張小玲，陳春萍，韋日春

管理的動力原則是指管理必須要正確地運用動力 (推動力、拉動力、內驅力)，以促使各種管理要素發(fā)揮作用，產生強大的合力，使管理活動持續(xù)有效地進行。管理動力是指為實現管理目標，能夠推動管理系統(tǒng)運動和發(fā)展的力量，其基本動力包括物質動力、精神動力、信息動力。管理動力既是管理的能源，也是一種制約因素，否則管理和組織就不能有序地運動。趙艷等［1］研究顯示，上門醫(yī)療護理服務利用率逐年增加，可以部分滿足老年患者在?？漆t(yī)院或住院治療后的延續(xù)治療。但上門服務仍以護理為主，尚未體現預防、康復、保健、健康教育等六位一體的社區(qū)衛(wèi)生服務特點［2］。筆者所在的社區(qū)衛(wèi)生服務中心成立于2008年，共12個服務站點 (含中心)。公共衛(wèi)生工作由醫(yī)生、護士共同承擔，大部分醫(yī)生、護士由醫(yī)院轉型而來，仍習慣于醫(yī)院等候患者上門就診的工作模式，醫(yī)療、護理仍以治療性工作為主。如何調動護士的工作積極性，擴大上門服務的對象，促進預防、保健、健康教育等工作的實施，始終是困擾管理層的一個難題。自2013年2月，我中心運用管理的動力原則，以激發(fā)護士上門服務的積極性，收到了較好的效果，現將經驗報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2012年12月—2013年6月以東莞市南城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心的12個服務站點為研究對象。

1.2 方法 運用動力原則建立社區(qū)護理崗位上門服務績效考核體系。

1.2.1 確定上門服務的項目及形式 上門服務的項目包括:準備疾病篩查、家庭護理、身體檢查及健康咨詢、健康教育等。其形式包括:在社區(qū)舉行集中宣傳、義診和到居民家中提供服務，即是站之間的聯合義診或健康教育活動、單個站點的義診或健康講座、家訪等形式。

1.2.2 界定服務對象 上門服務要求具有針對性，除滿足應邀提供的上門服務外，重點上門服務的對象應該是高危人群，包括孕婦、嬰幼兒、老年人和患有非傳染性慢性病患者。

1.2.3 確定家訪工作內容 根據曾友燕等［3］的研究結果，確定物理降溫、照護者指導、靜脈輸液、口腔護理、血壓監(jiān)測、血糖監(jiān)測、中小換藥、會陰護理、尿糖檢測、心電圖、傷口拆線、鼻飼、塞劑給予、吸氧、褥瘡護理、導尿、膀胱訓練、輔助咳痰、造瘺護理、膀胱沖洗、器械使用指導、化驗標本采集、留置管道護理、康復訓練、心理護理、小量注射、灌腸、臨終護理、健康咨詢、服藥指導、石膏牽引護理共31項為家訪工作內容。

1.2.4 規(guī)范家訪頻率 孕產婦及嬰幼兒按相關服務指南進行訪視，65～80歲無慢性病史的老年人每季度進行1次健康體檢，80歲以上無慢性病史的老年人每月進行1次健康體檢，行動不便的慢性病患者可每周上門訪視1次或應邀上門。對于行動自如的普通人群或能定期就診的慢性病患者，不建議上門服務，以免造成資源浪費。

1.2.5 確立考核方案 將上門服務的考核作為加分部分納入每月站點的工作績效考核及護士個人的工作績效考核。確定每種上門服務形式所占的分值，如:站之間的聯合義診或健康教育活動3.0分/次、單個站點的義診或健康講座2.0分/次、家訪0.5分/次。按完成的次數及質量計算得分，質量不符合要求的不得分，不設上限。

1.2.6 制定考核標準 由專職公衛(wèi)醫(yī)生制定各種上門服務的填寫表格。每次上門服務完畢，執(zhí)行人須按服務形式填寫好相應的表格，并在表格上附上服務時的照片，同時打印好紙質版，附上服務登記表手稿，以確保真實性。

1.2.7 確定考核頻率及考核人員 每月底各站指定人員將本站本月上門服務的電子表格發(fā)送到專職公衛(wèi)醫(yī)生處，由其檢查服務質量及統(tǒng)計次數。護理質量檢查人員根據專職公衛(wèi)醫(yī)生統(tǒng)計的情況，每月定期到各站核實上月上門服務情況，考核結果納入當月站與站之間的工作績效考核。各站護士長檢查上月站內護士完成上門服務的情況，檢查結果納入護士當月的工作績效考核。

1.3 動力原則的應用

1.3.1 給予精神動力 促進健康是社區(qū)護士神圣的職責［4］。通過學習國內外社區(qū)護理的成功典范，加深護士對社區(qū)護理工作的認識，強化護士的使命感;通過評“先進”、樹“典范”等活動，為社區(qū)護士樹立榜樣，激發(fā)護士的進取心;通過開展“道德講堂”“先進事跡報告會”等，培養(yǎng)護士良好的社會公德、崇高的職業(yè)道德。同時，護理管理者以優(yōu)秀的職業(yè)道德修養(yǎng)及使命感，處處以身作則，言傳身教，在工作中起到“領頭羊”作用，以鼓舞士氣。引入競爭機制，將上門服務納入每月的站工作績效及護士工作績效，并在社區(qū)內網上公布績效考核結果，對前3名的站點及突出的個人給予點名表揚，以增強護士的競爭意識。

1.3.2 提供信息動力 通過采取多渠道、多形式、多層次的方式，加強?？谱o理知識與技能的培訓，提升社區(qū)護士對內、外、婦、兒等?？苹颊叩淖o理知識和技術水平。通過對常見診療儀器的培訓，如心電圖、動態(tài)心電圖、家庭吸氧機以及各種電子治療儀等，使社區(qū)護理人員了解相關知識和技術，以便更好地提供服務。同時提供社區(qū)護士崗位培訓，加強臨床心理學、預防醫(yī)學、保健醫(yī)學、康復醫(yī)學、社會學、倫理學等方面科學知識的培訓，以便社區(qū)護士掌握系統(tǒng)的社區(qū)護理知識及技能。為工作積極主動、上進心強的護士，提供更多外出學習交流的機會?！?.12”護士節(jié)舉行小講課演講比賽等競賽活動，以提升護士的專業(yè)素質及表達能力。

1.3.3 提供物質動力 上門服務的考核成績作為加分計入站護理績效考核及護士績效考核中，不設上限，按考核得分計算站績效工資及個人績效工資，體現多勞多得。同時將每月績效考核成績作為年終評選“先進站點”及“先進個人”的主要依據。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 11.0軟件對數據進行統(tǒng)計學分析。計算改革前后各項目次數的相對比 (改革后合計/改革前合計)。改革后3個月各站上門服務的次數考核得分以白馬站總得分為基數計算相對比。

2 結果

2.1 本研究社區(qū)衛(wèi)生服務中心改革后3個月的聯合義診或健康教育總次數是改革前的1.4倍，站內義診或健康講座總次數是改革前的6.2倍，家訪次數是改革前的19.7倍 (見表1)。

2.2 對改革后的3個月各站的上門服務次數及考核得分進行統(tǒng)計，結果顯示，各站考核總得分的相對比不同，其中水濂站是白馬站的4.0倍。各站總家訪次數是總聯合義診或健康教育次數的11.6倍，是總站內義診或健康講座次數的7.7倍(見表2)。

表1 2012年12月—2013年6月各上門服務項目次數Table 1 Project number of door－to－door service from December 2012 to June 2013

表2 改革后3個月各站上門服務的次數及考核得分情況Table 2 Number and examination scores of each station the door－to－door service after 3 months of the reform

2.3 對改革前后家訪工作內容的次數累計進行比較，結果顯示，改革后家訪工作內容的次數累計是改革前的21.5倍。改革前的家訪工作內容以剛性護理為主 (28/28);改革后的家訪工作內容以身體檢查為主 (533/602，見表3)。

表3 改革前后家訪工作內容的次數累計 (次)Table 3 Number of times the cumulative of family visit work content before and after the reform

3 討論

3.1 本研究結果顯示，將管理的動力原則運用到社區(qū)護士的工作績效考核中，能激發(fā)站與站之間、護士與護士之間的競爭意識，明顯地推動了上門服務的開展，其中改革后聯合義診或健康教育次數是改革前的1.4倍，改革后站內義診或健康講座次數是改革前的6.2倍，改革后家訪次數是改革前的19.7倍?？梢娮畲蟮淖兓羌以L方面的改變，除了服務次數增加外，工作內容更是發(fā)生了質的變化，改革前以單純的治療、護理(剛性護理)為主，變?yōu)楦母锖笠陨眢w檢查這種預防保健為主的內容，也即是家訪內容由改革前的以二級預防為主轉變到改革后的以一級預防為主。這一轉變，深化了社區(qū)護理的工作內涵，有利于社區(qū)護士為群眾提供個體化的健康咨詢、健康教育、心理護理等服務，對提高服務對象的健康意識及促進其健康行為的形成有較大意義。美國疾病控制中心曾報告，美國男性公民如果不吸煙、不過度飲酒、注意保持更健康的飲食和有規(guī)律的運動，就可以平均增加期望壽命10年，而美國多年來用于提高臨床醫(yī)療技術的投資，每年以數10億美元計，卻難以使美國成人平均每人增加壽命1年，因此可以看出，健康教育的成本效益巨大?？梢赃@樣認為，對于絕大多數的疾病，無論是傳染病還是非傳染病，通過健康教育，都可以獲得良好的預防效果［5］。

3.2 在運用管理的動力原則時，必須綜合協調地應用3種動力，要結合實際靈活把握，堅持以物質動力為基礎，特別重視發(fā)揮精神動力和信息動力的作用;同時要掌握好適當的刺激量，刺激量過小，起不到激勵作用，刺激量過大，會產生抑制或干擾作用［1］。上門服務是一項帶有一定風險的醫(yī)療護理行為，護士在提供上門服務過程中，須具備扎實的專業(yè)知識、豐富的人文知識、嫻熟的操作技能、良好的溝通表達能力等。目前我國的社區(qū)護士幾乎都由臨床護士轉型而來，沒有受過專門的教育及培養(yǎng)，他們雖然有良好的工作熱情，有較豐富的理論知識和實踐經驗，但缺乏社區(qū)護理的知識、技能，對社區(qū)護理的特點及工作方法掌握不足［6］。管理者在考慮公平原則的同時，必須兼顧護理安全，充分評估護士的資質，合理安排出診護士;同時，須加強對護士的業(yè)務培訓，開展有關表達、溝通等培訓課程，以適應上門服務的需求。沈瑞芳等［7］總結的入戶技巧包括:細心做好入戶前的各項準備，人性化地選擇入戶時間，規(guī)范入戶時的禮貌用語，直奔主題，服務真誠細致，當好居民信任的朋友等。因上門服務存在一定的安全隱患，目前仍沒有針對全科醫(yī)生、護士提供上門服務的明確法律，因此，護士上門最好有醫(yī)生隨行，以確保醫(yī)療護理安全。建議社區(qū)護士的績效考核方案與醫(yī)生的績效考核方案同步，避免出現醫(yī)護不協調現象。

3.3 本研究還顯示，各站的上門服務次數存在差異，家訪次數明顯高于聯合義診或健康教育次數和站內義診或健康教育講座次數。而且，各個服務站的考核得分以白馬站為最低，其余均較其有所不同，說明存在不均衡性。羅秀娟等［4］研究顯示，27.2%的調查對象不知道社區(qū)衛(wèi)生服務中心 (站)，38.4%沒有接受過社區(qū)衛(wèi)生機構的服務。在對居民選擇社區(qū)衛(wèi)生服務類別的調查中發(fā)現，我國居民就診的目的是“看病”，對于保健、疾病預防、健康教育、康復治療等服務的利用率極低，說明我國居民缺乏正確的健康觀和健康投資的理念。居民習慣于到大醫(yī)院就診，社區(qū)衛(wèi)生服務還沒有深入人心［8］。社區(qū)衛(wèi)生服務機構通過開展社區(qū)健康教育講座、義診、家訪等主動上門服務，在提供保健、疾病預防、健康教育、康復治療等公共衛(wèi)生服務的同時，大力宣傳社區(qū)衛(wèi)生服務的重要性和深遠意義，提高居民對其的認識度、利用率和居民自身的健康意識，以促進社區(qū)衛(wèi)生服務的深入開展。

4 小結

由于我國社區(qū)衛(wèi)生服務工作的開展并不成熟，經常需要國家有關部門依據國情頒布新的政策以扭正其發(fā)展方向，如果缺乏一套全面、科學的社區(qū)衛(wèi)生服務評價體系研究方法來應對這些新的方針政策做出調整，對社區(qū)衛(wèi)生服務工作的可持續(xù)發(fā)展將產生不利影響［9］。好的考核方案及考核標準，能促進工作的開展及工作質量的持續(xù)改進，反之，則對工作造成障礙，限制工作的開展，打擊工作人員的工作積極性。本課題將管理的動力原則應用到社區(qū)護士上門服務的績效考核中，取得了預期的效果。除此之外，護士績效考核還涉及制度、標準、崗位工作職責、職業(yè)道德等多方面內容，如何建立健全的社區(qū)護理質量管理及績效考評制度，制定切實可行的社區(qū)護士績效考核評價體系，以提高社區(qū)護理工作效率及工作質量，仍是當前社區(qū)護理管理者的重點研究課題之一。

1 趙艷，孫立賢，張志軍，等.北京市豐臺區(qū)蒲黃榆社區(qū)上門服務現狀分析［J］.中國全科醫(yī)學，2010，13(6):1823－1825.

2 周穎清.護理管理學［M］.北京:北京大學醫(yī)學出版社，2009:76－78.

3 曾友燕，王志紅，呂偉波.社區(qū)家訪工作內容的研究［J］.護士進修雜志，2007，22(7):409－410.

4 羅秀娟，董建成，張志美，等.我國社區(qū)衛(wèi)生服務利用及居民滿意度的分析研究［J］.中國全科醫(yī)學，2010，13(9):2790 －2793.

5 鐘才高.預防醫(yī)學 (二)［M］.北京:北京大學醫(yī)學出版社，2009:121－123.

6 李小妹.社區(qū)護理［J］.護士進修雜志，2013，28(4):291－292.

7 沈瑞芳，夏清艷.社區(qū)衛(wèi)生服務工作中的入戶技巧［J］.護理學雜志，2013，28(5):78－79.

8 崔靜.社區(qū)健康教育存在的問題及市場經濟學對策探討［J］.實用醫(yī)技雜志，2009，16(7):574－575.

9 張力，潘小紅，張卉.社區(qū)衛(wèi)生服務中心績效考評指標體系建立的研究［J］.中國全科醫(yī)學，2009，12(3):401－403.