文/熊先軍

社保和商保經(jīng)辦的優(yōu)勢(shì)比較

文/熊先軍

建立重特大疾病保障機(jī)制，化解居民災(zāi)難性風(fēng)險(xiǎn)，是完善醫(yī)保制度，提高保障水平和質(zhì)量的措施。這一決策導(dǎo)向的出發(fā)點(diǎn)和方向無疑是正確的，符合醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本目的及其基本原理。問題是如何通過具體政策實(shí)現(xiàn)。

目前提出的措施，是要運(yùn)用市場(chǎng)手段，通過向商保購買醫(yī)療服務(wù)的辦法?；踞t(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)由哪種類型的機(jī)構(gòu)經(jīng)辦，哪些業(yè)務(wù)需要向市場(chǎng)購買服務(wù)，以及向誰購買，如果按市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的邏輯，應(yīng)當(dāng)是由市場(chǎng)通過競(jìng)爭來確定。但要運(yùn)用市場(chǎng)手段，前提是國家辦的社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)是具有市場(chǎng)獨(dú)立法人地位的非行政化的機(jī)構(gòu)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)也不能是具有壟斷權(quán)力。而政府直接用發(fā)文件的方式指定向商業(yè)保險(xiǎn)購買，這種方式本身就是計(jì)劃而非市場(chǎng)手段。

還有一個(gè)公認(rèn)道理，即政府機(jī)構(gòu)的效率一定比不上商業(yè)機(jī)構(gòu)，這個(gè)道理已經(jīng)被市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制國家的實(shí)踐以及經(jīng)濟(jì)學(xué)理論證明是正確的，但這個(gè)道理存在有兩個(gè)前提條件，一是這個(gè)國家的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制非常完善，有市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的制度和法律基礎(chǔ)；二是商業(yè)機(jī)構(gòu)確實(shí)有在市場(chǎng)中公平競(jìng)爭的能力，而不是通過擁有壟斷權(quán)力獲得競(jìng)爭能力。但是我國目前的經(jīng)濟(jì)體制改革并沒有完全到位，特別是在醫(yī)療服務(wù)行業(yè)、保險(xiǎn)行業(yè)的改革還在進(jìn)行當(dāng)中，還擁有非常大的壟斷權(quán)力。因此，前面提到的公認(rèn)的道理，在目前的中國就可能不是那么回事。

既然在目前現(xiàn)實(shí)情況下我們很難由市場(chǎng)競(jìng)爭進(jìn)行優(yōu)劣選擇，就有必要討論一下，用醫(yī)?；鹞猩虡I(yè)經(jīng)辦和社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接經(jīng)辦哪個(gè)具有優(yōu)勢(shì)。參保人員繳納保費(fèi)，然后在患病時(shí)得到補(bǔ)償，簡單的比喻就類似你有120元委托別人買東西。你肯定要找一個(gè)會(huì)辦事的人，這個(gè)人很安全，能給你買來又多又好的東西?，F(xiàn)在你面前有叫“社保”和“商?！钡膬蓚€(gè)人，你怎么比較，如何選擇？

1 “社?！焙汀吧瘫！钡臋C(jī)構(gòu)抗風(fēng)險(xiǎn)能力

我們知道，“社?！笔堑丶?jí)統(tǒng)籌，也就是說，120元的醫(yī)保基金可能分散在多個(gè)機(jī)構(gòu)。假定是三個(gè)，120元就可能分成30元、50元、40元分別放在三個(gè)機(jī)構(gòu)，這些機(jī)構(gòu)之間基金不能通用?？赡芫蜁?huì)出現(xiàn)一個(gè)問題，當(dāng)每個(gè)地區(qū)需支付的醫(yī)療費(fèi)都是40元時(shí)，那個(gè)只有30元的機(jī)構(gòu)就沒有能力支付了。解決的辦法就是要將分散在三個(gè)機(jī)構(gòu)的錢集中在一個(gè)機(jī)構(gòu)。途徑或者是社保提高統(tǒng)籌層次搞省級(jí)統(tǒng)籌，或者通過購買“再保險(xiǎn)”。我們幾個(gè)大的商業(yè)保險(xiǎn)公司表面都是全國性的大公司，但各地分公司各自核算，如果從“再保險(xiǎn)”的角度看，“商保”至少要在省一級(jí)建立風(fēng)險(xiǎn)平衡機(jī)制，才能優(yōu)于“社?！?，而且還要有實(shí)行地市級(jí)統(tǒng)籌的“社?！贝嬖谔峁┲靥卮蟛”Ｕ蠒?huì)出險(xiǎn)的前提。但從實(shí)際來看，各地“社?！被鹩薪Y(jié)余而尚無此憂，各商保公司也沒有在省級(jí)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)平衡之能。而相關(guān)文件中規(guī)定，首先在居民醫(yī)保有結(jié)余的地區(qū)先行。既然有結(jié)余，又何必要委托“商?！崩谩霸俦ｋU(xiǎn)”的市場(chǎng)手段。

2 “社?！焙汀吧瘫！睂?duì)資金的增值能力

如果你把120元委托別人，這個(gè)人能夠把120元通過合法手段增值到130元甚至更多，你至少愿意讓他留下10元的賺頭仍然用120元為你買東西，如果你不那么大度，你可能要求只給5元的賺頭。醫(yī)保是現(xiàn)收現(xiàn)付，邊籌邊花，基本上沒有錢可以做長期投資。“社?！钡耐緩街挥秀y行利息，120元最多拿到整存零取一年期的利息，估計(jì)沒多少。那么商保呢，政策上講有三種途徑，除存銀行拿利息外，一是也許可以到金融市場(chǎng)炒股和買基金，但就目前金融市場(chǎng)的情況似乎沒有多少賺錢的希望；二是可以通過貸款投資，但醫(yī)保是現(xiàn)收現(xiàn)付，很難拿出資金做長期投資，賺頭也不大。不管怎樣，“商?！北取吧绫！痹谠鲋颠@一塊有途徑上的政策優(yōu)勢(shì)。但問題是，文件為什么還要規(guī)定在120元中保證“商?！庇?%的盈利，還要承擔(dān)“商?！钡倪\(yùn)營成本？而“社保”不能從120元中提運(yùn)營成本，更不能盈利歸己。那么，社保將120元加銀行利息全部用于支付參保人費(fèi)用，與委托商保后120元先扣除4%的盈利再扣除成本相比，哪種情況有利于參保人？

3 “社?！焙汀吧瘫！辟徺I醫(yī)療服務(wù)的有效性

假定將被委托的兩個(gè)人都承諾，把你給的120元錢全部用來買東西，你肯定要了解他們買東西的能力。比如，如果是一男一女的話，你肯定選女的，因?yàn)橐话愕呐緯?huì)買東西。那么“社保”和“商?！痹卺t(yī)療服務(wù)市場(chǎng)買東西誰的能力強(qiáng)一些？有一個(gè)科斯原理：假定交易費(fèi)用為零，充分市場(chǎng)競(jìng)爭情況下，無論產(chǎn)權(quán)界定給誰，效率是一樣的。現(xiàn)實(shí)情況是，交易費(fèi)用為零的假定永遠(yuǎn)不存在，因此，交易費(fèi)用的大小就決定了效率。那么在中國醫(yī)療服務(wù)供給方還是行政壟斷的現(xiàn)實(shí)情況下，社保和商保購買醫(yī)療服務(wù)誰的交易費(fèi)用可能最小，我們可以從6個(gè)方面比較。一是對(duì)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)信息掌握的程度，“社?！庇薪M織醫(yī)藥專家的手段，強(qiáng)于“商?！保欢桥c醫(yī)療機(jī)構(gòu)的價(jià)格談判能力，“社?！庇惺畮啄甑臄?shù)據(jù)和經(jīng)驗(yàn)，強(qiáng)于“商保”；三是對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督能力，“社?！庇蟹ǘ?quán)利，強(qiáng)于“商?！?，“商?！边B進(jìn)醫(yī)院查病歷的可能都沒有；四是現(xiàn)代化信息系統(tǒng)的支撐，“社?！本W(wǎng)連到了各類醫(yī)院以及銀行等外圍，形成了上下左右貫通的全國網(wǎng)絡(luò)，強(qiáng)于“商?！?；五是對(duì)參保人信息的了解程度，如家庭收入等，“社?！睆?qiáng)于“商?！保涣枪ぷ魅藛T管理機(jī)制的靈活性，這一點(diǎn)，一個(gè)是市場(chǎng)用人機(jī)制、一個(gè)是參公機(jī)制，“商?！笨隙◤?qiáng)于“社保”，這可能是一些地方委托“商?！钡闹匾蛩?。但既然講基本醫(yī)保是政府的民生工程，為什么就不能給“社保”機(jī)構(gòu)多點(diǎn)編制？為什么不允許“社保”提管理費(fèi)，而允許“商?！睆?qiáng)行從基金中盈利？如果這6個(gè)交易成本方面的對(duì)比不考慮，其中隱情難免讓人想象。

不論是政府財(cái)政的錢、醫(yī)?；鸬壬鐣?huì)的錢，還是個(gè)人的錢，花的時(shí)候都要充分應(yīng)用市場(chǎng)機(jī)制，都要貨比三家，這是基本原理，只是個(gè)常識(shí)。專家們有時(shí)把理論搞得很玄乎，并在玄乎中作簡單推論而不是細(xì)心求證，如發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制的作用就是委托商業(yè)機(jī)構(gòu)等等。專家們講講也就罷了，無非是道行有深淺，觀點(diǎn)有不同。但直接用行政命令的方式，搞指令性委托，就很難說符合市場(chǎng)機(jī)制的基本常識(shí)了。

（作者單位:中國醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)）