周曉坤，杜貽慶，莫萬彬，陽永東，高曉明

垂體卒中是由垂體腺出血或梗死引起，臨床上相對少見，但又存在潛在生命威脅的一系列綜合征［1］。通常表現(xiàn)為復發(fā)性頭痛、嘔吐、視功能障礙或伴有意識障礙。其中視功能急劇惡化，可能導致失明。外科治療垂體卒中的必要性及手術時機尚存爭議。本研究通過對2003年7月—2011年7月我院收治的21例伴視功能障礙并接受經蝶竇手術的垂體卒中患者的臨床資料，旨在評估超早期經蝶竇手術對其視功能恢復的療效，現(xiàn)報道如下。

表1 兩組術后視功能恢復情況比較〔n(%)〕Table 1 Comparison of visual outcome between two groups after surgery

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院伴視功能障礙并接受經蝶竇手術的垂體卒中患者21例，其中男14例，女7例;年齡25～68歲，平均49.3歲;隨訪時間13～39個月，平均28個月。按照垂體卒中發(fā)生到接受外科手術時間分別將術前視力障礙及視野障礙患者分為發(fā)病后＜48 h接受手術組14例和發(fā)病后≥48 h接受手術組7例。

1.2 方法

1.2.1 檢查及治療方法 患者均于術前進行顱腦CT和MRI檢查及內分泌檢查(如泌乳素、生長激素、促甲狀腺激素、甲狀腺激素、腎上腺皮質激素、卵泡刺激素、黃體生成素、促性腺激素等)。入院后迅速進行激素替代治療并進行術前準備，患者均行經蝶竇垂體瘤切除術。術后進行病理學檢查。

1.2.2 評價方法及標準 根據(jù)Snellen視力表及Goldman視野計測定，記錄手術前后視力、視野情況。術后視功能恢復評判標準:(1)完全恢復:視功能恢復正常，無視野缺損;(2)部分恢復:視功能較術前好轉，但未恢復正常;(3)無改善:視功能與術前相比，無明顯改善;(4)加重:視功能較術前有加重。術前，術后1、3、6個月，之后每6個月分別隨訪檢查視力、視野情況。術前至少一側視力或視野有變化即判斷有視功能障礙，術后至少有一側視力或視野恢復即判斷視功能有恢復。分別比較視力、視野恢復情況。本組無一側好轉，一側加重情況。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行分析。等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床特點 臨床表現(xiàn):21例均有頭痛，19例視力下降、17例視野改變 (視力下降4例，視野改變2例，視力下降伴視野改變15例)，5例動眼神經麻痹，3例停經泌乳，2例外展神經麻痹，2例肢端肥大，2例表現(xiàn)為柯興綜合征。影像學檢查:術前顱腦CT及MRI提示巨大腺瘤(＞3 cm)9例，大腺瘤 (1～3 cm)11例，微腺瘤 (＜1 cm)1例;MRI T1加權像表現(xiàn)為等信號或不規(guī)則高信號，T2加權像表現(xiàn)為高信號或等高信號混雜;增強掃描時腫瘤均勻強化，卒中部位無強化。內分泌檢查:7例患者催乳素水平高于正常，6例皮質醇低于正常，6例三碘甲腺原氨酸 (T3)和 (或)甲狀腺素(T4)低于正常，3例生長激素水平升高。病理檢查:病理學檢查發(fā)現(xiàn)垂體瘤出血垂體壞死、囊性變。

2.2 視功能恢復情況 發(fā)病后＜48 h手術組視力、視野恢復情況與≥48 h組比較，差異均有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05，見表1)。

3 討論

垂體卒中通常并發(fā)于垂體腺瘤，雖然也偶發(fā)于非腺瘤性垂體組織［2］。根據(jù)垂體影像學資料、外科手術發(fā)現(xiàn)或手術標本組織學表現(xiàn)，約14.4%～25.7%垂體腺瘤患者伴有垂體出血或壞死［3-5］。

垂體卒中的發(fā)病機制尚未完全明確。Cardoso等［1］指出垂體腺瘤本身血管病變導致其易發(fā)生梗死或出血。由于垂體腺是富含血管的結構，因此垂體腺瘤較其他腦腫瘤易發(fā)生卒中［5］。其原因可能是腺瘤生長迅速，超過血管血液供應能力，導致腺體缺血壞死;或者垂體血管直接受腫瘤或血腫壓迫，血流量減少［6］。

垂體卒中臨床表現(xiàn)差異較大，部分患者癥狀輕微，而部分患者病情嚴重［7］。視覺通路壓迫導致視力減退或視野缺損。侵犯海綿竇可導致動眼神經麻痹。垂體腺破壞可導致垂體功能低下。出血滲入蛛網膜下腔可出現(xiàn)假性腦膜炎表現(xiàn)［8］。垂體卒中臨床表現(xiàn)有可能與其他一些顱內疾病類似，包括動脈瘤性蛛網膜下腔出血、細菌性腦膜炎，甚至是中腦梗死等［2-4］。其典型表現(xiàn)為突發(fā)頭痛、嘔吐、視覺障礙、眼肌麻痹等。

垂體卒中患者的緊急處理包括支持治療、水電解質監(jiān)測、激素替代治療 (特別是皮質類固醇激素［9］)及早期外科治療［10］。Agrawal等［11］曾報道，早期外科手術減壓，可明顯改善垂體卒中患者視功能障礙。急性視功能障礙是嚴重的并發(fā)癥，因為視神經對缺血的耐受能力難以預計。伴有嚴重視覺神經損害表現(xiàn)易導致失明，應盡早通過外科手術予垂體減壓。然而沒有視覺神經損害表現(xiàn)或相應癥狀輕微的垂體卒中患者是否需急診手術尚有爭議。一些學者強調垂體迅速減壓［12］。而一部分學者相對傾向于保守的治療方案，特別是對無進展性視覺神經損害表現(xiàn)的患者?！?010年英國垂體卒中治療指南》［13］提出，外科減壓時機應根據(jù)臨床癥狀體征嚴重程度及進展性決定，原則上盡可能在發(fā)病后7 d內實施。既往的研究已經證實，早期手術有利于促進體卒中患者術后視功能的恢復［14］。早期手術患者視力及視野恢復明顯優(yōu)于發(fā)病8 d后接受手術的患者［15］。本研究選擇 48 h作為時間界限，探索超早期手術的預后情況，研究結果顯示發(fā)病后＜48 h手術組視力及視野恢復明顯優(yōu)于≥48 h手術組患者。Chuang等［16］研究顯示，垂體腺瘤患者早期手術減壓，73%的患者視力及視野有改善。另一組研究報道，術后88.4%的患者視力及92.7%的患者視野有恢復［17］。有研究還發(fā)現(xiàn)垂體卒中患者早期手術有利于保護垂體功能，并降低垂體腺瘤的復發(fā)率［15］。成功治療垂體卒中患者的關鍵在于早期診斷、早期外科手術減壓。這樣既可以減輕視功能的損害，又可以提供標本進行病理檢查，并減少卒中再發(fā)及阻止腫瘤擴大生長［18］。

綜上所述，視功能損害是垂體卒中的嚴重并發(fā)癥之一，外科手術減壓為視功能恢復的有效手段。本研究表明對伴有視功能障礙的垂體卒中患者應在發(fā)病48 h內盡早手術，以獲得最好的療效。本研究尚有一些缺陷。首先，病例數(shù)較少，有可能影響研究結果的可靠性。另外，研究時間跨度較大，可能因醫(yī)療條件的改善，診斷、治療技術發(fā)展，手術醫(yī)生技術的差異，對結果造成一些主觀上的影響。

1 Cardoso ER，Peterson EW.Pituitary apoplexy:a review ［J］. Neurosurgery，1984， 14(3):363-373.

2 Rolih CA，Ober KP.Pituitary apoplexy［J］.Endocrinol Metab Clin North Am，1993，22(2):291-302.

3 Bonicki W，Kasperlik-Zaluska A，Koszewski W，et al.Pituitary apoplexy:endocrine，surgical and oncological emergency.Incidence，clinical course and treatment with reference to 799 cases of pituitary adenomas［J］.Acta Neurochir(Wien)，1993，120(3/4):118-122.

4 Mohanty S，Tandon PN，Banerji AK，et al.Haemorrhage into pituitary adenomas ［J］.J Neurol Neurosurg Psychiatry， 1977， 40(10):987-991.

5 Verrees M，Arafah BM，Selman WR.Pituitary tumorapoplexy:characteristics， treatment，and outcomes ［J］.Neurosurg Focus，2004，16(4):E6.

6 Biousse V，Newman N，Oyesiku N.Precipitating factors in pituitary apoplexy ［J］.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2001，71(4):542-545.

7 Brougham M，Heusner AP，Adams RD.Acute degenerative changes in adenomas of the pituitary body--with special reference to pituitary apoplexy ［J］.J Neurosurg，1950，7(5):421-439.

8 Maccagnan P， Macedo CL， Kayath MJ，et al.Conservative management of pituitary apoplexy:a prospective study ［J］.J Clin Endocrinol Metab，1995，80(7):2190-2197.

9 Lee JH，Kim JH，Moon KS，et al.Pituitary Apoplexy:Surgical Experience with 16 Patients ［J］.J Korean Neurosurg Soc，2007，42(2):83-88.

10 Fraioli B，Esposito V，Palma L，et al.Hemorrhagicpituitaryadenomas:clinicopathological features and surgical treatment［J］.Neurosurgery，1990，27(5):741-748.

11 Agrawal D，Mahapatra AK.Visual outcome of blind eyes in pituitary apoplexy after transsphenoidal surgery:a series of 14 eyes［J］.Surg Neurol，2005，63(1):42-46.

12 Bills DC，Meyer FB，Laws ER Jr，et al.A retrospective analysis of pituitary apoplexy［J］.Neurosurgery，1993，33(4):602-609.

13 Rajasekaran S，Vanderpump M，Baldeweg S，et al.UK guidelines for the management of pituitary apoplexy［J］.Clin Endocrinol(Oxf)，2011，74(1):9-20.

14 Agrawal D，Mahapatra AK.Visual outcome of blind eyes in pituitary apoplexy after transsphenoidal surgery:a series of 14 eyes［J］.Surg Neurol，2005，63(1):42-46.

15 Randeva HS，Schoebel J，Byrne J，et al.Classical pituitary apoplexy:clinical features，management and outcome ［J］.Clin Endocrinol(Oxf)，1999，51(2):181-188.

16 Chuang CC，Chang CN，Wei KC，et al.Surgical treatment for severe visual compromised patients after pituitary apoplexy ［J］.J Neurooncol，2006，80(1):39-47.

17 Zhang X，F(xiàn)ei Z，Zhang W，et al.Emergency transsphenoidal surgery for hemorrhagic pituitary adenomas ［J］.Surg Oncol，2007，16(2):115-120.

18 Brougham M，Heusner AP，Adams RD.A-cute degenerative changes in adenomas of pituitary body，with special reference to pituitary apoplexy ［J］.J Neurosurg，1950，7(5):421-439.