文/熊先軍

社保和商保經辦的優(yōu)勢比較

文/熊先軍

建立重特大疾病保障機制，化解居民災難性風險，是完善醫(yī)保制度，提高保障水平和質量的措施。這一決策導向的出發(fā)點和方向無疑是正確的，符合醫(yī)療保險制度的基本目的及其基本原理。問題是如何通過具體政策實現(xiàn)。

目前提出的措施，是要運用市場手段，通過向商保購買醫(yī)療服務的辦法?；踞t(yī)療保險業(yè)務由哪種類型的機構經辦，哪些業(yè)務需要向市場購買服務，以及向誰購買，如果按市場經濟的邏輯，應當是由市場通過競爭來確定。但要運用市場手段，前提是國家辦的社會保險機構應當是具有市場獨立法人地位的非行政化的機構，商業(yè)保險機構也不能是具有壟斷權力。而政府直接用發(fā)文件的方式指定向商業(yè)保險購買，這種方式本身就是計劃而非市場手段。

還有一個公認道理，即政府機構的效率一定比不上商業(yè)機構，這個道理已經被市場經濟體制國家的實踐以及經濟學理論證明是正確的，但這個道理存在有兩個前提條件，一是這個國家的市場經濟體制非常完善，有市場經濟的制度和法律基礎；二是商業(yè)機構確實有在市場中公平競爭的能力，而不是通過擁有壟斷權力獲得競爭能力。但是我國目前的經濟體制改革并沒有完全到位，特別是在醫(yī)療服務行業(yè)、保險行業(yè)的改革還在進行當中，還擁有非常大的壟斷權力。因此，前面提到的公認的道理，在目前的中國就可能不是那么回事。

既然在目前現(xiàn)實情況下我們很難由市場競爭進行優(yōu)劣選擇，就有必要討論一下，用醫(yī)保基金委托商業(yè)經辦和社保經辦機構直接經辦哪個具有優(yōu)勢。參保人員繳納保費，然后在患病時得到補償，簡單的比喻就類似你有120元委托別人買東西。你肯定要找一個會辦事的人，這個人很安全，能給你買來又多又好的東西?，F(xiàn)在你面前有叫“社?！焙汀吧瘫！钡膬蓚€人，你怎么比較，如何選擇？

1 “社?！焙汀吧瘫！钡臋C構抗風險能力

我們知道，“社?！笔堑丶壗y(tǒng)籌，也就是說，120元的醫(yī)保基金可能分散在多個機構。假定是三個，120元就可能分成30元、50元、40元分別放在三個機構，這些機構之間基金不能通用?？赡芫蜁霈F(xiàn)一個問題，當每個地區(qū)需支付的醫(yī)療費都是40元時，那個只有30元的機構就沒有能力支付了。解決的辦法就是要將分散在三個機構的錢集中在一個機構。途徑或者是社保提高統(tǒng)籌層次搞省級統(tǒng)籌，或者通過購買“再保險”。我們幾個大的商業(yè)保險公司表面都是全國性的大公司，但各地分公司各自核算，如果從“再保險”的角度看，“商?！敝辽僖谑∫患壗L險平衡機制，才能優(yōu)于“社?！保疫€要有實行地市級統(tǒng)籌的“社?！贝嬖谔峁┲靥卮蟛”Ｕ蠒鲭U的前提。但從實際來看，各地“社?！被鹩薪Y余而尚無此憂，各商保公司也沒有在省級進行風險平衡之能。而相關文件中規(guī)定，首先在居民醫(yī)保有結余的地區(qū)先行。既然有結余，又何必要委托“商?！崩谩霸俦ｋU”的市場手段。

2 “社?！焙汀吧瘫！睂Y金的增值能力

如果你把120元委托別人，這個人能夠把120元通過合法手段增值到130元甚至更多，你至少愿意讓他留下10元的賺頭仍然用120元為你買東西，如果你不那么大度，你可能要求只給5元的賺頭。醫(yī)保是現(xiàn)收現(xiàn)付，邊籌邊花，基本上沒有錢可以做長期投資。“社?！钡耐緩街挥秀y行利息，120元最多拿到整存零取一年期的利息，估計沒多少。那么商保呢，政策上講有三種途徑，除存銀行拿利息外，一是也許可以到金融市場炒股和買基金，但就目前金融市場的情況似乎沒有多少賺錢的希望；二是可以通過貸款投資，但醫(yī)保是現(xiàn)收現(xiàn)付，很難拿出資金做長期投資，賺頭也不大。不管怎樣，“商?！北取吧绫！痹谠鲋颠@一塊有途徑上的政策優(yōu)勢。但問題是，文件為什么還要規(guī)定在120元中保證“商?！庇?%的盈利，還要承擔“商?！钡倪\營成本？而“社?！辈荒軓?20元中提運營成本，更不能盈利歸己。那么，社保將120元加銀行利息全部用于支付參保人費用，與委托商保后120元先扣除4%的盈利再扣除成本相比，哪種情況有利于參保人？

3 “社保”和“商?！辟徺I醫(yī)療服務的有效性

假定將被委托的兩個人都承諾，把你給的120元錢全部用來買東西，你肯定要了解他們買東西的能力。比如，如果是一男一女的話，你肯定選女的，因為一般的女同志會買東西。那么“社?！焙汀吧瘫！痹卺t(yī)療服務市場買東西誰的能力強一些？有一個科斯原理：假定交易費用為零，充分市場競爭情況下，無論產權界定給誰，效率是一樣的?，F(xiàn)實情況是，交易費用為零的假定永遠不存在，因此，交易費用的大小就決定了效率。那么在中國醫(yī)療服務供給方還是行政壟斷的現(xiàn)實情況下，社保和商保購買醫(yī)療服務誰的交易費用可能最小，我們可以從6個方面比較。一是對醫(yī)療服務市場信息掌握的程度，“社?！庇薪M織醫(yī)藥專家的手段，強于“商?！?；二是與醫(yī)療機構的價格談判能力，“社保”有十幾年的數(shù)據和經驗，強于“商保”；三是對醫(yī)療服務的監(jiān)督能力，“社?！庇蟹ǘ嗬?，強于“商保”，“商?！边B進醫(yī)院查病歷的可能都沒有；四是現(xiàn)代化信息系統(tǒng)的支撐，“社?！本W連到了各類醫(yī)院以及銀行等外圍，形成了上下左右貫通的全國網絡，強于“商?！?；五是對參保人信息的了解程度，如家庭收入等，“社?！睆娪凇吧瘫！?；六是工作人員管理機制的靈活性，這一點，一個是市場用人機制、一個是參公機制，“商?！笨隙◤娪凇吧绫！?，這可能是一些地方委托“商?！钡闹匾蛩?。但既然講基本醫(yī)保是政府的民生工程，為什么就不能給“社保”機構多點編制？為什么不允許“社保”提管理費，而允許“商保”強行從基金中盈利？如果這6個交易成本方面的對比不考慮，其中隱情難免讓人想象。

不論是政府財政的錢、醫(yī)保基金等社會的錢，還是個人的錢，花的時候都要充分應用市場機制，都要貨比三家，這是基本原理，只是個常識。專家們有時把理論搞得很玄乎，并在玄乎中作簡單推論而不是細心求證，如發(fā)揮市場機制的作用就是委托商業(yè)機構等等。專家們講講也就罷了，無非是道行有深淺，觀點有不同。但直接用行政命令的方式，搞指令性委托，就很難說符合市場機制的基本常識了。

（作者單位:中國醫(yī)療保險研究會）