■胡浩民

建國以來，我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展取得了舉世矚目的成就，基本解決了世界第一人口大國的“看病就醫(yī)”問題?，F(xiàn)階段，按照醫(yī)改總體部署，我國正在抓緊構建以“四梁八柱”為框架、有中國特色的醫(yī)藥衛(wèi)生體制“大廈”，為實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，提高全民健康水平提供制度保障。但是，筆者研究發(fā)現(xiàn)，我國現(xiàn)行醫(yī)藥衛(wèi)生體制還有以下缺陷：一是在發(fā)展理念上出現(xiàn)了“偏離”；二是在制度設計上存在兩大“偏差”；三是體制自身存在三個方面“短板”，必須盡快匡正、糾偏、補短，否則“大廈”將難以穩(wěn)固。

“重醫(yī)輕防”的發(fā)展理念亟需匡正

上世紀50至70年代，在“預防為主、防治結合”的方針指引下，公共衛(wèi)生得到高度重視，盡管“缺醫(yī)少藥”，但疾病防治工作成績突出，得到國際社會廣泛認可。改革開放以來，受醫(yī)療衛(wèi)生市場化等因素影響，我國衛(wèi)生工作方向開始發(fā)生“偏離”，公共衛(wèi)生領域逐漸不為人關注，“重醫(yī)輕防”的理念逐步深入人心并愈演愈烈。但從實際績效看，硬件條件的改善、醫(yī)療技術的提高不僅沒有帶來居民健康水平的改善，反而帶來了醫(yī)療費用大幅增長、難以控制，新的衛(wèi)生健康問題不斷出現(xiàn)。1978-2010年32年我國人均衛(wèi)生費用增長了123倍，年均增長16%，遠高于GDP和財政收入增幅。盡管2003年“非典”后公共衛(wèi)生機構建設得到加強，但實際運行效果卻不理想，除重大疫情、傳染病防控外，公共衛(wèi)生機構在健康教育、預防保健、慢性病防控等方面發(fā)揮的作用十分有限。如果這一局面不能盡快改變，隨著人口老齡化和環(huán)境因素造成的疾病譜變化，居民收入和醫(yī)保基金的增長將永遠趕不上醫(yī)療費用的增長。

“管辦不分”、“以藥養(yǎng)醫(yī)”兩大制度偏差必須糾正

第—，“管辦不分”帶來行政壟斷，導致公立醫(yī)院缺乏效率，民營醫(yī)院難以成長。長期以來，我國公立醫(yī)療機構一直處于“管辦不分”的狀態(tài)，衛(wèi)生部門代表政府既辦醫(yī)院又管醫(yī)院，一定程度上成為了醫(yī)院的利益代言人，從而導致對公立醫(yī)院的監(jiān)管“流于形式”，甚至為其提供行政庇護?！肮苻k不分”帶來了以下后果：一是公立醫(yī)院效率不高。由于缺乏競爭和監(jiān)管，公立醫(yī)院主動改進服務、提高效率、控制費用的動力明顯不足。二是民營醫(yī)院發(fā)展困難。為維護公立醫(yī)院的壟斷地位，衛(wèi)生部門往往會站在公立醫(yī)院立場，阻礙民營醫(yī)院的進入和發(fā)展，導致民營醫(yī)院難以成長。

第二，“以藥養(yǎng)醫(yī)”帶來醫(yī)療機構逐利，導致公立醫(yī)院公益性弱化，群眾看病負擔難以減輕?！耙运庰B(yǎng)醫(yī)”是我國現(xiàn)行醫(yī)藥衛(wèi)生體制下的一個“怪胎”，也是一顆“毒瘤”，其形成始于政府為了彌補投入不足而出臺的藥品加成政策，源于政府責任缺位，再加上我國醫(yī)療服務價格體系長期扭曲，醫(yī)務人員技術勞務價值得不到體現(xiàn)，使得“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制逐漸演變成了逐利機制，導致公立醫(yī)院公益性弱化，藥品和設備變成了賺錢的工具，大處方、過度醫(yī)療、過度檢查等行為難以遏止，不僅加重患者負擔、造成醫(yī)患關系緊張；更嚴重的是帶來醫(yī)療秩序混亂、醫(yī)務人員行為失當、行業(yè)不正之風盛行?？梢哉f，此“毒瘤”不除，我國衛(wèi)生體制將永遠是個不健康的體制。

人才、投入、醫(yī)保三塊“短板”急待補齊

第一，衛(wèi)生人才不足，全科醫(yī)生短缺導致“看病難”。據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計，1978-1988年，我國新增高等醫(yī)學?？飘厴I(yè)生27萬人，新增醫(yī)生為64萬人；到了1998-2010年，新增畢業(yè)生279萬人，但新增醫(yī)生卻只有41.4萬人，供求比為6.7:1。截止2011年底，我國擁有執(zhí)業(yè)醫(yī)師246.6萬人，每千人口執(zhí)業(yè)醫(yī)師1.82人，全球排名僅第80位。全科醫(yī)生（家庭醫(yī)生）是居民健康的“守門人”，對改善居民健康水平和控制醫(yī)療總費用具有重要作用。目前這項制度已在50多個國家實施，全科醫(yī)生占醫(yī)生總數(shù)一般在30-60%，業(yè)務量占一半以上，而且收入普遍超過專科醫(yī)生。而我國全科醫(yī)生的培養(yǎng)和使用還剛剛起步，尚沒有形成統(tǒng)一的制度。由于缺少全科醫(yī)生這道“防線”，我國居民有病都往大醫(yī)院擠，由此加劇了“看病難”。

第二，政府投入不足、醫(yī)院負債經(jīng)營導致“看病貴”。盡管近年來我國財政用于衛(wèi)生方面的支出增長較快，但總量和占比仍然不高。2011年我國GDP總量超47萬億，財政總收入超10萬億元，但醫(yī)療衛(wèi)生支出僅為6367億元（而同期教育支出為 16116億元），占 GDP的比重為1.35%，占財政收入的6.14%，占衛(wèi)生總費用（24269億元）的28.3%，不到教育支出的40%。而且，醫(yī)療衛(wèi)生支出中還有很大一塊是衛(wèi)生部門的“三公”經(jīng)費和醫(yī)保支出，能夠直接用于醫(yī)療衛(wèi)生方面的支出則更少。政府投入不足迫使醫(yī)療機構一方面通過藥品、檢查搞創(chuàng)收，一方面大舉負債，其后果必然增加患者負擔，導致“看病貴”。

據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，公共籌資占衛(wèi)生總費用的比重，中低收入國家平均為48%，中高收入國家平均為58%，我國則只有36%左右。2009年美國、法國、德國衛(wèi)生支出占GDP比重分別為16.2%、11.7%和11.3%，我國為5%左右。

第三，醫(yī)保競爭不足、效率低導致對醫(yī)療機構監(jiān)管不力。我國用不到20年的時間實現(xiàn)了基本醫(yī)保全覆蓋，建起了世界最大的基本醫(yī)療保障網(wǎng)。但是，由于我國基本醫(yī)保完全是政府主導，商業(yè)保險很難進入，因此無法形成競爭性的醫(yī)療保險體系。其結果是：一方面，廣大居民不能“用腳投票”選擇保險機構為其服務；另一方面，政府主導的醫(yī)保管理經(jīng)辦機構由于專業(yè)化水平低和缺乏競爭，它既沒有監(jiān)督醫(yī)療機構的動力，也沒有監(jiān)督的專業(yè)能力。

筑牢我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制“大廈”的對策建議

一國的醫(yī)藥衛(wèi)生體制一定程度上決定一國居民的健康水平，關系經(jīng)濟社會發(fā)展大局。當前我國經(jīng)濟社會正處于轉(zhuǎn)型升級的關鍵時期，筑牢我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制“大廈”意義十分重大。筆者認為，現(xiàn)階段，必須堅持“匡正發(fā)展理念”、“糾正制度偏差”、“補齊體制短板”相結合，穩(wěn)固我國衛(wèi)生體制“大廈”根基。

第一，牢固樹立“健康管理”理念?；舅悸肥牵浴熬S護健康、減少疾病、保障公平、控制費用”為目標，加快建立以居民健康評價、公共衛(wèi)生、全科醫(yī)生和醫(yī)療機構服務評價為核心內(nèi)容的衛(wèi)生績效評價體系，促進衛(wèi)生工作重點從“重醫(yī)輕防”回歸到“預防為主、防治結合”上來，把我國的衛(wèi)生體制由“疾病管理”轉(zhuǎn)到“健康管理”的軌道上來。

第二，堅決糾正兩大制度“偏差”。首先要推進“管辦分開”，打破壟斷，促進各類醫(yī)療機構公平競爭?？偟乃悸肥?，把政府“辦醫(yī)”職能從衛(wèi)生部門分離出來，近期可將公立醫(yī)院管理權移交給財政部門，未來條件成熟可成立專門的醫(yī)院管理公司進行管理。讓衛(wèi)生部門成為真正的行業(yè)監(jiān)管部門，實現(xiàn)由“辦醫(yī)院、管醫(yī)院”向“管衛(wèi)生行業(yè)、管醫(yī)療行為”的回歸。通過“管辦分開”，促進民營醫(yī)療機構健康發(fā)展，健全醫(yī)療服務體系。其次要破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制，徹底消除醫(yī)療機構逐利動機，維護公立醫(yī)院公益性。這其中有三項重點任務：一要建立穩(wěn)定長效的補償機制，保障公立醫(yī)院正常運轉(zhuǎn)；二要下決心打破價格管制，理順醫(yī)療服務價格體系，提高醫(yī)務人員技術勞務價值，調(diào)動醫(yī)務人員積極性。三要加強監(jiān)管，建立健全以公益性為核心、以群眾滿意度為評價標準的績效考核體系和激勵約束機制。

第三，加快補齊三大體制“短板”。一要加快建立全科醫(yī)生制度。在加強衛(wèi)生專業(yè)人才培養(yǎng)的同時，近期重點應加快全科醫(yī)生的培養(yǎng)和使用，推行全科醫(yī)生與居民建立契約服務關系，改革服務模式和執(zhí)業(yè)方式，建立全科醫(yī)生首診制度，發(fā)揮好“守門人”作用，引導患者合理就醫(yī)，減輕城市大醫(yī)院壓力。二要加大衛(wèi)生投入力度。各級政府應比照教育支出標準，大幅度提高醫(yī)療衛(wèi)生支出比重，重點保障基本公共衛(wèi)生服務、全科醫(yī)生培養(yǎng)、醫(yī)務人員待遇、基本醫(yī)療保障和衛(wèi)生信息化建設等方面。同時，鼓勵引導民間資本投資建設特色?？漆t(yī)院和大型綜合醫(yī)院。三要加快建立競爭性醫(yī)保體系。去年我國開始引入商業(yè)保險機構承辦大病保險。今后，可以進一步開拓思路，發(fā)揮市場機制作用，積極探索商業(yè)保險機構承辦基本醫(yī)保業(yè)務，利用商業(yè)保險機構專業(yè)化優(yōu)勢，通過有序競爭，提高醫(yī)?；鸬倪\行效率和服務質(zhì)量，充分發(fā)揮“醫(yī)保”對“醫(yī)療”的監(jiān)督調(diào)控作用。

筆者相信，只有牢固樹立健康管理的理念，我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制“大廈”才不會偏離方向；只有堅決糾正管辦不分、以藥養(yǎng)醫(yī)兩大制度偏差，“大廈”才不會傾斜；只有盡快補齊人才、投入、醫(yī)保三塊“短板”，“大廈”才能夠穩(wěn)固?！?/p>