崔艷蜂，徐浩，祖茂衡，顧玉明，張慶橋，魏寧，許偉，劉洪濤

隨著科學的發(fā)展和治療水平的提高，彈簧圈栓塞治療顱內動脈瘤已被證實是一種有效而可靠的方法。目前，顱內寬頸（瘤頸＞4 mm或瘤頸∶瘤體＞1∶2）動脈瘤的血管內治療策略主要包括支架結合彈簧圈栓塞和球囊輔助技術。支架的使用既可以輔助栓塞，又可促進瘤頸的愈合。隨著新型電解脫Solitaire AB支架的應用，進一步促進了顱內寬頸動脈瘤的栓塞治療。我院自2010年采用Solitaire AB支架治療顱內寬頸動脈瘤，效果較好，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2010年，我院共收治25例（25枚）動脈瘤患者，其中男4例，女21例；年齡32～81歲，平均（59.6±11.8）歲。未破裂動脈瘤3枚，破裂出血22枚?；颊咝g前Hunt-Hess分級Ⅰ級3例，Ⅱ級18例，Ⅲ級4例。25枚動脈瘤中，后交通動脈瘤15枚，眼動脈段動脈瘤4枚，頸內動脈海綿竇段動脈瘤1枚，大腦中動脈瘤1枚，椎動脈動脈瘤4枚。小型動脈瘤（＜15 mm）22枚，大型動脈瘤（15～24 mm）3枚。22枚破裂動脈瘤中，Fisher分級Ⅰ級20例，Ⅱ級5例。本組患者均行DSA，并通過三維重建明確動脈瘤與載瘤動脈及其分支的三維空間關系。

1.2 治療方法

未破裂動脈瘤患者術前連續(xù)3 d口服阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d。破裂動脈瘤患者待麻醉后肛管注入氯吡格雷300 mg。18枚動脈瘤使用半釋放技術，即在微導絲引導下輸送支架跨越動脈瘤頸，隨后將微導管置入動脈瘤，半釋放支架至動脈瘤頸處，通過微導管應用微彈簧圈填塞動脈瘤，最后完全釋放支架。1枚動脈瘤采用6 F導引導管，在支架充分釋放后，將微導管經支架網眼超選擇送入動脈瘤完成栓塞。6例采用后釋放技術，即1枚或多枚彈簧圈釋放后再釋放支架。術后常規(guī)預防血管痙攣及對癥支持治療，口服氯吡格雷75 mg/d，共6周，長期服用阿司匹林100 mg/d。

1.3 術后評價及隨訪

術后即刻效果評估按改良的Raymond分級［1］，完全栓塞為瘤囊內無對比劑顯影；瘤頸殘留為瘤頸對比劑顯影；部分栓塞為瘤體內仍有部分顯影。建議患者于術后6、12個月行CTA或DSA隨訪。造影隨訪顯示對比劑充填增加10%以上作為動脈瘤再通的診斷標準，＜10%為穩(wěn)定。臨床隨訪通過門診、電話形式完成。預后分級采用Jenne和Ttbond分級：Ⅰ級為死亡；Ⅱ級為植物生存、長期昏迷、去皮質或去腦強直狀態(tài)；Ⅲ級為重殘，需他人照顧；Ⅳ級為中殘，生活能自理；Ⅴ級為良好，成人能工作，學生能上學。

2 結果

2.1 治療效果和并發(fā)癥

接受治療的25枚動脈瘤均完成栓塞，術中支架順利到位，放置滿意（圖1～6）。選用直徑4 mm支架3例，6 mm支架22例。即刻造影結果顯示，完全栓塞22例，瘤頸殘留1例，部分栓塞2例。操作相關并發(fā)癥包括術中動脈瘤破裂1例，予以繼續(xù)填塞而出血停止，術后即刻復查CT示少量蛛網膜下腔出血。術后腦積水行腦脊液分流術1例。彈簧圈移位1例，為最后1枚小彈簧圈（直徑1.5 mm）解脫后從支架網眼突入載瘤動脈，后隨載瘤動脈漂流到皮層分支終末，未予取出，術后未出現神經功能障礙。

圖1 術前CT示蛛網膜下腔出血

圖2 術前CTA示左側后交通動脈瘤

圖3 工作為路圖下微導管同時到位

圖4 先釋放3枚彈簧圈

圖5 釋放支架后繼續(xù)填入彈簧圈

圖6 術后3D圖示瘤腔完全栓塞

2.2 預后評價

所有患者均接受臨床隨訪，隨訪時間1～12個月。無再出血病例發(fā)生。Jenne和Ttbond分級：Ⅴ級24例，Ⅳ級1例。

2.3 造影隨訪結果

本組12例患者接受DSA隨訪。1例大腦中動脈瘤患者出現復發(fā)，予以再次介入栓塞治療。

3 討論

無論手術夾閉還是介入栓塞，顱內寬頸及梭形動脈瘤的治療仍是挑戰(zhàn)，即使應用重塑技術、三維筐籃技術等治療策略，栓塞難度也非常大。1997年Higashida等［2］和劉建民等［3］分別報道了國際和國內球擴冠狀支架結合彈簧圈栓塞顱內梭形動脈瘤后，顱內動脈瘤的治療進入了嶄新的時代，隨后多種顱內專用支架進入臨床，包括Neuroform支架（Boston Scientic/Target，Fremont，CA），LEO支架（BALT，Montmorency，France），SOLO支架（EV3，Irvine，CA）和Entrprise支架（Cordis Neurovascular，Miami，FL），以及近年出現的EV3公司的Solitaire AB支架。支架置入策略從早期的“微導管穿越支架技術（Mesh）”和“支架穩(wěn)定微導管技術（Jailing）”［4］發(fā)展出多種新技術，包括單純支架技術［5］，支架水平釋放技術［6］，挽救性支架置入技術，支架半釋放技術［7］，支架后釋放技術［8］，“Y型支架技術”［9-10］，“冰淇淋技術”［11］等。其中支架半釋放技術和支架后釋放技術應用較為廣泛。

Solitaire AB支架是一側完全開放，閉合網孔設計的自膨脹支架，這種設計既有閉合網孔的優(yōu)勢，也有開放支架的優(yōu)勢，由于一側開放式設計，支架容易通過彎曲的血管，閉合網孔的設計可以使支架增加徑向支撐力和抗打折能力。該支架在完全釋放后，沒有解脫前可以回收重置2次以便重新選擇位置或選擇最佳位置。直徑4 mm的支架遠端有3個標記，近端1個標記；直徑6 mm的支架遠端有4個標記，近端1個不透射線標記，具有良好的可視性。支架近端1 cm成錐形，非有效長度。直徑4 mm的支架經0.016英寸的推送導絲通過0.021英寸的微導管輸送。直徑6 mm的支架經0.016英寸的推送導絲通過0.027英寸的微導管輸送。釋放時固定推送桿，回撤微導管，微導管遠端標記低于支架近端標記表明支架完全釋放。釋放后使支架有效長度跨過動脈瘤頸，兩端均在4 mm以上。Solitaire AB支架采用的是電解脫技術，使用NDS-2專業(yè)解脫盒，于彈簧圈釋放前后均可解脫。

目前，可回收支架有Entrprise支架、Leo支架和Solitaire AB支架。Leo支架在半釋放狀態(tài)下容易移位，沒有可回收的定位標志，術中確定可回收的臨界點較困難，且順應性較差，在連續(xù)彎曲的血管中存在無法打開的情況［12］。Entrprise支架在釋放70%以內可以回收1次，唯有Solitaire AB支架是可以完全釋放后只要不解脫，可反復回收的新型支架，此特點奠定了Solitaire AB支架特有的優(yōu)勢，在術中我們可以控制支架釋放的程度及位置。本組病例中，除1例因微導管到位容易而采取了先釋放解脫支架，然后再送入彈簧圈，其余病例均采用支架半釋放技術或后釋放技術，即在微導管到位的同時支架微導管亦同時到位。在栓塞動脈瘤時，若發(fā)現微導管活動受限，予以部分回收支架，以利于微導管的活動，避免釋放彈簧圈時撐破動脈瘤，若發(fā)現微導管退出動脈瘤時也予以部分回收支架，重新送入微導管至動脈瘤內或動脈瘤頸處。由于Solitaire AB網眼較大，為更好的栓塞動脈瘤頸處，先放入1枚或多枚三維彈簧圈，既可更好的覆蓋動脈瘤頸，亦可避免因Solitaire AB網眼大造成彈簧圈脫出或逃逸。本組病例中出現1例彈簧圈移位，主要原因為成籃圈未能很好成籃，而最后釋放的小彈簧圈亦未能與之前彈簧圈很好的纏繞，造成彈簧圈移位，由于彈簧圈較小，且已漂至皮層分支末端，故未予取出。

支架輔助彈簧圈栓塞治療寬頸動脈瘤的主要作用有三點：一是利用支架作為動脈瘤頸部的支撐物，使彈簧圈固定在瘤腔內而未突入載瘤動脈。有了支架的支撐作用，更有利于達到動脈瘤的致密栓塞［13］。二是支架釋放后，可使動脈瘤囊內的血流速度顯著減慢，從而減少對動脈瘤壁的沖擊性剪切力，同時亦改變載瘤動脈的血流動力學特征［14-15］。三是支架置入和彈簧圈填塞后，支架網絲損傷并嵌入載瘤動脈壁，刺激動脈壁內的成纖維細胞合成、分泌膠原纖維覆蓋支架，而動脈瘤內的血栓和瘤頸處的支架網絲和彈簧圈絲成為膠原纖維的支撐，膠原纖維從載瘤動脈逐漸向瘤口生長，并沿著支架網絲和彈簧圈絲覆蓋瘤口，同時支架網絲和彈簧圈絲又能促進內皮細胞生長，這些沿著網絲和彈簧圈絲生長的內皮細胞在膠原纖維的表面平鋪過去覆蓋瘤頸，最終完全封閉動脈瘤瘤頸［16］。

Solitaire AB支架釋放技術不同于Neuroform支架、Leo支架和Entrprise支架，后三種支架在釋放時支架內均有支撐導絲，釋放時位置控制較容易。而Solitaire AB支架在釋放時無支撐導絲，在后退輸送微導管后，支架遠端釋放出支架后，支架遠端后略微前跳，遠端緊貼血管壁后支架釋放的準確位置才能確定。Solitaire AB支架的選擇亦與其他支架不同，它為一側開放式設計，當支架直徑大于血管直徑時，支架會部分重合。因此，在選擇支架時可以選擇大于血管直徑1～2 mm。支架近端1 cm為錐形設計，非有效長度，釋放時應注意。

Solitaire AB支架的推廣應用使支架輔助彈簧圈治療寬頸動脈瘤更加易操作、安全、有效，其遠期療效仍有待大樣本的進一步長期隨訪。

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