武敬平，郭丹丹，田 艷，王 瑛，趙玉珍

椎-基底動脈缺血是一種臨床常見病，而鎖骨下動脈狹窄是引起椎-基底動脈缺血的重要原因。超聲作為一種廉價(jià)的影像學(xué)檢查方法，已廣泛應(yīng)用于鎖骨下動脈的檢查。但是，由于鎖骨下動脈起始段(近段)位置較深 (尤其是左側(cè))，超聲檢查不理想;而遠(yuǎn)段超聲圖像較清晰，并且血流頻譜測量較容易。因此，本研究旨在探討鎖骨下動脈遠(yuǎn)段血流加速時(shí)間的變化對預(yù)測近段重度狹窄的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年5月—2012年6月在我院就診并最終診斷為鎖骨下動脈狹窄患者59例，其中男40例，女19例;年齡 41～86歲，平均 (64.9±11.1)歲?；颊叩闹髟V包括:頭暈、耳鳴、共濟(jì)失調(diào)、左側(cè)上肢無力、雙上肢脈壓增大 (＞20 mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa)等。59例患者2周內(nèi)經(jīng)CT血管造影 (CTA)檢查，其中25例重度狹窄患者于術(shù)中進(jìn)行了數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查。

1.2 方法 患者均用Sequoia 512彩色多普勒超聲診斷儀 (西門子公司生產(chǎn))進(jìn)行檢查，線振探頭頻率為7.0～10.0 MHz(高頻)?；颊呷∑窖雠P位。首先應(yīng)用灰階超聲記錄鎖骨下動脈不同部位的內(nèi)中膜厚度、內(nèi)徑等常規(guī)信息;然后應(yīng)用血流及頻譜條件測量血管不同部位的血流情況，記錄流速、加速時(shí)間、加速度等信息。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)?；紓?cè)與健側(cè)鎖骨下動脈遠(yuǎn)段血流加速時(shí)間比較采用配對t檢驗(yàn);應(yīng)用受試者工作特征 (ROC)曲線分析不同加速時(shí)間的診斷敏感度及特異度。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 鎖骨下動脈狹窄的基本情況 59例鎖骨下動脈狹窄患者中，左側(cè)狹窄54例，右側(cè)狹窄5例。輕度狹窄 (狹窄程度30% ～49%)20例，中度狹窄 (狹窄程度50%～69%)10例，重度狹窄 (狹窄程度70% ～99%)29例。

2.2 鎖骨下動脈近段重度狹窄時(shí)遠(yuǎn)段血管超聲血流頻譜與健側(cè)對比 鎖骨下動脈近段重度狹窄時(shí)，遠(yuǎn)段血管超聲血流頻譜特點(diǎn)為:上升支平緩，波峰圓鈍，加速時(shí)間長，加速度慢 (見圖1、2);而健側(cè)鎖骨下動脈遠(yuǎn)段血管超聲血流頻譜特點(diǎn)為:上升支陡直，波峰尖銳，加速時(shí)間短，加速度快 (見圖3)。

圖1 左側(cè)鎖骨下動脈重度狹窄血管造影圖Figure 1 The left subclavian artery severe stenosis angiogram

圖2 左側(cè)鎖骨下動脈重度狹窄超聲血流頻譜圖 (血流加速時(shí)間0.160 s)Figure 2 The left subclavian artery severe stenosisultrasonic blood flow spectrum(blood flow acceleration time was 0.160 s)

圖3 右側(cè)正常鎖骨下動脈超聲血流頻譜圖(血流加速時(shí)間0.070 s)Figure 3 Normal right subclavian artery ultrasonic blood flow spectrum(blood flow acceleration time was 0.070 s)

2.3 鎖骨下動脈近段重度狹窄時(shí)遠(yuǎn)段血流加速時(shí)間與健側(cè)對比 患側(cè)遠(yuǎn)段血流加速時(shí)間為 (0.150±0.018)s，健側(cè)為(0.077±0.011)s，患側(cè)與健側(cè)血流加速時(shí)間差值為 (0.072±0.019)s，兩側(cè)血流加速時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t=17.75，P=0.000)。

2.4 應(yīng)用ROC曲線分析鎖骨下動脈遠(yuǎn)段血流加速時(shí)間對近段重度狹窄的診斷效率從ROC曲線分析，曲線下面積為0.972;最佳診斷截點(diǎn)為0.115 s，即加速時(shí)間等于0.115 s時(shí)，診斷鎖骨下動脈近段重度狹窄的效率最高 (Youden指數(shù)最大，見表1)。

表1 超聲檢測不同加速時(shí)間診斷鎖骨下動脈近段重度狹窄的效率Table 1 The diagnosis efficiency of different acceleration time by ultrasonic detection for subclavian artery proximal severe stenosis

3 討論

椎-基底動脈缺血是臨床常見病，臨床表現(xiàn)主要有頭暈、頭痛、耳鳴、共濟(jì)失調(diào)、失明等。由椎-基底動脈缺血引起的卒中發(fā)病率和病死率分別占14%和21%［1］，而鎖骨下動脈狹窄是椎-基底動脈缺血的重要原因。有研究證實(shí)，早期進(jìn)行手術(shù)或介入治療，可有效減少椎-基底動脈缺血發(fā)病率［2］。因此早發(fā)現(xiàn)、早治療顯得尤為重要。另外，當(dāng)鎖骨下動脈狹窄時(shí)，還會出現(xiàn)一些上肢動脈缺血癥狀，如患肢無力、皮膚蒼白、發(fā)涼、疼痛、麻木與緊束感等。鎖骨下動脈狹窄的主要病因有動脈粥樣硬化、栓子栓塞、大動脈炎、纖維肌性發(fā)育不良等，其他少見病因有外傷、動脈扭轉(zhuǎn)、先天性動脈閉鎖、腫瘤、動脈或動脈周圍炎、放療后遺癥等。

相對于 CTA、DSA，超聲是一種無創(chuàng)、無輻射、廉價(jià)、可動態(tài)重復(fù)的檢查方法。以往部分學(xué)者對于超聲檢查的研究已經(jīng)積累了不少經(jīng)驗(yàn)［3-5］。應(yīng)用二維、彩色及頻譜多普勒超聲直接探測可對血管狹窄做出判斷，但易受患者的檢查條件、儀器調(diào)節(jié)、檢查者手法及經(jīng)驗(yàn)等因素影響。CTA也是一種無創(chuàng)性的檢查方法，已廣泛應(yīng)用于全身血管的檢查。許多研究表明，應(yīng)用CTA評價(jià)血管脈狹窄、閉塞性疾病具有高度的準(zhǔn)確性和特異性［6-7］。在本研究中，所有患者超聲檢查后還進(jìn)行了CTA檢查，對于無需手術(shù)的患者，血管狹窄率以CTA檢查結(jié)果為準(zhǔn)。DSA目前仍是診斷血管狹窄與閉塞的金標(biāo)準(zhǔn)，缺點(diǎn)是有創(chuàng)性，因此DSA多用于介入術(shù)中，在本組患者中25例重度狹窄患者進(jìn)行了DSA檢查。

加速時(shí)間是指從收縮期開始至收縮期頂峰所需時(shí)間。在鎖骨下動脈近段中重度狹窄時(shí)，遠(yuǎn)段血流會出現(xiàn)加速時(shí)間延長、加速度減低、最大血流速度減低、反向波消失等特征［8］。血管加速時(shí)間改變的相關(guān)研究在腎動脈較多，而鎖骨下動脈的相關(guān)研究則較少。本研究結(jié)果也印證了上述觀點(diǎn)，當(dāng)動脈近段狹窄時(shí)，遠(yuǎn)段的血流加速時(shí)間與對側(cè)比較，其加速時(shí)間顯著延長。但是，當(dāng)加速時(shí)間相同時(shí)，鎖骨下動脈近段可以是中度狹窄，也可以是重度狹窄。原因可能在于血管狹窄的范圍不一樣;病變較長的中度狹窄引起的血流動力學(xué)改變有可能與病變較短的重度狹窄一樣。因此，不同狹窄程度所引起的加速時(shí)間改變有一定的交叉。在同樣的輸出條件下，超聲所測量的頻譜波形不變，不需要角度校正，因此加速時(shí)間測量可靠性較好。在加速時(shí)間測量過程中，為了減少誤差，可以適當(dāng)調(diào)整增益，降低量程，盡量放大圖片后測量。為了更好地研究加速時(shí)間的診斷價(jià)值，本研究引入了ROC曲線。通過測量，ROC曲線下面積為0.972，所以加速時(shí)間是一種診斷效率較高的診斷方法 (曲線下面積＞0.9)。通過比較不同加速時(shí)間的診斷效率，當(dāng)加速時(shí)間為0.115 s時(shí)，Youden指數(shù)最大，此時(shí)診斷的敏感度和特異度分別為100.0%和86.3%。由于鎖骨下動脈狹窄超過70%是臨床介入手術(shù)治療的指征［9］，因此，超聲檢查對鎖骨下動脈近段重度狹窄的診斷有重要的臨床意義。

在基層醫(yī)院中，由于缺少DSA、CT等設(shè)備，而超聲設(shè)備則較普及，因此可以應(yīng)用超聲檢測鎖骨下動脈遠(yuǎn)段血流加速時(shí)間來預(yù)測近段是否發(fā)生重度狹窄。

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