何小英 明 星 袁 玲 劉秋霞

（重慶市潼南縣人民醫(yī)院，重慶 402660）

探討子宮下段切口早孕的超聲診斷價值

何小英 明 星 袁 玲 劉秋霞

（重慶市潼南縣人民醫(yī)院，重慶 402660）

目的 本文將對剖宮產(chǎn)（子宮下段）切口處早期妊娠患者進行回顧性分析，從而為臨床確診剖宮產(chǎn)子宮下段切口早孕患者提供可靠依據(jù)，提高子宮下段切口早孕的臨床確診率，降低其誤診、漏診率，從而提高患者的生存質(zhì)量。方法 回顧經(jīng)腹部超聲必要時結(jié)合陰道超聲及 CDFI對 18 例子宮下段切口處早孕的超聲聲像圖分析。結(jié)果 18 例子宮下段切口處早孕病例中，單純孕囊型 10 例、不均質(zhì)團塊型 6 例、宮腔內(nèi)妊娠合并切口處妊娠1例（雙胎）、誤診 1例，患者出現(xiàn)子宮下段切口早孕誤診為誤診為宮腔內(nèi)殘留物。子宮下段切口早孕的超聲診斷檢出率為 94.4%。結(jié)論 超聲診斷是子宮下段切口處早孕的最佳診斷方法，且定位準確，結(jié)合陰道超聲及 CDFI和血尿 HCG 可進一步明確診斷和鑒別診斷。超聲檢查可對臨床正確診斷子宮下段切口疾病以及對患者選擇正確治療方案提供可靠依據(jù)。

超聲；子宮下段切口；早孕；診斷價值

剖宮產(chǎn)是近年來于臨床廣泛使用的分娩方式，且剖宮產(chǎn)率呈逐年上升趨勢，因此剖宮產(chǎn)后患者并發(fā)癥的發(fā)生率也逐年增長[1]。子宮下段切口處早孕是剖宮產(chǎn)的遠期并發(fā)癥之一[2]，發(fā)生率較低[3]，但易出現(xiàn)誤診、漏診現(xiàn)象，若臨床對患者未進行準確判斷，甚至按照早期宮內(nèi)妊娠對患者進行常規(guī)人工流產(chǎn)等治療措施，患者極易在進行人工流產(chǎn)時發(fā)生意外大出血[4]，從而危及患者生命安全。本文將對我院自2002年1月1日至2010年12月31日前來就診并進行確診的剖宮產(chǎn)（子宮下段）切口處早期妊娠患者進行回顧性分析，從而為臨床確診剖宮產(chǎn)子宮下段切口早孕患者提供可靠依據(jù)，提高子宮下段切口早孕的臨床確診率，降低其誤診、漏診率，從而提高患者的生存質(zhì)量。現(xiàn)就我科近年18例經(jīng)超聲診斷的子宮下段切口處早孕聲象學特點報道如下，以探討超聲診斷在子宮下段切口處早孕的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院婦產(chǎn)科于2002年1月1日至2010年12月31日間前來就診并進行確診的剖宮產(chǎn)（子宮下段）切口處早期妊娠患者進行回顧性分析，所有子宮下段切口早孕患者均為女性，患者年齡在24～38歲之間，平均年齡為（27.6±2.3）歲，18例患者中有17例患者于本院門診就醫(yī)后，進行超聲檢查，并確診為子宮下段切口早孕，1例患者出現(xiàn)誤診情況。18例子宮下段切口早孕患者均經(jīng)超聲醫(yī)學影像檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、病理檢查及四種手術確診方法中的至少二種以上方法檢查，均證實為子宮下段切口早孕患者。

1.2 臨床表現(xiàn)

所有子宮下段切口早孕患者經(jīng)詳細詢問病史可知，所有患者均具有剖宮產(chǎn)史和停經(jīng)史，患者停經(jīng)時間在36～71天之間，平均停經(jīng)時間為（46.8±18.6）d，所有患者主訴臨床表現(xiàn)均為停經(jīng)后陰道不規(guī)則少許出血就診，經(jīng)血常規(guī)、尿常規(guī)檢測可知，患者體內(nèi)血液中血HCG出現(xiàn)升高現(xiàn)象，尿妊娠試驗結(jié)果呈陽性。

1.3 儀器與方法

選用型號為MDISON-SA8000，GE LOGIQ P5彩色多普勒超聲診斷儀對患者進行檢查，將彩色多普勒超聲診斷儀的腹部探頭調(diào)至3.5MHz頻率，將其陰道探頭調(diào)至5.0～7.5MHz頻率。指導患者適量飲水，待患者膀胱充盈后，指導其取平臥位，進行彩色多普勒超聲檢查。檢查范圍在患者恥骨聯(lián)合上方，可對患者子宮圖像進行顯示，之后可反復進行縱、橫、斜切等多切面探查。對患者體內(nèi)妊娠物著床位置進行仔細探查，尤其需要觀察患者體內(nèi)妊娠物與其前次剖宮產(chǎn)切口之間的肌層厚度及患者體內(nèi)宮腔和宮頸情況，并對患者體內(nèi)妊娠物的大小、形態(tài)以及血流滋養(yǎng)等情況進行進一步觀察。

2 結(jié) 果

18例子宮下段切口處早期妊娠患者經(jīng)彩色多普勒二維超聲影像檢查可知：①單純孕囊型，10例。占55.56%，超聲見子宮下段切口處肌壁內(nèi)不均質(zhì)區(qū)，其內(nèi)見孕囊回聲，有的可見原始心管搏動和卵黃囊回聲，孕囊與膀胱壁間的子宮肌層組織有缺陷，子宮下段肌壁不均質(zhì)區(qū)血流回聲豐富，CDFI顯示滋養(yǎng)血流來自切口肌層，其血流強度視絨毛侵入、種植肌層程度不同而不同，但與子宮動靜脈瘺的血流頻譜相似。宮腔和宮頸管內(nèi)未見妊娠物，子宮肌層回聲均勻。②不均質(zhì)團塊型6例（占33.33%），下段切口處見強弱不均的團狀回聲，團狀回聲呈海綿狀或網(wǎng)格狀與肌層分界不清，切口處肌層菲薄，測量下段肌層非均質(zhì)回聲區(qū)距子宮漿膜層的距離約為2～6mm。宮頸管內(nèi)及宮腔內(nèi)未見孕囊回聲。③宮腔內(nèi)妊娠合并切口處妊娠1例（雙胎，如圖1）：占5.55%，超聲見單純孕囊型或不均質(zhì)團塊型與宮腔內(nèi)孕囊同時并成圖象。④)誤診為宮腔內(nèi)殘留物1例（占5.55%），超聲見子宮形態(tài)飽滿，宮腔下段宮腔腺顯示不清，內(nèi)見不均質(zhì)團塊回聲，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，CDFI團塊內(nèi)未見明顯血流信號顯示。

圖1 1：宮腔內(nèi)早孕；2：子宮下段切口處早孕

3 討 論

剖宮產(chǎn)切口通常選擇在子宮下段，產(chǎn)后子宮復舊，子宮下段恢復為子宮峽部，峽部組織學特征為缺乏豐富的肌層組織，加之手術瘢痕，因此收縮力差。剖宮產(chǎn)術后下段切口妊娠即此部位妊娠，屬特殊類型異位妊娠，雖然發(fā)生率低，但危害極大，由于組織學特點，在此處的異位妊娠早期易發(fā)生子宮破裂、大出血等并發(fā)癥，危及患者生命，使子宮切除率升高，因此在有剖宮產(chǎn)史的停經(jīng)病人中，雖然血尿HCG能夠初步診斷早孕，但對孕囊的大小和位置以及形態(tài)學情況不能了解，而超聲檢查不但能了解子宮及附件情況，更能詳細全面掌握孕囊的位置﹑大小和形態(tài)學情況，結(jié)合CDFI還能掌握孕囊血流滋養(yǎng)情況，本觀察18例子宮下段切口早孕病人中，17例超聲明確診斷，占94.44%，1例誤診占5.56%。所以，筆者認為超聲診斷子宮下段切口早孕診斷率高且定位準確，是其他早孕診斷方法不能替代的，尤為在特殊類型的異位妊娠中顯得極為重要，它能為臨床診斷和決定治療方案提供正確的依據(jù)。

子宮解剖學的峽部即為子宮下段剖宮產(chǎn)切口處，女性處于非妊娠狀態(tài)時，子宮峽部長約1cm左右，因其肌層組織欠豐富，具有較差的收縮力，患者此處若出現(xiàn)出血，則不易對其進行止血[2]。由于子宮下段肌纖維缺乏，加上患者進行剖宮產(chǎn)后此處具有手術瘢痕，若患者進行再次妊娠，且早期發(fā)生絨毛植入，患者進行人工流產(chǎn)時，此處易發(fā)生大出血現(xiàn)象，且出血情況難以控制。因此，對患者子宮下段瘢痕處妊娠的早期診斷將顯得尤為重要。本組23例患者中，臨床表現(xiàn)均為患者停經(jīng)后陰道出現(xiàn)出血現(xiàn)象，且持續(xù)出血，出血量不等。

子宮切口早期妊娠情況在彩色多普勒聲像圖檢查結(jié)果可知：①子宮瘢痕部位內(nèi)肌層出現(xiàn)不均勻回聲，子宮下段出現(xiàn)形態(tài)失常的內(nèi)膜；②患者體內(nèi)早期妊娠物呈現(xiàn)出橢圓形囊狀物質(zhì)回聲，或出現(xiàn)混合性低回聲包塊，且于患者體內(nèi)剖宮產(chǎn)切口附近均著床。據(jù)相關研究表明，子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處由黏膜層向漿膜層有62.4%出現(xiàn)楔形凹陷缺損，因此可為妊娠絨毛再次植入提供有利條件[3]這與本文中觀察到的患者孕囊著床部位相符；③妊娠物周邊血流豐富且來自前壁肌層，根據(jù)患者體內(nèi)絨毛侵入程度以及種植肌層程度表現(xiàn)出不同的血流情況；④此類患者體內(nèi)子宮切口處與膀胱間出現(xiàn)較薄的子宮肌層，且回聲不均勻，而正常子宮肌層較厚；⑤此類患者經(jīng)聲像圖檢測結(jié)果應與臨床中宮頸妊娠疾病進行鑒別，宮頸妊娠患者體內(nèi)妊娠囊于宮頸處著床，且與患者子宮切口相距較遠，且患者體內(nèi)發(fā)生膨大的部分應宮頸，非人體子宮下段。

Godin等[4]提出子宮下段切口處妊娠的超聲診斷標準：①宮腔內(nèi)未見妊娠囊依據(jù)；②子宮頸管內(nèi)未見妊娠囊依據(jù)；③子宮峽部前壁見妊娠囊；④孕囊與膀胱間的子宮肌層組織有缺陷；彩色超聲和多普勒頻譜具有典型特點，即呈非均質(zhì)改變的區(qū)域內(nèi)見豐富的血流信號，與子宮動靜脈瘺的血流頻譜相像。

本組患者出現(xiàn)1例誤診，主要情況時由于患者體內(nèi)子宮切口發(fā)生妊娠，誤診為患者宮腔內(nèi)出現(xiàn)殘留物。說明臨床上對子宮下段切口發(fā)生早期妊娠患者進行二維圖像掃描時，肌層掃描結(jié)果呈現(xiàn)出非均質(zhì)性改變，此現(xiàn)象應與患者體內(nèi)是否發(fā)生子宮動靜脈瘺以及不全流產(chǎn)進行區(qū)分。不論患者出現(xiàn)先天性或獲得性子宮動靜脈瘺，或不全流產(chǎn)現(xiàn)象，對其進行二維圖像掃描時血流動力學表現(xiàn)無明顯差異，因此對患者進行彩色多普勒超聲檢查不能將上述疾病進行鑒別，此時應對患者進行血HCG動態(tài)變化檢查，并結(jié)合患者臨床實際表現(xiàn)進行病情診斷，不可對患者進行盲目刮宮，以免出現(xiàn)嚴重后果。

綜上所述，對有剖宮產(chǎn)史的患者，若其日常生活中出現(xiàn)停經(jīng)，同時伴有少量陰道出血，且陰道出血為持續(xù)性以及無痛性，若對患者進行尿妊娠試驗檢測結(jié)果為陽性，則應在對患者進行治療前給予常規(guī)超聲檢查，從而排除患者是否發(fā)生子宮下段切口處妊娠。在對患者進行超聲檢查時，應仔細觀察患者體內(nèi)子宮前壁下段肌壁回聲情況，可判斷出患者胚胎具體著床部位，從而為臨床對患者進行子宮下段切口妊娠的早期診斷和治療提供可靠依據(jù)。因此，臨床診斷子宮下段切口妊娠疾病的首選診斷方法為超聲檢查。

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