用J形導(dǎo)絲及柔軟引流管也避免造成心臟及血管的損傷［1，6］。導(dǎo)絲導(dǎo)入時有可能引起短暫的心律失常，但導(dǎo)絲退出時或引流管置換后可迅速消失［6］。本組病例術(shù)中均未出現(xiàn)穿刺相關(guān)的心律失常。

總之，CT導(dǎo)向下心包穿刺置管引流術(shù)穿刺具有成功率高、并發(fā)癥低、準確且有效等特點，具有重要的臨床應(yīng)用價值。但是在穿刺引流過程中必要持續(xù)心電監(jiān)測，防止突發(fā)心律失常。

［1］Hoey ET，Mankad K.Computed tomography-guided pericardiocentesis：utility in the management of malignant pericardial effusion［J］.Am J Emerg Med，2010，28：388.e1-388.e3.

［2］Salem K，Mulji A，Lonn E.Echocardiographically guided pericardiocentesis-he Gold standard for the management of pericardial effusion and cardiac tamponade［J］.Can J Cardiol，1999，15：1251-1255.

［3］Restrepo CS，Lemos DF，Lemos JA，et al.Imaging findings in cardiac tamponade with emphasis on CT［J］.Radiographics，2007，27：1595-1610.

［4］Tsang TS，Enriquez-Sarano M，F(xiàn)reeman WK，et al.Consecutive 1127 therapeutic echocardiographically guided pericardiocenteses：clinical profile，practice patterns，and outcomes spanning 21 years［J］.Mayo Clin Proc，2002，77：429-436.

［5］Vayre F，Lardoux H，Pezzano M，et al.Subxiphoid pericardiocentesis guided by contrast two-dimensional echocardiography in cardiac tamponade：experience of 110 consecutive patients［J］.Eur J Echocardiogr，2000，1：66-71.

［6］Klein SV，Afridi H，Agarwal D，et al.CT directed diagnostic and therapeutic pericardiocentesis：8-year experience at a single institution［J］.Emerg Radiol，2005，11：353-363.

［7］Restrepo CS，Lemos DF，Lemos JA，et al.Imaging findings in cardiac tamponade with emphasis on CT［J］.Radiographics，2007，27：1595-1610.

［8］潘杰，石海峰，楊寧，等.CT引導(dǎo)下穿刺引流心包積液［J］.介入放射學(xué)雜志，2008，06：421-423.