王麗波

（長春市兒童醫(yī)院麻醉科，吉林 長春 130051）

嬰幼兒急性喉炎喉梗阻全麻氣管插管11例體會

王麗波

（長春市兒童醫(yī)院麻醉科，吉林 長春 130051）

嬰幼兒；急性喉炎；喉梗阻；全麻；氣管插管

急性喉炎是引起嬰幼兒呼吸道梗阻的常見疾病，及時(shí)進(jìn)行霧化吸入和口服或靜脈用藥后梗阻多能緩解，但個(gè)別患者喉梗阻可進(jìn)展達(dá)Ⅲ度或Ⅳ度持續(xù)不緩解，引起嚴(yán)重通氣和氧合障礙而危及生命，需要?dú)夤芮虚_。以往，麻醉科對于急性喉炎喉梗阻需要?dú)夤芮虚_的患兒拒絕給予全麻及氣管內(nèi)插管。近年來，由于觀念上的轉(zhuǎn)變，我院麻醉科對11例急性喉炎、喉梗阻擬行氣管切開的患兒實(shí)施了全身麻醉氣管內(nèi)插管術(shù)，其中6例氣管插管后常規(guī)行氣管切開，5例患兒（為近期的病例）氣管插管后，轉(zhuǎn)入ICU行機(jī)械通氣等綜合治療，避免了氣管切開。這些病例均痊愈出院，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

2009年10月至2012年2月，我院麻醉科參與救治的小兒急性喉炎喉梗阻患兒11例。其中男7例，女4例；年齡最小6個(gè)月，最大3歲，平均年齡23個(gè)月。所有患兒均經(jīng)耳鼻喉科臨床診斷為急性喉炎，Ⅲ～Ⅳ度喉梗阻。喉梗阻經(jīng)正規(guī)霧化吸入、低流量吸氧以及靜脈腎上腺皮質(zhì)激素治療后短期癥狀不緩解，或仍進(jìn)行性加重，存在呼吸衰竭，意識不清或煩躁，威脅生命，擬行氣管切開。所有患兒均已經(jīng)開放靜脈，其中2例患兒已經(jīng)使用水合氯醛灌腸。入室后常規(guī)監(jiān)測心電、無創(chuàng)血壓、血氧飽和度和呼氣末二氧化碳及麻醉氣體濃度。

術(shù)前用藥：所有患兒均不用術(shù)前藥。

麻醉誘導(dǎo)：面罩吸入純氧及七氟烷或異氟烷的混合氣體。管路可不進(jìn)行預(yù)充。使用七氟烷麻醉時(shí)，七氟烷的揮發(fā)罐濃度從6%～8%開始，氧流量設(shè)為4L/min，待患兒入睡后，氧氣流量調(diào)制2L/min；使用異氟烷麻醉時(shí)，異氟烷揮發(fā)罐的濃度為2.5%～3%，氧流量設(shè)為2L/min，待患兒入睡后，吸入濃度加大至3.5%～4.0%。所有患兒待下頜松弛后，窺喉，可用1%～2%利多卡因進(jìn)行咽喉部的表面麻醉，根據(jù)患兒年齡及窺喉所見聲門口情況選擇氣管導(dǎo)管，內(nèi)放導(dǎo)芯。所選擇的導(dǎo)管均較正常年齡相對應(yīng)的管號小0.5～1號，且均不帶套囊，如果不能通過，迅速更換更細(xì)的。導(dǎo)管成功插入后，立即吸氧及氣管內(nèi)吸痰，保證患兒氧供，有嗆咳的患兒，經(jīng)導(dǎo)管氣管內(nèi)滴入1%的利多卡因，行氣管內(nèi)表面麻醉，也可以適當(dāng)加用靜脈麻醉藥。然后行常規(guī)的氣管切開或送人ICU治療。行氣管切開的，要保留自主呼吸，在置入氣管外套管時(shí)，將氣管導(dǎo)管退出至聲門下，待手術(shù)醫(yī)生將外套管固定牢固，呼吸通暢后，再拔出氣管導(dǎo)管，停止麻醉藥的吸入，待患兒清醒后送回病房。送往ICU的患兒，成功插入氣管導(dǎo)管后，關(guān)閉揮發(fā)罐，可加用靜脈麻醉藥，咪達(dá)唑侖0.1mg/kg，芬太尼1～2μg/kg，必要時(shí)也可以加用丙泊酚或肌肉松弛劑，以免在送往ICU的轉(zhuǎn)運(yùn)途中，因麻醉減淺而出現(xiàn)嗆咳、掙扎等?；純涸诮邮苈樽砬昂蟮谋O(jiān)測結(jié)果見表1。

表1 患兒在接受麻醉前后的監(jiān)測結(jié)果

2 結(jié) 果

11例患兒均成功插入氣管導(dǎo)管。其中有2例經(jīng)更換更細(xì)的導(dǎo)管后才成功置入氣管導(dǎo)管，無喉痙攣發(fā)生，4例插管后有嗆咳，加深麻醉及氣管內(nèi)使用利多卡因后緩解。其中6例氣管插管后行氣管切開，術(shù)后7～10d試堵管48h無呼吸困難，拔出套管，均無并發(fā)癥發(fā)生。5例（為近1年的病例）未做氣管切開，而是直接送入ICU，行機(jī)械通氣等綜合治療，48～72h后，氣管導(dǎo)管出現(xiàn)漏氣現(xiàn)象，在做好再次插管的準(zhǔn)備后，拔出氣管導(dǎo)管，拔管過程均順利。繼續(xù)治療5～10d，痊愈出院，避免了氣管切開。我們還觀察到，在全麻后，所有患兒的循環(huán)、呼吸、及氧和指標(biāo)都有所改善，呼氣末二氧化碳分壓均較麻醉前有明顯的降低，血壓雖有一定程度的下降，但仍然在正常范圍內(nèi)。

3 討 論

急性喉炎是引起嬰幼兒急性呼吸道梗阻的常見疾病，及時(shí)進(jìn)行霧化吸入和口服或靜脈用藥后梗阻多能緩解，但個(gè)別患者喉梗阻可進(jìn)展達(dá)Ⅲ度或Ⅳ度引起嚴(yán)重通氣和氧合障礙而危及生命，需要?dú)夤芮虚_。眾所周知，喉水腫、急性喉炎是全身麻醉氣管內(nèi)插管的絕對禁忌證[1]，所以，長期以來，在我們醫(yī)院對于急性喉炎，喉梗阻患兒，需要行氣管切開者，一般主張?jiān)诰致橄逻M(jìn)行，拒絕進(jìn)行全身麻醉，同樣拒絕進(jìn)行非搶救性氣管內(nèi)插管。但是，在另一方面，我們也逐漸認(rèn)識到，由于小兒氣管細(xì)小、柔軟，容易塌陷，頸段氣管較短（僅有2～3cm），胸腺大，甲狀腺、無名動脈、胸膜頂?shù)奈恢幂^高等原因，小兒的氣管切開手術(shù)中易損傷血管，造成致命的大出血；局麻時(shí)術(shù)中不配合，體位不易保持正確，增加手術(shù)難度和手術(shù)時(shí)間，容易出現(xiàn)術(shù)中窒息、尋找氣管困難；切開氣管時(shí)患兒咳嗽，極易傷及食道，造成氣管食管瘺?；純旱膭×铱人裕惨自斐善は職饽[和出血等等諸多的風(fēng)險(xiǎn)。有報(bào)道，局麻下行氣管切開手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率為26.4%[2]。本組全麻插管后實(shí)施手術(shù)的患兒從麻醉誘導(dǎo)、氣管插管到手術(shù)均順利，無任何并發(fā)癥出現(xiàn)。全麻下氣管插管后能立即緩解呼吸困難，及時(shí)吸氧及清除氣道分泌物。有效避免術(shù)中窒息，減少氣胸和縱膈氣腫等胸內(nèi)并發(fā)癥，進(jìn)而提高小兒手術(shù)耐受性，同時(shí)有利于保持正確的體位，插入的氣管導(dǎo)管好有助于尋找和確認(rèn)氣管，便于手術(shù)者尋找氣管，縮短手術(shù)時(shí)間，將一個(gè)緊急手術(shù)變成常規(guī)手術(shù)，增加手術(shù)的安全性。便于手術(shù)操作，也避免了術(shù)中的喉痙攣及窒息等風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也減小了患兒體力消耗及心理和精神創(chuàng)傷。

在麻醉方面，有人主張，對于急性喉炎全麻插管的患兒，術(shù)前給予阿托品0.01mg/kg[3]。我們遇到的所有患兒，由于缺氧等原因，術(shù)前均已經(jīng)存在心動過速，而且所采用的異氟烷和七氟烷對氣道刺激性小，并不引起呼吸道分泌物的增加，所以，我們沒有使用阿托品或長托寧等抗膽堿類藥物，而且，我們還觀察到，此類患兒，在麻醉后和氣管插管后，由于氧供的改善，心率均較麻醉前有所下降，但仍然高于正常范圍，所以，我們認(rèn)為此類患者術(shù)前不必給抗膽堿藥。對于麻醉誘導(dǎo)，遵循必須保留自主呼吸的原則，同時(shí)要力求誘導(dǎo)平穩(wěn)，避免嗆咳、喉痙攣等呼吸道的不良事件的發(fā)生。我們一律采用吸入麻醉。有人主張吸入揮發(fā)性麻醉藥時(shí)初始濃度不可過大，以防患兒不能接受，出現(xiàn)屏氣、掙扎加重缺氧癥狀[3]，待患兒入睡后再加大吸入麻醉藥的濃度。我們在麻醉誘導(dǎo)時(shí)，吸入麻醉藥初始濃度相對較大，目的是減少麻醉誘導(dǎo)時(shí)間。幾乎所有的患兒都無力掙扎，直至下頜松弛，行氣管內(nèi)插管。

對于插管后是否還需氣管切開，現(xiàn)在認(rèn)為，如果插入的導(dǎo)管過細(xì)，不能滿足機(jī)械通氣的需要，還需行氣管切開；如果插入的導(dǎo)管能夠滿足機(jī)械通氣的需要，則應(yīng)機(jī)械通氣，避免氣管切開。

綜上所述，急性喉炎、喉梗阻的患兒，全身麻醉下行氣管插管術(shù)是相對安全可行的。

[1]劉俊杰,趙俊.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1997: 544.

[2]吳柳青.小兒氣管切開術(shù)并發(fā)癥原因分析[J].山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報(bào),2007,21(2):163-165.

[3]安剛.嬰幼兒麻醉學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:1073.

R767.11；R614

：B

：1671-8194（2013）02-0126-02