周 偉

（華容縣中醫(yī)院普外科，湖南 華容 414200）

腹腔鏡膽囊切除術并發(fā)癥15例臨床診治分析

周 偉

（華容縣中醫(yī)院普外科，湖南 華容 414200）

目的 探討雙孔及三孔腹腔鏡膽囊切除術（LC）并發(fā)癥的防治。方法 回顧性分析 2005 年 6 月至 2008 年 6 月在我院行雙孔 LC 的例患者資料（三孔組）889 例和 2008 年 10 月至 2011 年 10 月行雙孔 LC 的臨床資料（兩孔組）820 例。結(jié)果 膽管損傷、腹腔內(nèi)出血、膽漏等并發(fā)癥的發(fā)生率三孔組共 8例，兩空組共 7例，后經(jīng)手術或保守治療治愈。結(jié)論 嚴格控制手術適應證、術中規(guī)范操作、解剖細致及醫(yī)師不斷熟練手術可降低并發(fā)癥發(fā)生率。

兩孔；三孔；腹腔鏡膽囊切除術；并發(fā)癥

LC的有點是組織創(chuàng)傷小、內(nèi)臟干擾少、術后恢復快及住院時間短等，但同時也容易出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥如膽道損傷、膽漏及血管損傷等，出現(xiàn)后處理十分困難[1]。本文就2005年6月至2011年10月我院1709例行三孔或兩孔LC患者中出現(xiàn)的15例嚴重并發(fā)癥的診治進行分析，重點討論影響并發(fā)癥發(fā)生率的因素，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1709例患者中，男688例，女1041例，年齡7～81歲，中位年齡51歲。全部為確診膽囊結(jié)石及膽囊息肉患者，詳見表1。三孔組出現(xiàn)膽管損傷1例，膽漏3例，腹腔內(nèi)出血4例，而兩孔組相應位2例，2例，3例。

表1 兩組患者一般資料

1.2 數(shù)據(jù)處理方法

首先將兩組出現(xiàn)并發(fā)癥患者資料按年份統(tǒng)計進行橫向比較，再進行組間縱向比較。采用SPSS15.0進行數(shù)據(jù)處理，組間比較使用秩和檢驗，α=0.01，當P＜0.01時，認為有顯著差異。

2 結(jié) 果

2.1 并發(fā)癥發(fā)生情況

分布情況見表2。三孔組與兩孔組每年總并發(fā)癥率組間比較，分別為第1年5/254（1.96%）、4/238（1.22%）（Z=0.586，P=0.648）；第2年2/306（0.65%）、2/281（0.71%）；（Z=1.550，P=0.115；第3年1/329（0.30%）、1/301（0.33）（Z=2.534，P=0.138）；總計8/889（0.90%）、7/820（0.85%）（Z=0.330，P=0.742）。

2.2 并發(fā)癥處理情況

所有患者中出現(xiàn)并發(fā)癥者均經(jīng)手術及非手術治愈，無1例死亡。其中損傷肝總管損傷3例，行肝總管縫合+T管支撐治愈，未發(fā)生膽管狹窄；術后膽漏5例，放置引流管后治愈；術中腹腔內(nèi)出血7例，其中5例即刻鈦夾鉗閉止血成功，另2例出血兇猛即刻中轉(zhuǎn)開腹，亦成功止血。

表2 并發(fā)癥分布情況

3 討 論

LC作為腹腔鏡手術的經(jīng)典范例目前已在國內(nèi)外廣泛應用，操作孔也在不斷減少，從經(jīng)典的四孔法到三孔法到目前的兩孔法甚至單孔法。隨著操作孔的不斷減少，手術難度也在不斷提高，而且在手術中常易遇到解剖變異如Calot三角變異等，手術并發(fā)癥率較高。何德海等[2]報道并發(fā)癥發(fā)生率在0.35%（110／13278）～1.35%（22/1634）之間，本文統(tǒng)計結(jié)果為0.88%（15/1709）。

由表2，開始施行三孔法LC后三年并發(fā)癥發(fā)生率依次為1.96%、0.65%、0.30%，兩孔法相應數(shù)據(jù)位1.22%、0.71%、0.33%，可以看出，無論是三孔法LC還是兩孔法LC，在其開始施行后，并發(fā)癥的發(fā)生率都是呈一下降趨勢，組間相比較顯示，第1、2、3年及總發(fā)生率差異不明顯，P＞0.01，無統(tǒng)計學意義。橫向比較結(jié)果說明隨著手術開展的不斷成熟并發(fā)癥發(fā)生率在降低，則并發(fā)癥的發(fā)生與術者的操作有很大關系，縱向比較結(jié)果也從側(cè)面證明了這一點。LC作為一種新型的手術手段，術者不與內(nèi)臟器官接觸，而是通過操作器械完成組織解剖分離直至切除縫合等一些列動作，這對熟悉了傳統(tǒng)手工完成的醫(yī)師來說是一種重大改變，而且隨著要求的不斷提高，操作難度也在增加，因而需要一個成長成熟的過程。同時我們可以發(fā)現(xiàn)，在手術開展了很長一段時間后，膽管損傷、膽漏、腹腔內(nèi)出血等這些并發(fā)癥仍無法完全避免，這可能與組織解剖變異、術者操作不仔細以及手術適應證控制不合理等有關，在臨床工作中無法避免，而有針對性的預防則可能將其出現(xiàn)的概率降到最低，如①膽管損傷預防：全面熟悉掌握肝外膽道系統(tǒng)、肝門處血管膽管等解剖位置關系和常見變異方式以及相關病理知識等[3]。②膽漏預防：由于術后膽漏多發(fā)生于膽囊管殘端和損傷的迷走膽管，因此張景華等[4]強調(diào)在電灼止血時應注意有無迷走膽管，而在膽囊摘除后還應再次檢查膽囊床及離斷的膽囊管，確認無迷走膽管及膽囊管短短滲漏。③腹腔出血預防：腹腔出血多因膽囊動脈的各種變異所致，因此，分離膽囊是和膽囊動脈時應十分仔細，確認不是血管后方可離斷，否則應上鈦夾再離斷。而一旦出現(xiàn)并發(fā)癥后，膽總管損傷可行肝總管縫合+T 管支撐；術后膽漏可放置引流管。術中腹腔內(nèi)出血可即刻鈦夾鉗閉止血，出血兇猛或止血無效者即刻中轉(zhuǎn)開腹。這些處置方法在本文收集的資料患者中效果良好，全部治愈，無1死亡病例。

綜上所述，各種術式的LC開展初期由于醫(yī)師操作不夠嫻熟的影響，并發(fā)癥發(fā)生率相對較高，隨著手術病例的不斷積累，并發(fā)癥率會相應下降，但仍不可避免，盡量避免需要嚴格控制手術適應證、術中規(guī)范操作以及細致解剖分離等。

[1]Osborne DA,Alexander G,Boe B,et al.Laparoscopic cholecystectomy:past,present,and future[J].Surg Technol Int,2006,15(1):81-85.

[2]何德海,甘啟祥,楊益森,等.腹腔鏡膽囊切除術并發(fā)癥的診斷和治療[J].中國普外基礎與臨床雜志,2009,16(8):661-664.

[3]郭峰,吳耀祿,張磊.腹腔鏡且日囊切除術中膽管損傷的防治體會[J].陜西醫(yī)學雜志,2009,38(10):1387-1388.

[4]張景華,曹月敏,譚文科,等.腹腔鏡膽囊切除術并發(fā)癥的防治[J].中華外科雜志,2003,41(10):724-725.

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