張世鋒

（河南省三門峽市中心醫(yī)院心胸外科，河南 三門峽 472000）

50例氣管食管瘺的外科治療

張世鋒

（河南省三門峽市中心醫(yī)院心胸外科，河南 三門峽 472000）

目的 回顧氣管食管瘺的臨床特點和外科治療方法，總結(jié)外科治療療效。方法 對我院 5 年來收治氣管食管瘺患者 60 例外科治療過程回顧性分析，門診隨訪認(rèn)真記錄患者病情。結(jié)果 60 例患者中食管癌致食管氣管瘺者 53 例，先天性食管氣管瘺者 5 例，外傷性瘺者 2例，全部外科治療，食管癌患者切除病變食管，殘端吻合，瘺口修補(bǔ)。術(shù)后死亡 7例，術(shù)后門診隨訪生存時間 6個月者21例，1年者7例，23 例患者合并不同并發(fā)癥。結(jié)論 食管氣管瘺的最常見原因為食管癌，常發(fā)生于癌癥晚期，病情較為嚴(yán)重，積極有效的外科治療能改善患者預(yù)后，提高生存率。

食管氣管瘺；外科治療

氣管食管瘺是臨床上較為少見的疾病，據(jù)報道稱我國食管氣管瘺的常見病因為食管癌、先天性、外傷、腐蝕性液體腐灼傷、醫(yī)源性損傷等[1]。臨床表現(xiàn)無特異性，常表現(xiàn)為飲食嗆咳、經(jīng)久不愈的肺部感染、氣道阻塞等，無自愈性，患者預(yù)后常較差。常見的治療方法為內(nèi)科保守治療，支架植入和手術(shù)治療，內(nèi)科治療和支架遠(yuǎn)期療效差，合理有效的外科治療和護(hù)理干預(yù)是食管氣管瘺的理想療法。我院根據(jù)60例患者病情差異，選擇合理手術(shù)方式，取得一定的療效，患者生存質(zhì)量提高，生存時間有一定的延長，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選自2007年6月至2012年6月間我院收治氣管食管瘺患者60例，其中男性39例，占65.0%，女性21例，占35%。年齡45～70歲，平均年齡54.8歲。按致病原因分食管癌致食管氣管瘺者53例，先天性食管氣管瘺者5例，外傷性瘺者2例。53例食管癌患者中均為中晚期，41例患者為放射治療后出現(xiàn)食管氣管瘺，另12例晚期癌灶潰瘍粘連引起食管氣管瘺。按瘺口部位分為食管氣管瘺47例，食管主支氣管瘺13例，其中位于左側(cè)主支氣管者7例，瘺口位于右側(cè)者6例。

1.2 臨床表現(xiàn)

60例患者均有不同程度的飲食嗆咳，為吞咽的食物經(jīng)瘺口流入氣道刺激所致，吸入的異物較小時呼吸受阻癥狀不明顯，常引起肺部感染，經(jīng)久不愈，我院收治60例患者中51例合并肺部感染，另9例胸腔、胸膜感染。吸入異物較大時刻出現(xiàn)梗阻癥狀，表現(xiàn)為阻塞性通氣障礙。

1.3 手術(shù)治療

1.3.1 圍手術(shù)期處理

患者一經(jīng)確診為食管氣管瘺者應(yīng)立即停止進(jìn)食，以防吸入異物。查血常規(guī)、血氣分析，了解感染和呼吸道受阻情況，鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)或頸靜脈腸外營養(yǎng)提供生命支持。一般食管氣管瘺患者均合并不同程度肺部感染，術(shù)前、術(shù)后大劑量抗生素應(yīng)用，積極控制感染是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

1.3.2 手術(shù)術(shù)式

53例患者為食管癌中晚期并發(fā)食管氣管瘺，在修補(bǔ)瘺口的同時行癌灶切除術(shù)，另7例良性食管氣管瘺患者行食管氣管分離瘺口修補(bǔ)術(shù)：①食管氣管瘺修補(bǔ)術(shù)53例食管癌患者中36例全麻下右胸聯(lián)合下腹切口，開胸后緩慢分離食管與氣管，多年臨床經(jīng)驗證實切除食管癌灶邊緣5cm較為完全，復(fù)發(fā)率低。下腹切口開腹后緩慢游離胃，將胃向右上方提起，食管斷端吻合術(shù)[2]。氣管瘺口較小時直接縫合，5例患者瘺口較大，游離帶蒂大網(wǎng)膜或肋間肌覆蓋修補(bǔ)。17例患者左胸聯(lián)合腹部切口，手術(shù)內(nèi)容相似。②我院收治60例患者中13例為食管支氣管瘺，手術(shù)方式為食管癌癌灶邊緣5cm切除，斷端吻合，加支氣管肺葉切除，瘺口切除術(shù)。

2 結(jié) 果

60例患者均行手術(shù)治療，根據(jù)患者瘺口位置和良惡性差異選擇不同的手術(shù)方式，食管氣管瘺47例行癌灶切除后消化道改造，氣管瘺口大者大網(wǎng)膜移植修補(bǔ)，瘺口小者直接縫合。食管支氣管瘺13例行肺葉切除的同時也切除支氣管瘺口，食管良性病變者可單純修補(bǔ)，食管癌者切除癌灶周圍5cm食管，預(yù)防復(fù)發(fā)。術(shù)后常見并發(fā)癥為瘺口破裂、肺炎、胸腔感染、腫瘤復(fù)發(fā)等，我院患者術(shù)后并發(fā)癥統(tǒng)計結(jié)果見表1。

60例患者中7例患者死亡，病死率為11.7%，死亡原因為術(shù)后感染性休克多器官功能障礙綜合癥者5例，另2例為術(shù)后再瘺。門診隨訪結(jié)果生存時間6個月者21例，1年后死亡者7例，存活時間達(dá)5年者19例，5年生存率31.6%。

3 討 論

表1 食管氣管瘺手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥統(tǒng)計表

食管癌是致食管氣管瘺的最常見原因，其中中晚期食管癌患者不宜手術(shù)而行放療者更易發(fā)生，國內(nèi)研究報告稱6.7%放療患者并發(fā)食管氣管瘺。手術(shù)是治療氣管食管瘺最佳方法，術(shù)中分離瘺口，切除癌灶，消化道重建，氣管瘺口修補(bǔ)，術(shù)后大劑量抗生素控制感染為常見步驟。氣管瘺的修補(bǔ)需根據(jù)瘺口大小選擇不同方式，瘺口較小者手術(shù)縫線縫合，游離肋間肌（保留血管蒂）將其瘺口覆蓋后周圍縫合，也可選擇大網(wǎng)膜將其覆蓋，但大網(wǎng)膜較為松軟，手術(shù)過程中呼吸機(jī)維持呼吸時，常因氣壓過大，沖擊縫線，有可能術(shù)后再發(fā)氣管瘺，故使用大網(wǎng)膜修補(bǔ)手術(shù)中，需嚴(yán)格控制呼吸機(jī)通氣量，盡可能低氣道壓力下完成手術(shù)[3]。

術(shù)后最常見并發(fā)癥為感染，中晚期食管癌患者自身免疫低下，感染致死率較高。防治感染不僅僅是術(shù)后大劑量抗生素，術(shù)畢關(guān)胸前可用大量生理鹽水沖洗胸腔，降低感染概率。一旦發(fā)生肺部感染，應(yīng)迅速做痰培養(yǎng)，選擇敏感抗生素，霧化吸入促進(jìn)排痰，防止感染擴(kuò)散和肺不張的發(fā)生。

總之，食管氣管瘺的最佳治療方案為手術(shù)治療，手術(shù)操作規(guī)范合理，護(hù)理工作及時有效能顯著改善患者預(yù)后，降低病死率，提高患者生活質(zhì)量。

[1]沈澤濤,周建,儲云光,等.食管氣管瘺的病因和流行病學(xué)調(diào)查[J].實用流行病學(xué)雜志,2005,23(2):12-13.

[2]王晶晶,何濤.86例晚期食管癌放療后并發(fā)食管氣管瘺的外科療效觀察[J].解剖與臨床,2008,3(7):43-44.

[3]馬博,魏守波,胡露露.氣管、支氣管食管瘺的手術(shù)療效分析[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2006,16(5):3-5.

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