都書琪，王 喆，陳啟光，張 騫，黃川洋，陳志鵬，沈海林，楊春明，孔垂?jié)?/p>

腎被膜下膿腫多由腎實(shí)質(zhì)性膿腫破潰并經(jīng)血行播散形成，糖尿病患者若因血糖控制不佳等因素影響，膿腫未被及時(shí)控制，腎被膜下膿腫可穿破腎筋膜形成腹膜后膿腫［1］。由腎被膜下膿腫破潰形成腹膜后巨大膿腫的病例國(guó)內(nèi)外較少報(bào)道，本文就1例糖尿病患者腎被膜下膿腫破潰致腹膜后巨大膿腫的診治經(jīng)過(guò)進(jìn)行報(bào)道分析，旨在為臨床醫(yī)生提供參考。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，女，46歲，因“右腰痛4 d，右下腹包塊伴疼痛2 d”于2011-01-12急診入院?；颊邿o(wú)發(fā)熱，糖尿病病史11年，入院時(shí)血糖32.3 mmol/L;高血壓病史1年，入院時(shí)血壓控制可。查體:右下腹及右側(cè)腹部分別可觸及大小約10 cm×8 cm及8 cm×6cm的包塊，有觸痛，雙腎區(qū)無(wú)明顯叩痛，雙側(cè)輸尿管走行區(qū)無(wú)壓痛。實(shí)驗(yàn)室檢查:白細(xì)胞計(jì)數(shù)24.28×109/L，血紅蛋白75 g/L，血漿纖維蛋白原測(cè)定10 g/L，尿常規(guī)白細(xì)胞18.2/HPF，肌酐 166 μmol/L，鈉離子 133 mmol/L;入院前1 d超聲檢查:右腎窩內(nèi)未見(jiàn)正常腎組織回聲，右腎可見(jiàn)體積增大，失去正常形態(tài)，顯示為15.8 cm×10.4 cm×13.8 cm的團(tuán)塊樣回聲，皮質(zhì)變薄，腎被膜下區(qū)域可見(jiàn)范圍約9.7 cm的密集粗細(xì)不等的點(diǎn)狀回聲 (見(jiàn)圖1);平掃CT泌尿系造影:右腎正常輪廓消失，局部可見(jiàn)包裹性囊腔，其內(nèi)密度不均勻，可見(jiàn)氣、液密度影及氣液平面，病灶與右側(cè)腰大肌粘連，右側(cè)胸腔可見(jiàn)積液。入院時(shí)臨床診斷為右腎被膜下膿腫伴感染，腎周膿腫，右側(cè)胸腔積液，高血壓，糖尿病，貧血，腎功能不全。先行保守治療，應(yīng)用美洛培南廣譜抗炎，控制血糖，降肌酐等治療。復(fù)查增強(qiáng)CT泌尿系統(tǒng)造影、血生化，尿液查真菌、細(xì)菌加藥敏培養(yǎng)等。

入院后第1天，患者出現(xiàn)急性尿潴留，給予留置導(dǎo)尿。第2天開(kāi)始出現(xiàn)低熱，體溫37.5℃。腹部膨隆、脹痛;右下腹及右側(cè)腹部包塊較入院時(shí)有增大趨勢(shì)，觸痛明顯;腸鳴音2次/min。立位腹平片示中上腹部腸管明顯擴(kuò)張積氣，其內(nèi)可見(jiàn)多個(gè)階梯狀氣液平面影?？紤]為麻痹性腸梗阻，給予患者禁食水、持續(xù)胃腸減壓、補(bǔ)液等治療。入院后靜脈滴注胰島素控制血糖在13 mmol/L左右，清蛋白20.9 g/L，復(fù)查血紅蛋白65 g/L，提示重度貧血，給予患者輸血等治療。

住院第3天，患者仍低熱，查體見(jiàn)右下腹及右側(cè)腹部包塊顯著增大，向下方及內(nèi)側(cè)蔓延越過(guò)腹中線，且患者右側(cè)大陰唇出現(xiàn)紅腫、發(fā)熱。增強(qiáng)CT泌尿系統(tǒng)造影結(jié)果當(dāng)日回報(bào):右腎外側(cè)可見(jiàn)不規(guī)則厚壁液性密度影，CT值約15 HU，內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)氣體影，增強(qiáng)后邊緣強(qiáng)化 (見(jiàn)圖2)，病變向下達(dá)盆底 (見(jiàn)圖3)，向外側(cè)達(dá)右側(cè)腹壁，與右側(cè)腰大肌分界不清 (見(jiàn)圖4)，向內(nèi)側(cè)越過(guò)腹中線達(dá)左側(cè)腹前壁。右腎明顯受壓，膀胱、直腸、子宮受壓左移 (見(jiàn)圖5)，腸管明顯積氣、積液擴(kuò)張(見(jiàn)圖6)，腹壁內(nèi)也可見(jiàn)氣體密度影。結(jié)合之前平掃CT泌尿系統(tǒng)造影及目前癥狀和體征，說(shuō)明膿腫已破潰至腹膜后，并迅速蔓延，范圍擴(kuò)大，立即急診行腹膜后膿腫切開(kāi)引流術(shù)。

取右腰部斜切口，術(shù)中見(jiàn)皮下脂肪層，肌層有液體滲出，分離至腎周見(jiàn)較大膿腔，內(nèi)含黃色黏稠膿液，吸出膿液后打開(kāi)腎被膜，被膜下也可見(jiàn)較多黃色膿液，吸凈后切除約3 cm×4 cm大小腎被膜，被膜下腎實(shí)質(zhì)未見(jiàn)明顯異常。繼續(xù)向下分離至盆腔，充分打開(kāi)膿腔分隔，以慶大霉素0.9%氯化鈉溶液沖洗創(chuàng)腔，分別于腎被膜下腎中部、腎被膜下腎下極、腎被膜外、右髂窩及盆腔留置引流管，術(shù)中共吸出黏稠膿液約2 000 ml。術(shù)后診斷:右腎被膜下膿腫，右腎周膿腫，腹膜后膿腫，高血壓，糖尿病，貧血，腎功能不全。術(shù)后膿液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)為大腸埃希菌，并根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果使用頭孢哌酮他唑巴坦鈉抗炎治療。術(shù)后血紅蛋白提升至103 g/L，患者于術(shù)后第10天病情平穩(wěn)后帶引流管出院，于術(shù)后第10周拔除全部引流管痊愈。

圖1 超聲顯示腎被膜下積液 (箭頭示)Figure 1 Ultrasonography indicating the subcapsular abscess(arrows)

圖2 增強(qiáng)CT泌尿系造影重建可見(jiàn)右腎被膜下積氣伴積膿及腹膜后巨大膿腫影Figure 2 Enhanced CT urography showing right renal subcapsular pneumatosis with empyema and huge retroperitoneal abscess

圖3 增強(qiáng)CT可見(jiàn)膿腫已突破至盆底Figure 3 Enhanced CT showing retroperitoneal abscess burst into pelvic cavity

圖4 增強(qiáng)CT可見(jiàn)腹膜后膿腫，病變與右側(cè)腰大肌分界不清Figure 4 Enhanced CT showing retroperitoneal pathological changes being seen but ill-defined with the involvement of right psoas major

圖5 增強(qiáng)CT可見(jiàn)膀胱、直腸、子宮明顯受壓左移Figure 5 Enhanced CT showing abscess causing the left shift of urinary bladder，rectum and uterus

圖6 增強(qiáng)CT可見(jiàn)右腎外側(cè)積氣伴不規(guī)則厚壁液性密度影;病變范圍達(dá)右側(cè)腹壁;腸管明顯積氣積液擴(kuò)張，局部管壁增厚Figure 6 Enhanced CT showing right renal subcapsular pneumatosis with empyema，lesion reaching right abdominal wall，intestines highly dilated and local tube wall thickened

2 討論

2.1 病因與病原體 腹膜后膿腫多繼發(fā)于其他疾病，如繼發(fā)于炎性疾病、外傷、血源性感染及醫(yī)源性感染等［2］。本例報(bào)道的腎被膜下膿腫破潰所致腹膜后巨大膿腫即屬于繼發(fā)于炎性疾病范疇。糖尿病患者免疫功能長(zhǎng)期受損，易合并泌尿系統(tǒng)感染，而其他部位化膿性感染灶也可通過(guò)血液、淋巴等方式擴(kuò)散，并繼發(fā)泌尿系統(tǒng)感染，導(dǎo)致腎被膜下膿腫。

腎被膜下膿腫最常見(jiàn)的病原菌是大腸埃希菌、變形桿菌及金黃色葡萄球菌［3］。另外，膿液培養(yǎng)也可能沒(méi)有細(xì)菌生長(zhǎng)，Sheinfield等［4］研究認(rèn)為，如膿液培養(yǎng)為陰性，厭氧菌感染的可能性最大，占5%～10%。本例患者糖尿病病史11年，膿液培養(yǎng)為大腸埃希菌，手術(shù)引流并經(jīng)使用頭孢哌酮他唑巴坦鈉抗炎治療后痊愈。

2.2 臨床表現(xiàn)與診斷 腹膜后膿腫臨床表現(xiàn)通常為原發(fā)疾病的癥狀與體征、全身中毒癥狀及局部癥狀。局部癥狀有腹部腫塊、腹痛腹脹、腰背部劇痛、腰大肌強(qiáng)直征、腸麻痹等，腹膜刺激征不明顯是本病的特征之一。通常腎被膜下膿腫會(huì)有明顯腰痛，本病例可能因?yàn)槟I被膜下膿腫已經(jīng)破潰，所以僅有輕微腰痛，而沒(méi)有腎區(qū)叩痛。由于腹膜后間隙部位深、組織疏松，潛在腔隙大、感染病灶易于蔓延，所以腹膜后膿腫擴(kuò)散能力強(qiáng)，并發(fā)癥較多，可并發(fā)泌尿系統(tǒng)化膿性感染、腹腔臟器和組織的彌漫性感染、消化道出血或腸瘺以及急性呼吸窘迫綜合征和急性腎衰竭。膿腫向潛在間隙彌漫擴(kuò)散時(shí)，可破潰于胸腔、腹腔、縱隔、前腹壁、腰大肌、臀部或股部等。

本例患者起病時(shí)沒(méi)有明顯尿路刺激癥狀，尿中白細(xì)胞計(jì)數(shù)只有輕微增高，僅有腰痛、低熱及腰腹部腫塊，但很快出現(xiàn)尿潴留和腸梗阻，腰腹部包塊迅速增大，手術(shù)當(dāng)日膿腫向內(nèi)側(cè)蔓延已越過(guò)腹中線，且患者右側(cè)大陰唇出現(xiàn)紅腫發(fā)熱，說(shuō)明膿腫已蔓延至盆底，有可能穿破盆底尿生殖膈，CT檢查也證實(shí)膿腫范圍在2 d內(nèi)迅速擴(kuò)大，并推擠腸管、子宮及膀胱等。腹膜后膿腫擴(kuò)散能力強(qiáng)，劉希孟等［5］就曾對(duì)腎周膿腫破潰致臀部膿腫并形成竇道進(jìn)行過(guò)報(bào)道。曾智勇［6］也曾報(bào)道過(guò)腎周膿腫合并腸梗阻的病例，尤其是兒童以腸梗阻為首發(fā)癥狀就診時(shí)就更應(yīng)注意鑒別診斷，避免慣性思維與經(jīng)驗(yàn)診斷，減少誤診。

糖尿病患者長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài)，免疫功能較弱，其他組織器官感染后常會(huì)加重糖尿病患者的癥狀，甚至出現(xiàn)酮癥酸中毒或多器官功能衰竭，本例患者入院時(shí)血糖高達(dá)32.3 mmol/L。所以糖尿病合并重癥感染的患者入院時(shí)，首要工作就是要立即控制血糖，避免出現(xiàn)糖尿病急性并發(fā)癥。

隨著目前醫(yī)療水平的不斷發(fā)展，超聲和CT得以廣泛應(yīng)用，基層醫(yī)院也可以開(kāi)展，不僅能及時(shí)明確診斷腎被膜下膿腫、腹膜后膿腫，還能顯示膿腫大小及范圍，診斷敏感性可達(dá)67%和100%［7］。本例患者入院時(shí)超聲和CT均提示了右腎周圍包裹性囊腔，而增強(qiáng)CT泌尿系統(tǒng)造影更是顯示了病灶向下蔓延的趨勢(shì)，為入院時(shí)的初步診斷及確診提供了極大的幫助，結(jié)合仔細(xì)的體格檢查可以進(jìn)一步明確病變范圍與嚴(yán)重程度。

總結(jié)以上資料并結(jié)合本病例，糖尿病患者腎被膜下膿腫破潰致腹膜后膿腫的特點(diǎn)有:(1)進(jìn)展迅速，需要迅速確診并決定最佳治療方案;(2)表現(xiàn)隱匿，不像典型的腎被膜下膿腫表現(xiàn)為劇烈腰痛及高熱等，體溫及疼痛等表現(xiàn)與病情嚴(yán)重程度不符，腹膜刺激征不明顯，故需密切結(jié)合影像學(xué)檢查和臨床查體監(jiān)測(cè)膿腫變化;(3)腸道及排尿功能易受影響;(4)中毒表現(xiàn)明顯，白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著升高，血紅蛋白下降，肝功能受損，轉(zhuǎn)氨酶升高，血清清蛋白減低;(5)通常伴有嚴(yán)重高血糖，需嚴(yán)格控制，避免糖尿病急性并發(fā)癥;(6)影像學(xué)檢查對(duì)診斷有重要作用，超聲及CT等能監(jiān)測(cè)膿腫擴(kuò)散范圍，幫助決定適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)。

2.3 治療 糖尿病患者合并腎被膜下膿腫及破潰后形成的腹膜后膿腫，感染較重，血糖常難以控制并極易促發(fā)各種嚴(yán)重的并發(fā)癥，故應(yīng)及時(shí)治療。

2.3.1 立即、充分引流膿腫 充分有效的引流對(duì)腎被膜下膿腫及其破潰形成的腹膜后膿腫的治療是極其重要的［8］。對(duì)于較大的腎被膜下膿腫，文獻(xiàn)中通常建議采用經(jīng)皮腎鏡置管引流沖洗治療［9-11］，而對(duì)于已經(jīng)破潰形成的腹膜后膿腫，目前的引流方法有兩種:一種是手術(shù)切開(kāi)引流，手術(shù)切開(kāi)引流又可分為傳統(tǒng)手術(shù)切開(kāi)引流與腹腔鏡膿腫切開(kāi)引流。傳統(tǒng)手術(shù)經(jīng)前腹壁或經(jīng)腰部腹膜后手術(shù)切開(kāi)引流，操作空間大，清除膿腫確切，術(shù)后效果較好;而腹腔鏡下膿腫切開(kāi)引流具有微創(chuàng)、并發(fā)癥少、痛苦小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。另一種方法為B超或CT引導(dǎo)下的穿刺置管引流，經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)已成為多數(shù)深部膿腫的主要治療方法［12］，其治療深部膿腫具有微創(chuàng)、簡(jiǎn)便、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)。而 B超、CT檢查可全面探測(cè)膿腫的大小及范圍，明確膿腫周圍的組織結(jié)構(gòu);B超、CT聯(lián)合應(yīng)用不但可早期診斷，還能通過(guò)引流管引出積膿，避免其他組織器官感染，有效提高治愈率［13-15］，但此法不適用于合并腹腔內(nèi)感染者。

但對(duì)于腹膜后膿腫較大，且合并重癥感染的患者，開(kāi)放式的手術(shù)切開(kāi)引流仍是治療膿腫快速有效的方法。本病例為腹膜后巨大膿腫，在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)有膿腫破潰的癥狀和體征時(shí)，立即手術(shù)切開(kāi)引流。其優(yōu)點(diǎn)在于:(1)切開(kāi)引流可以使腹膜后有巨大的探查空間，上至膈下，下至盆腔;(2)術(shù)中可以充分分開(kāi)膿腔間隔，有手指觸覺(jué)，避免感染后解剖標(biāo)志不清，組織筋膜脆弱而誤入其他間隙;(3)可以留置多個(gè)引流管，比穿刺引流更加充分。EL-Nahs等［16］經(jīng)研究也認(rèn)為傳統(tǒng)的開(kāi)放式外科引流更能提高治愈率和減少住院時(shí)間。

2.3.2 應(yīng)用廣譜、足量、有效的抗生素治療 對(duì)于小的包裹完整的或已局限化的腎被膜下膿腫，可考慮應(yīng)用敏感抗生素保守治療。Siegel等［17］就曾報(bào)道過(guò)小的膿腫(直徑＜3 cm)可以單獨(dú)運(yùn)用抗生素進(jìn)行治療。而對(duì)于糖尿病患者合并腹膜后巨大膿腫，合并其他器官潛在感染的機(jī)會(huì)大，菌種可多樣性，故培養(yǎng)結(jié)果報(bào)告前應(yīng)用抗生素治療應(yīng)廣譜、足量、有效。待細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果回報(bào)后，根據(jù)回報(bào)的結(jié)果選用有效抗生素，嚴(yán)格控制感染，尤其是引流后合理應(yīng)用抗生素更有助于降低病死率。同時(shí)也可用敏感抗生素和0.9%氯化鈉溶液配置成灌洗液，注入創(chuàng)腔，反復(fù)沖洗。本例患者入院時(shí)體溫正常，癥狀和體征表現(xiàn)不明顯，且超聲及CT提示膿腫包裹，遂考慮應(yīng)用廣譜抗生素暫行保守治療，未立即行手術(shù)治療。而術(shù)后依據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感抗生素治療，炎癥控制理想。

2.3.3 有效控制血糖，防止多器官功能衰竭及疾病反復(fù) 糖尿病患者病程長(zhǎng)，多伴有冠心病、高血壓、慢性阻塞性肺疾病等多種慢性疾病，而糖尿病合并泌尿系統(tǒng)感染更易使患者體內(nèi)代謝紊亂，常促發(fā)患者高血糖危象、腎功能不全、多器官衰竭等危及生命的癥狀與表現(xiàn)，而糖尿病患者在治療疾病的過(guò)程中又有易反復(fù)的特性，是患者病情加重或死亡的主要根源［18-19］。所以必須嚴(yán)格監(jiān)測(cè)患者血糖變化，從入院伊始就要嚴(yán)格控制血糖，根據(jù)每階段的血糖變化情況調(diào)整降糖方案?？刂坪醚鞘侵斡I被膜下膿腫及腹膜后膿腫的重要因素之一。

2.3.4 營(yíng)養(yǎng)支持 營(yíng)養(yǎng)支持也是關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。腹膜后膿腫可影響腹膜后神經(jīng)叢，引起腸麻痹，造成消化系統(tǒng)功能紊亂，再加之中毒癥狀所導(dǎo)致的貧血、低蛋白血癥等，機(jī)體抵抗能力明顯減弱，因此需要加強(qiáng)患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療，這有助于提高疾病治愈率和機(jī)體免疫力，促進(jìn)感染的控制和膿腫的局限化［2］。

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