何子瑜

(廣州市番禺區(qū)石樓人民醫(yī)院，廣東 廣州 511447)

手術(shù)佐用抗真菌藥物治療真菌性鼻-鼻竇炎的療效觀察

何子瑜

(廣州市番禺區(qū)石樓人民醫(yī)院，廣東 廣州 511447)

目的 研究與探討手術(shù)佐用抗真菌藥物治療真菌性鼻 -鼻竇炎的臨床治療效果。方法 回顧性分析我院 2006 年 5 月至 2011 年 6 月收治的真菌性鼻 -鼻竇炎患者 42 例的臨床資料。全部患者行鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療，根據(jù)病變不同程度和范圍采用不同術(shù)式，術(shù)后輔助使用抗真菌藥物沖洗鼻腔和鼻竇，3 例侵襲性患者術(shù)后全身抗真菌藥物治療。結(jié)果 全部 42 均成功治愈，術(shù)后 6 個(gè)月行鼻內(nèi)鏡檢查可見創(chuàng)面愈合良好，竇口通暢，鼻腔及竇腔黏膜上皮化，腔內(nèi)無(wú)異常病變及分泌物。繼續(xù)隨訪 6 個(gè)月 ～2 年無(wú)復(fù)發(fā)，治愈率為 100%。結(jié)論 手術(shù)是治療真菌性鼻-鼻竇炎的首選方法，局部抗真菌藥物的輔助使用對(duì)于預(yù)防真菌復(fù)發(fā)有重要意義。

真菌性鼻-鼻竇炎；鼻內(nèi)鏡；抗真菌藥物

近年來(lái)，真菌性鼻-鼻竇炎（fungal rhino-sinusitis，F(xiàn)RS）的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，可能與抗生素和糖皮質(zhì)激素的廣泛使用、環(huán)境污染以及免疫功能低下人群的增加有關(guān)[1]。同時(shí)，影像學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，體檢工作的廣泛開展，也提高了真菌性鼻-鼻竇炎的發(fā)現(xiàn)率[2]。2006年5月至2011年6月，我院共收治真菌性鼻-鼻竇炎患者42例，采用手術(shù)佐用抗真菌藥物方法治療取得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組42例，男17例，女25例；年齡23～76歲，平均48歲；病程6個(gè)月～7年；非侵襲性39例，侵襲性3例；單側(cè)發(fā)病36例，雙側(cè)發(fā)病6例；病變以上頜竇為主，7例累及篩竇，2例累及蝶竇?；颊咭员侨⒈橇髂撎?、涕中帶血、頭痛為主要癥狀。鼻內(nèi)鏡檢查鼻道積膿14例，中鼻道多發(fā)性鼻息肉11例，鼻中隔患側(cè)偏曲8例，下鼻充血、肥大2例，其余7例未見鼻腔異常。CT影像學(xué)檢查見病變鼻竇腔不均勻密度增高影，軟組織窗位可見高密度鈣化影，部分患者有鼻竇骨壁吸收破壞。

1.2 治療方法

全部患者均行鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療。術(shù)中對(duì)于鼻中隔偏曲和下甲肥大等解剖異常者，先行鼻中隔偏曲矯正術(shù)和下甲成形術(shù)，徹底切除鼻道及鼻腔內(nèi)黏膜壞死、鉤突、息肉等所有病變組織；后擴(kuò)大上頜竇自然開口，行鼻內(nèi)鏡下上頜竇根治術(shù)，徹底清除病變組織；對(duì)于竇腔內(nèi)病變無(wú)法清理的，行下鼻道開窗術(shù)清理；病變累及篩竇者，行篩竇開放術(shù)，病變累及蝶竇者，行蝶竇開放術(shù)；術(shù)畢采用氟康唑沖洗術(shù)腔，確認(rèn)無(wú)病變遺留后填塞止血膨脹海綿。術(shù)后1～2d根據(jù)患者情況酌情取出鼻腔填充物，術(shù)后1周鼻內(nèi)鏡下行術(shù)腔清理后以氟康唑沖洗術(shù)腔，每周1次，連續(xù)3～4次。對(duì)于侵襲性患者除上述局部抗真菌藥物清洗外，給予靜脈滴注氟康唑或口服伊曲康唑進(jìn)行全身抗真菌藥物治療。全部患者出院后定期行鼻內(nèi)鏡下行術(shù)腔清理，42例均連續(xù)復(fù)診至術(shù)后6個(gè)月。

1.3 病理檢查

術(shù)后將切除病變組織全部送病理學(xué)檢查。42例病變組織光鏡下均見真菌菌絲及孢子，其中39例黏膜中無(wú)真菌菌絲，診斷為非侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎，3例鼻竇黏膜中有真菌菌絲，診斷為侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎。病原菌構(gòu)成情況，如表1所示。

表1 病原菌構(gòu)成情況

2 結(jié) 果

全部42均成功治愈，術(shù)后6個(gè)月行鼻內(nèi)鏡檢查可見創(chuàng)面愈合良好，竇口通暢，鼻腔及竇腔黏膜上皮化，腔內(nèi)無(wú)異常病變及分泌物。繼續(xù)隨訪6個(gè)月～2年無(wú)復(fù)發(fā)，治愈率為100%。

3 討 論

一般認(rèn)為，真菌性鼻-鼻竇炎的發(fā)病多與長(zhǎng)期使用抗生素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑或接受放射治療等情況有關(guān)，也可能與某些慢性消耗性疾病導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降有關(guān)[3]。但近年來(lái)由于影像學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，以及健康體檢的廣泛開展，該病發(fā)現(xiàn)率逐年升高，表明在機(jī)體抵抗侵襲能力下降時(shí)，致病菌也可侵襲某一局部。真菌性鼻-鼻竇炎按病理學(xué)依據(jù)分為非侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎和侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎兩大類，非侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎真菌感染僅局限在鼻竇腔內(nèi)，而侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎真菌感染不僅位于鼻竇腔內(nèi)，且同時(shí)侵襲鼻竇黏膜及骨壁，并可向鼻竇外周圍結(jié)構(gòu)和組織發(fā)展[4]。真菌性鼻-鼻竇炎一般以上頜竇單側(cè)發(fā)病最為常見，其次為篩竇、蝶竇，額竇發(fā)病極為罕見。

CT影像學(xué)檢查對(duì)于診斷真菌性鼻-鼻竇炎有重要意義[5]。真菌性鼻-鼻竇炎的臨床主要癥狀為鼻塞、鼻流膿涕、涕中帶血、頭痛，與普通鼻竇炎癥狀相似，較難早期診斷，易發(fā)生誤診誤治。本組病例CT影像學(xué)檢查中病變鼻竇腔不均勻密度增高影，軟組織窗位可見高密度鈣化影，為診斷特征。且本病無(wú)論是否屬侵襲性均可出現(xiàn)骨質(zhì)破壞，本組CT影像學(xué)檢查中部分病例可見鼻竇骨壁吸收破壞。同時(shí)，鼻內(nèi)鏡下取病變組織檢驗(yàn)對(duì)于本病的診斷也具有一定意義。

對(duì)于真菌性鼻-鼻竇炎，手術(shù)是首選治療方案[6]。手術(shù)可以有效清理竇腔內(nèi)病變組織，并通過(guò)擴(kuò)張竇口保證通氣和引流暢通。近年來(lái)隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的不斷開展，真菌性鼻-鼻竇炎的治愈率有了大幅提高。本組42例真菌性鼻-鼻竇炎患者，通過(guò)行鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療，根據(jù)病變不同程度和范圍采用不同術(shù)式，術(shù)后輔助抗真菌藥物治療取得了滿意的效果。全部患者均成功治愈，術(shù)后6個(gè)月行鼻內(nèi)鏡檢查可見創(chuàng)面愈合良好，竇口通暢，鼻腔及竇腔黏膜上皮化，腔內(nèi)無(wú)異常病變及分泌物。繼續(xù)隨訪6個(gè)月～2年無(wú)復(fù)發(fā)，治愈率為100%。

手術(shù)治療真菌性鼻-鼻竇炎有復(fù)發(fā)的可能，發(fā)生復(fù)發(fā)的原因較為復(fù)雜，如發(fā)生誤診誤治、手術(shù)有真菌殘留等均會(huì)導(dǎo)致復(fù)發(fā)。筆者認(rèn)為，本組病例未發(fā)生復(fù)發(fā)與手術(shù)配合抗真菌藥物治療有關(guān)。正常情況下，即使手術(shù)成功完成，術(shù)腔仍有真菌殘留的可能，殘留菌絲增加了術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)配合抗真菌藥物的使用，可以有效抑制術(shù)腔內(nèi)殘留菌絲生長(zhǎng)繁殖，最終將其殺死，降低了復(fù)發(fā)的可能。本組病例術(shù)后采用氟康唑沖洗術(shù)腔，局部給藥直接作用于病變部位，更為充分的發(fā)揮藥物抗真菌作用，同時(shí)又減小了全身性治療的毒副作用[7,8]。而對(duì)3例侵襲性患者，除給予局部抗真菌藥物清洗外，還給予靜脈滴注氟康唑或口服伊曲康唑進(jìn)行全身抗真菌藥物治療，從而消滅術(shù)腔外周圍結(jié)構(gòu)和組織的真菌殘留，避免真菌殘留導(dǎo)致復(fù)發(fā)。此外，筆者認(rèn)為對(duì)于預(yù)防真菌性鼻-鼻竇炎的復(fù)發(fā)，術(shù)后復(fù)診也是一項(xiàng)不容忽視的措施。術(shù)后復(fù)診可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者復(fù)發(fā)早期病變，并通過(guò)局部手術(shù)予以及時(shí)清理。但在臨床治療中，患者極易忽視術(shù)后隨訪，待疾病復(fù)發(fā)不得不進(jìn)行再次手術(shù)。

綜上所述，手術(shù)是治療真菌性鼻-鼻竇炎的首選方法，局部抗真菌藥物的輔助使用對(duì)于預(yù)防真菌復(fù)發(fā)有重要意義。

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