寧儒鳳 曾 瑛

（廣西欽州市婦幼保健院 產科，廣西 欽州 535099）

Hwu縫合聯(lián)合筋膜內子宮動脈結扎術中央性前置胎盤剖宮產術中的應用

寧儒鳳 曾 瑛

（廣西欽州市婦幼保健院 產科，廣西 欽州 535099）

目的 探討中央性前置胎盤剖宮產術中減少出血的有效措施。方法 通過 2006 年 2 月至 2012 年 2 月我院中央性前置胎盤住院孕婦37例施行剖宮產術中予 Hwu縫合聯(lián)合筋膜內子宮動脈結扎術臨床止血的應用，分析 Hwu縫合聯(lián)合筋膜內子宮動脈結扎術在中央性前置胎盤剖宮產術中臨床應用的有效性、并發(fā)癥及遠期影響。結果 Hwu縫合聯(lián)合筋膜內子宮動脈結扎術在中央性前置胎盤剖宮產術中止血有效率達 100%（35/37）；產后出血≥ 1000mL 的 3 例（9.09%），無產褥感染及宮腔積血病例，產后隨訪 5 個月子宮復舊良好，13 例未哺乳者月經正常 11 例（84.61%），無再次妊娠病例。結論 Hwu 縫合聯(lián)合筋膜內子宮動脈結扎術是防治中央性前置胎盤剖宮產后出血的有效方法，它具有操作簡便、易于掌握、止血迅速、效果可靠、保留子宮等優(yōu)點，值得臨床推廣應用。

前置胎盤；剖宮產；Hwu縫合術；筋膜內子宮動脈結扎術

中央性前置胎盤是指孕28周后胎盤組織完全覆蓋宮頸內口。其出血頻繁，出血量多，須以剖宮產終止妊娠[1]。剖宮產術中迅速有效止血不但可以挽救患者的生命，而且可以為患者保留子宮，以保證其日后的生活質量。我們在防治中央性前置胎盤剖宮產術出血時應用Hwu縫合聯(lián)合筋膜內子宮動脈結扎術，取得的效果非常顯著，下面是報道。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2008年7月至2012年4月我院收治的完全性前置胎盤患者37例，年齡24～39歲，孕周29+1～36+4周，初產婦9例，經產婦28例，剖宮產史13例。所有病例均有剖宮產指征而行剖宮產，采用腰硬聯(lián)合麻醉，術中采用Hwu縫合聯(lián)合筋膜內子宮動脈結扎術止血。無子宮切除病例。排除標準：瘢痕子宮胎盤穿透性植入，肝腎功能異常、血小板減少、凝血功能異常、術前使用抗凝治療等。

1.2 方法

1.2.1 術前準備

全部病例均開通兩條輸液管，備血，0號或1號可吸收線2～3根，縮宮素40U，益母草注射液20mg，乳膠止血帶一根。

1.2.2 全部病對于首次剖宮產的患者，從患者的下腹橫切口部位常規(guī)進腹進行手術，對于再次剖宮產的患者首先要切除患者遺留的原瘢痕切口后再進腹進行手術；在進行手術時以患者的子宮下段的橫切口為主，根據手術的需要適當的避開患者體內怒張血管及胎盤，同時將患者的膀胱向下推反折腹膜到切口下7～8cm的部位，并且做好縫合的準備；治療人員在手術時可以常規(guī)進入患者的宮腔，避開子宮內的胎盤切開子宮，吸盡羊水后娩出胎兒，胎兒娩出后立即宮肌注射縮宮素20U，縮宮素20U加0.9%氯化納液500mL靜脈點滴維持。同時立即人工剝離胎盤，將子宮從切口提出，乳膠止血帶沿宮頸處緊束捆扎，阻斷子宮局部血流，如出血很快停止或減少，說明結扎子宮動脈有效。清理宮腔。先行筋膜內子宮動脈縫扎術：充分將子宮的下端暴露出來，在切口下0.5～2cm部位，使用可以被吸收無害的腸線從患者的宮腔內沿著子宮側壁的前緣進針，按照從前向后的方向穿過患者的子宮的整個肌層，但是不穿透子宮的漿膜層，然后從子宮的側壁后緣出針，并在子宮腔內打結。使用Hwu縫合術進行縫合：從子宮頸口部位向上2～3cm的右側緣內側3cm處由子宮下段的前壁向宮腔內進針，然后再從子宮下段的后壁距離宮頸口2～3cm處進針，不穿透患者子宮的后壁，針在子宮后壁肌層當中行走，在距離子宮頸口3～4cm處向子宮前壁出針并打結，同樣方法在左側縫合打結。左右兩側平行。兩針間可容1指。以利于惡露排出。觀察無出血的情況，將患者的子宮切口進行常規(guī)的縫合，成功縫合之后將患者的子宮送回到腹腔。密切觀察患者半小時，注意認真觀察患者的子宮顏色以及子宮下段的切口是否出現滲血的情況以及患者陰道流血的情況。如果患者一切正常即可進行腹部縫合手術。如果患者有繼續(xù)出血的情況，就說明縫合手術失敗，需要改用其他的縫合方法。

1.3 觀察指標

對患者術中以及術后出血量進行測定：在手術之前，對所有的會陰墊以及手術敷料進行稱重。在手術的過程中用干紗布將出血蘸擦干凈，并用以吸引器盡量將羊水吸凈，在手術結束以后，按壓子宮之后將會陰墊稱重，將所有稱重的紗布和會陰墊相加，去除敷料和會陰墊本身重量后，得出手術中出血量（血液比重為1mL=1.05g）。在手術之后在產婦的臀下繼續(xù)墊上會陰墊，使用稱重的方法記錄患者的出血量。在胎兒分娩24h之內，如果產婦的陰道出血量超過了500mL被稱為產后出血，產時及產后出血量超過1000mL被稱為嚴重產后出血。同時觀察手術時間、子宮切除率、晚期產后出血發(fā)生率、隨訪產后42～180d子宮復舊及月經復潮情況。

2 結 果

2.1 止血的有效性

37例中央性前置胎盤剖宮產術中均應用Hwu縫合聯(lián)合筋膜內子宮動脈結扎術止血，止血有效率94.59%（35/37），1例因術中并發(fā)子宮收縮乏力出血藥物治療無效時加用低位B-Lynch縫合術，出血750mL，1例因術中發(fā)現瘢痕子宮合并部分胎盤植入，在植入處加縫“8”字數針，出血800mL。無子宮切除及死亡病例。手術時間見表1。瘢痕子宮的手術時間稍長是因為下推膀胱的關系。

2.2 不同時間的出血量

37例術中出血量（321.2±97.2）mL，術后2h出血量(（65.2± 10.2）mL，術后24h出血量（403.3±90.1）mL。37例中2例為產后出血，產后出血率5.41%。

2.3 術后并發(fā)癥

37例術后均應用宮縮劑和抗生素48h，切口均Ⅱ/甲愈合，術后病率3例（8.1%），住院天數8.1±2.0，無產褥感染病例，無產后晚期出血及宮腔積血病例，隨訪6個月子宮復舊正常，未哺乳13例，月經正常11例。無再次妊娠病例。

表1 不同情況下子宮下段垂直平行縫合術手術時間

3 討 論

前置胎盤是妊娠晚期及產后出血的主要原因之一，且中央性前置胎比例達32.7%～67%[2]。因而需要剖宮產終止妊娠者有較大比例。雖剖宮產能在短時間內結束分娩和控制出血，但處理不當可危及母兒生命[3]。因此，術前應用B超對前置胎盤類型的準確評估，術中最大限度減少術中術后出血量，提高對該類手術的可預見性和安全性至關重要。妊娠晚期患者的輸尿管會隨著子宮下段的伸展以及子宮的右旋出現升高，并且不斷向前轉位，膀胱底的位置比正常人的膀胱底位置要高，并且在妊娠期子宮的下段會發(fā)生充血水腫，所以使用常規(guī)的子宮動脈結扎術來進行結扎很容易會損傷患者的膀胱以及輸尿管，我們在筋膜內縫扎子宮動脈下行支，在宮腔內操作，簡單易行，不穿透子宮漿膜層，故不會損傷輸尿管及膀胱，不會引起闊韌帶內血腫。而Hwu縫合術的特點是兩針垂直的單一縫合，操作方法非常簡單，在手術之前做好準備工作以后，在手術過程中進行縫合時僅需要1～2min的時間[4]。本研究手術時間僅27～105min，其中Hwu縫合聯(lián)合筋膜內子宮動脈結扎術時間4～6min。B-Lynch縫合術[5]雖然也應用于前置胎盤引起的產后出血的情況，但是治療的效果比不上對于單純宮縮乏力引起的產后出血的治療效果。B-Lynch縫合術的改良方法就是低位B-Lynch縫合術，低位B-Lynch縫合術就是將B-Lynch縫合術中的切口下緣的縫合點向下移動，以利用它來壓迫較低位置的組織出血部位，對于治療前置胎盤產后出血的情況具有更好的治療作用。Cho縫合術[6]就是所說的正方型加壓縫合術，具體的縫合方法就是將患者的子宮前后壁通過加壓縫合在一起，通過人為的縫合使子宮的前后壁盡量的靠近直到宮腔內不再有空虛進而實現壓迫止血的目的。但有導致宮腔粘連、下段部分梗阻影響惡露排出的危險。所以Hwu縫合聯(lián)合筋膜內子宮動脈結扎術與Cho縫合術以及B-Lynch縫合術操作時多次進出縫合相比是具有安全快速的優(yōu)點，能有效防治中央性前置胎盤剖宮產術中胎盤剝離面引起的子宮下段出血。降低子宮切除率及孕產婦病死率。產后出血量標準為胎兒娩出后出血量達500mL，但一般待出血已達500mL時再進行處理已為時過晚，相關文獻認為出血量達200mL時，即應警惕產后出血的可能。本研究對中央性前置胎盤病例，術前作好出血縫扎的準備，胎兒胎盤娩出后即行Hwu縫合聯(lián)合筋膜內子宮動脈結扎術，產后出血率僅5.41%，止血有效率94.59%，無子宮切除病例及晚期產后出血病例，適合在基層醫(yī)院推廣應用。

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