吳志國，李廣平，張正浩，曹艷君，張紅雨，仇寶華，王淑靜，梅蓮蓮，張 霞，張玉新

(1天津醫(yī)科大學寶坻臨床學院，天津301800;2天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院;3哈特福德醫(yī)院)

直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)能持久有效地開通急性心肌梗死(AMI)患者的梗死相關動脈(IRA)，限制梗死面積，改善預后。然而，無復流(NRF)現(xiàn)象的存在使得10% ～30%的患者不能從PCI中獲益。近年研究發(fā)現(xiàn)，長期他汀類藥物預處理可以減輕急性冠脈缺血事件中心肌缺血—再灌注損傷，降低NRF發(fā)生率［1］。然而，急性心肌缺血事件發(fā)生后，短期他汀類藥物預處理能否改善心肌NRF鮮有報道。2010年1月～2012年6月，我們采取隨機單盲的方法，探討在常規(guī)阿托伐他汀治療基礎上，觀察了PCI前單次負荷劑量阿托伐他汀對接受直接PCI的急性ST段抬高型心肌梗死(ASTEMI)患者冠脈血流的影響。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇天津醫(yī)科大學寶坻臨床學院(暨天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院)心內(nèi)科住院并接受直接PCI的ASTEMI患者106例。入選標準:年齡≥18 歲，臨床診斷 ASTEMI［2］;就診距發(fā)病 ＜ 12 h;接受直接PCI。排除標準:他汀類藥物過敏;合并活動性肝病或嚴重肝功能不全，即ALT≥正常上限3倍;2個月內(nèi)曾接受他汀類強化調(diào)脂治療(指阿托伐他汀≥40 mg/d或其他他汀類調(diào)脂藥的等效劑量);各種急、慢性感染;合并自身免疫性疾病或結締組織病;合并惡性腫瘤;服用雌激素的女性患者;凝血功能異常;AMI合并心源性休克(入院時心功能Killip分級4級);嚴重慢性心力衰竭，且左心室射血分數(shù)＜0.30;妊娠。隨機將患者分為阿托伐他汀負荷治療組50例(觀察組)、常規(guī)治療組56例(對照組)。其中，觀察組男 34例、女 16例，年齡(63.96±10.37)歲;對照組男44 例、女 12 例，年齡(60.50 ±12.24)歲。兩組性別、年齡具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組 PCI前均嚼服阿司匹林300 mg、氯吡格雷600 mg。觀察組PCI前給予單次負荷劑量阿托伐他汀(80 mg)，以標準技術行冠狀動脈造影及支架植入。PCI前經(jīng)動脈鞘管給予未分組肝素70 U/Kg抗凝，維持活化凝血時間在250～300 s，術中干預IRA并依病變特點由術者決定血栓抽吸導管、血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑(替羅非班)的使用及植入支架種類、型號、數(shù)目。冠狀動脈造影結果及介入治療結果由2名經(jīng)驗豐富的心血管冠脈介入醫(yī)師及1名放射科醫(yī)師共同進行定量分析。NRF定義為IRA經(jīng)介入治療已得到正常開通，但IRA遠端血流明顯減慢(TIMI血流2級)或喪失(TIMI血流0級或1級)［3］。兩組術后繼續(xù)阿司匹林、氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療，并口服阿托伐他汀20 mg/d，同時應用β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(有禁忌證者除外)，低分子肝素抗凝治療5～7 d，視患者具體情況決定硝酸酯制劑、利尿劑及血管活性藥等的應用，并積極處理高血壓、糖尿病等合并癥。

1.2.2 觀察指標 ①分別于PCI前及術后即刻描計18導聯(lián)心電圖，術后ST段抬高幅度較PCI前下降大于70%者定義為ST段完全回落，以此作為反映IRA獲得充分再灌注的無創(chuàng)性指標;②觀察PCI術中、術后IRA的TIMI血流分級、校正TIMI血流幀數(shù)計數(shù)(CTFC)和心肌染色顯影分級(MBG)［分別反映心外膜動脈水平和心肌水平血流灌注情況］;③分別于入院即刻和發(fā)病 8、10、12、14、16、18、24、48 h取靜脈血，分為2份，1份以3 000 r/min離心10 min，分離血清，以奧林巴斯AU2700全自動生化分析儀、免疫抑制法測定血清肌酸激酶同工酶(CKMB)水平、以ELECSYS2010全自動免疫分析儀、電化學發(fā)光法測定高敏肌鈣蛋白T(hs-cTnT)水平，作為評價心肌壞死面積的指標;另1份以國賽NEPHSTAR單通道特定蛋白分析儀、膠體金法測定全血高敏C反應蛋白(hs-CRP)水平，作為評價炎癥反應水平指標。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件，計量資料以ˉx±s表示，組間比較符合正態(tài)分布者應用t檢驗(方差齊)或校正t檢驗(方差不齊)，不符合正態(tài)分布者應用秩和檢驗。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或Fisher's確切概率法。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床基線資料比較 兩組臨床基線資料比較均無統(tǒng)計學意義(P均＞0.05)。見表1。

2.2 兩組冠脈病變及介入治療相關情況比較 見表2。

2.3 兩組心肌壞死標志物及炎癥標志物水平比較見表3。

3 討論

表1 兩組臨床基線資料比較

表2 兩組冠脈病變及介入治療相關情況比較

表3 兩組心肌壞死標志物及炎癥標志物水平比較(ˉx±s)

目前，NRF仍是影響AMI患者接受急診PCI治 療效果的主要原因之一，它可以增加患者惡性心律失常的發(fā)生率，并與心力衰竭、心源性休克的發(fā)生獨立相關，從而增加患者近期和遠期病死率。NRF的產(chǎn)生與冠脈微血管痙攣/栓塞、心肌水腫導致的組織間壓增高以及由缺血—再灌注損傷導致的多種炎癥因子生成和釋放增多誘導的微血管內(nèi)皮細胞腫脹、功能不良等因素有關［4］。阿托伐他汀在調(diào)節(jié)血脂水平的同時，還可以降低 PCI過程中各種炎癥因子水平，改善冠脈血流，降低 NRF發(fā)生率［5］。Patti等［6］研究發(fā)現(xiàn)，阿托伐他汀預處理可以顯著減少擇期PCI患者術后心肌損傷，降低術后CK-MB和肌鈣蛋白I等心肌壞死標志物水平，減少術后心肌梗死、再次血運重建和死亡等主要終點事件;而這一心肌保護作用的實現(xiàn)可能得益于術中NRF的減少［7］。本研究發(fā)現(xiàn)，在基線臨床情況、接受PCI時機及冠脈病變情況一致的前提下，常規(guī)阿托伐他汀治療基礎上PCI前單次負荷劑量阿托伐他汀不僅可以降低AMI患者術中IRA NRF發(fā)生率，同時能改善IRA術后CTFC計數(shù)及MBG情況，降低術后心肌壞死標志物水平。

本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組術后hs-CRP水平明顯低于對照組，這與Liu等［8］的研究結果一致，提示阿托伐他汀可能通過抑制炎癥反應來改善IRA血流，降低NRF發(fā)生率。Shao等［9］發(fā)現(xiàn)，阿托伐他汀預處理可以通過降低心肌細胞和單核細胞中TNF-α和纖維蛋白樣蛋白-2的表達水平減輕炎癥反應，提高大鼠NRF模型的前向血流量。同樣以大鼠為模型的動物實驗［10］中發(fā)現(xiàn)，在缺血范圍差異無統(tǒng)計學意義的條件下，他汀類藥物預處理可以縮小NRF范圍，同時降低心肌組織誘導型一氧化氮合酶活性、NO含量、髓過氧化物酶活性及丙二醛水平，提示他汀類藥物可能通過改善內(nèi)皮功能，抑制炎癥反應，進而抑制中性粒細胞的浸潤、減少活性氧簇的生成等，最終減輕NRF。Yang等［11］認為，他汀類藥物可以通過NO的介導激活三磷酸腺苷敏感型K+通道蛋白，從而實現(xiàn)對缺血心肌的預防保護，降低NRF發(fā)生率。Li等［12］則發(fā)現(xiàn)，在豬的 AMI模型上，術前2.5 h 給予單劑量他汀類藥物可以通過激活蛋白激酶A信號通道提高內(nèi)皮型一氧化氮合酶的絲氨酸1179(Ser1179)和絲氨酸635(Ser635)磷酸化，抑制水通道蛋白1、4、8、9的表達，從而減輕心肌水腫，降低NRF發(fā)生率。

綜上所述，在常規(guī)阿托伐他汀治療基礎上，PCI前單次負荷劑量阿托伐他汀可以減輕ASTEMI患者的炎癥反應，降低術中NRF發(fā)生率及術后心肌壞死標志物水平，從而改善臨床預后。但本研究樣本量較小，且為單盲研究，隨訪時間較短，需進一步研究彌補上述缺陷。

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