嚴(yán)共剛 韓正理 李 鄖 李媛媛

（深圳市寶安區(qū)福永人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，廣東 深圳 518103）

慢性鼻-鼻竇炎鼻內(nèi)鏡術(shù)后隨訪對(duì)術(shù)后療效的影響

嚴(yán)共剛 韓正理 李 鄖 李媛媛

（深圳市寶安區(qū)福永人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，廣東 深圳 518103）

目的 探討慢性鼻 -鼻竇炎鼻內(nèi)鏡術(shù)后定期隨訪對(duì)術(shù)后療效的影響。方法 將 130 例慢性鼻 -鼻竇炎患者按 2008 年南昌慢性鼻 -鼻竇炎的診斷和治療指南為診斷指標(biāo)，在臨床上分為不伴有鼻息肉組和伴有鼻息肉組，采用 Messerklinger 術(shù)式予以手術(shù)。術(shù)后對(duì)兩組患者進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間為 1 年，對(duì)兩組患者的術(shù)后隨訪對(duì)手術(shù)療效的影響進(jìn)行分析。結(jié)果 術(shù)后 6 個(gè)月，不伴鼻息肉組與伴鼻息肉組痊愈分別為 39 例、33例，好轉(zhuǎn)分別為 22 例、29 例，無效分別為 4 例、3 例。術(shù)后 12 個(gè)月，不伴鼻息肉組與伴鼻息肉組痊愈分別為 54 例、40 例，好轉(zhuǎn)分別為 8 例、22 例，無效分別為 3 例、3 例。6 個(gè)月、12 個(gè)月療效對(duì)比差異亦均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。結(jié)論 鼻內(nèi)鏡術(shù)后進(jìn)行定期規(guī)律的隨訪換藥及綜合治療可以顯著提高手術(shù)療效，減少CRS復(fù)發(fā)。手術(shù)后加強(qiáng)隨訪換藥及其對(duì)患者進(jìn)行后期綜合治療，也同樣比較重要。

鼻-鼻竇炎；鼻內(nèi)鏡手術(shù)；術(shù)后隨訪；療效

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2010年2月至2010年12月我科收治慢性鼻-鼻竇炎患者130例，其中男76例，女54例，年齡為14～65歲，平均年齡為（36.3±3.4）歲，病程為6個(gè)月～35年。本組全部患者所表現(xiàn)為鼻塞、流膿涕癥狀，另外有部分的患者合并有頭昏、嗅覺減退或者是消失的癥狀。術(shù)前對(duì)本組的全部患者均行鼻內(nèi)鏡及鼻竇冠狀位CT掃描，以2008年南昌慢性鼻-鼻竇炎的診斷和治療指南為診斷指標(biāo)，將本組130例慢性鼻-鼻竇炎患者分為2組，不伴有鼻息肉組65例，伴有鼻息肉組65例。

1.2 手術(shù)方法

所有患者采用局表麻下鼻內(nèi)鏡下手術(shù)。先以浸潤有1%丁卡因加0.1%腎上腺素的棉片充分麻醉收縮鼻腔黏膜3遍。采用Messerklinger術(shù)式，有鼻息肉者先用鼻竇電鉆切除息肉以顯示中鼻道，然后在鉤突黏膜下以1%利多卡因作浸潤麻醉，然后切除鉤突，根據(jù)術(shù)前鼻竇冠位CT片，酌情開放篩泡，前組、后組篩竇、額竇和蝶竇，擴(kuò)大上頜竇自然竇口。合并鼻中隔偏曲者，應(yīng)同期行鼻中隔偏曲矯正術(shù)，有下鼻甲肥大者同期行下鼻甲黏膜下部分切除或下鼻甲骨折外移術(shù)。術(shù)后用膨脹海綿填塞術(shù)腔。

1.3 術(shù)后處理及隨訪

為預(yù)防患者的鼻腔感染，術(shù)后對(duì)患者連續(xù)使用抗生素5d。為了減少鼻腔黏膜腫脹及滲出，對(duì)患者給予地塞米松靜滴。術(shù)后48h取出鼻腔填塞物，然后用生理鹽水沖洗鼻腔每天1～2次。術(shù)后5d鼻內(nèi)鏡下清理鼻腔后出院。出院時(shí)囑患者克拉霉素片0.125口服，每天2次，吉諾通膠囊0.3口服，每天3次，丙酸倍氯米松噴霧劑噴鼻，每天2次，連續(xù)用藥3個(gè)月。術(shù)后第2周、1月、2月、3月復(fù)診，在鼻內(nèi)鏡清理鼻腔較大的囊泡、分離粘連，對(duì)閉塞的竇口及時(shí)重新開放，清除竇腔內(nèi)的膿性分泌物。第4～6個(gè)月每2個(gè)月進(jìn)行1次。

1.4 隨訪手術(shù)療效的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

以2008年南昌慢性鼻-鼻竇炎的診斷和治療指南為診斷標(biāo)準(zhǔn)，采用Lund-Kennedy評(píng)分法[1]進(jìn)行鼻內(nèi)鏡檢查量化評(píng)估。每側(cè)0～10分，總分0～20。每側(cè)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：治愈：0 分為，好轉(zhuǎn)：1～4分，無效：5～10分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所得數(shù)據(jù)主要采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)分析軟件處理。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

術(shù)后6個(gè)月，不伴鼻息肉組與伴鼻息肉組痊愈分別為39例、33例，好轉(zhuǎn)分別為22例、29例，無效分別為4例、3例。術(shù)后12個(gè)月，不伴鼻息肉組與伴鼻息肉組痊愈分別為54例、40例，好轉(zhuǎn)分別為8例、22例，無效分別為3例、3例。6個(gè)月、12個(gè)月療效對(duì)比差異亦均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本次結(jié)果表明兩組患者隨著隨訪時(shí)間的延長，治愈人數(shù)不斷增多，其中不伴鼻息肉組與伴鼻息肉組想比，治愈率明顯增多，提示我們伴鼻息肉組患者的的預(yù)后情況不如不伴鼻息肉組，因此看，在術(shù)后隨訪中，應(yīng)該加以加關(guān)注。

表1 兩組患者在不同隨訪時(shí)間的臨床療效的比較

3 討 論

鼻內(nèi)鏡的應(yīng)用，使慢性鼻-鼻竇炎臨床治愈率提高到80%～90%。但仍有部分患者手術(shù)后效果難盡人意[2-4]。探索影響鼻內(nèi)鏡鼻竇術(shù)后療效的因素，進(jìn)一步提高治愈率，為廣大耳鼻喉科醫(yī)生共同的目標(biāo)。目前認(rèn)為影響慢性鼻-鼻竇炎術(shù)后療效的因素有：患者鼻腔鼻竇病變程度和范圍、全身和局部因素、手術(shù)者熟練操作程度、器械的運(yùn)用、以及術(shù)后隨訪及術(shù)后綜合治療等都會(huì)影響術(shù)后療效。有學(xué)者提出：術(shù)后綜合治療及長期隨訪，對(duì)于提高臨床治愈率，同手術(shù)本身比較有著同等重要的作用。

術(shù)后隨訪的主要目的有以下幾個(gè)方面，一是創(chuàng)造鼻腔和鼻竇黏膜炎癥良性轉(zhuǎn)歸的局部生理學(xué)環(huán)境，促使術(shù)腔早日清潔；二是保持各竇口和鼻道的通暢；三是防止術(shù)腔粘連和促使鼻黏膜纖毛清除系統(tǒng)功能的恢復(fù)[5]。通過術(shù)后跟蹤隨訪，一方面，能起到及時(shí)清除術(shù)腔較大的息肉及分離術(shù)腔粘連，及時(shí)擴(kuò)大開放閉塞及阻塞的竇口的作用，另外，一方面還能使用生理鹽水沖洗鼻腔，使術(shù)腔黏膜在愈合過程中有一個(gè)良好的生理環(huán)境，盡快使術(shù)腔黏膜完成正常上皮化。同時(shí)，觀察術(shù)腔愈合情況，及時(shí)給予藥物治療，促進(jìn)術(shù)腔炎癥的消退及恢復(fù)黏膜纖毛清除功能。糖皮質(zhì)激素具有較好的抗炎作用，通過術(shù)腔局部噴藥，起到消除術(shù)腔黏膜水腫的作用，并且還具有控制小息肉和囊泡的生長的作用，因此，對(duì)于息肉的復(fù)發(fā)率有降低的作用?？菇M胺藥物，對(duì)于合并有變應(yīng)性鼻炎的患者，能夠減輕黏膜水腫，緩解癥狀，利于鼻腔黏膜上皮化[5,6]。標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油可重建上、下呼吸道的黏液纖毛清除系統(tǒng)的清除功能，從而稀化和堿化黏液，增強(qiáng)黏液纖毛運(yùn)動(dòng)，黏液移動(dòng)速度顯著增加，促進(jìn)痰液排出。同時(shí)具有一定的抗菌及抗炎作用。近幾年來，有很多的報(bào)道都證實(shí)了部分的大環(huán)內(nèi)酯類藥物都具有抗炎作用[7]，而歐洲鼻-鼻竇炎鼻息肉診療意見書（EPOS 2007）已經(jīng)將小劑量、長期大環(huán)內(nèi)酯類藥物作為治療CRS的方式A類藥物[8]。本組研究表明，鼻內(nèi)鏡術(shù)后配合鼻腔沖洗法、鼻內(nèi)局部激素噴鼻法、口服法大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療對(duì)于手術(shù)的療效都有明顯的提高的作用，同時(shí)還具有減少CRS的復(fù)發(fā)率的作用。多數(shù)學(xué)者研究提出，鼻內(nèi)鏡手術(shù)的成功只是疾病治療過程中的前奏，手術(shù)成功完成的條件下，影響療效的另外的關(guān)鍵的因素是術(shù)后隨訪和綜合治療。臨床上，導(dǎo)致CRS復(fù)發(fā)的主要的原因是沒有對(duì)患者進(jìn)行定期的隨訪及其采取綜合治療，因此，對(duì)患者進(jìn)行隨訪和綜合治療是控制CRS復(fù)發(fā)的關(guān)鍵因此。

本組130例患者，術(shù)后隨訪1年，結(jié)果表明隨著隨訪時(shí)間的延長，兩組患者的治愈人數(shù)不斷增多。因此，鼻內(nèi)鏡術(shù)后進(jìn)行定期規(guī)律的隨訪能有效的提高手術(shù)的療效、減少CRS復(fù)發(fā)。綜上所述，手術(shù)后加強(qiáng)隨訪換藥、后期綜合治療也同樣重要。

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