余昌達(dá)，葉琳，胡東，陳志冰，熊功友

(江西省九江市第一人民醫(yī)院普外科，九江 332000)

糖尿病(DM)是一種常見的內(nèi)分泌代謝疾病。DM的患病率正在呈快速上升趨勢[1],目前的治療包括飲食控制、運動、藥物治療等均難使患者的血糖重新恢復(fù)正常。而胃癌是我國常見消化道惡性腫瘤，隨生活水平提高及人口老齡化，其發(fā)病率也不斷上升，因而臨床上胃癌合并糖尿病患者業(yè)已多見。近年來國外研究發(fā)現(xiàn)，胃Roux-en-y轉(zhuǎn)流術(shù)和膽胰轉(zhuǎn)流術(shù)可明顯改善糖尿病患者的血糖，并使胰島素和糖化血紅蛋白恢復(fù)并保持正常，但其中糖尿病緩解甚至治愈的機(jī)制尚不完全清楚[2]，可能與術(shù)后胃腸道激素作用變化與新陳代謝變化，胰島素敏感性增加，十二指腸及空腸上段術(shù)后被曠置及胃容積減小等多種因素有關(guān)。因此，本研究以胃癌合并糖尿病患者為研究對象，深入探究不同胃癌消化道重建手術(shù)方法對術(shù)后糖尿病是否好轉(zhuǎn)及好轉(zhuǎn)的程度，以期為胃癌合并糖尿病的患者手術(shù)方式的選擇提供臨床資料，同時為糖尿病患者手術(shù)治療的可能性進(jìn)一步提供臨床參考依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 研究對象 選擇2010年1月至2012年1月本院手術(shù)治療的胃癌合并糖尿病患者33例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)告知本研究的目的和意義，自愿參與研究，并簽署知情同意書。(2)胃癌確診：胃癌由術(shù)前臨床表現(xiàn)、輔助檢查(胃鏡活檢、CT等)、術(shù)中所見診斷并由術(shù)后病理證實。(3)合并2型糖尿病確診：糖尿病診斷方法依1999年WHO標(biāo)準(zhǔn)[3]，即空腹血糖 (fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)≥7.0 mmol/L 或口服糖耐量試驗 (oral glucose tolerance test，OGTT)2h血糖≥11.1mmol/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其它內(nèi)科疾病，如貧血、嚴(yán)重肝、腎功能障礙、1型糖尿病等。(2)出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥者。33例患者其中胃底癌11例，胃體癌7例，胃竇癌15例，入院前即患糖尿病24例，入院后診斷糖尿病9例。

1.2 手術(shù)方法及分組 33例患者的手術(shù)操作均由主治及以上職稱的醫(yī)師進(jìn)行。消化道重建方法包括畢Ⅰ式吻合13例，畢Ⅱ式吻合12例，Roux-eny吻合8例，畢Ⅰ式吻合為殘胃與十二指腸直接端端吻合。畢Ⅱ式吻合為殘胃與上端空腸端側(cè)吻合，并縫合十二指腸殘Roux-en-y吻合術(shù)主要操作為距Treitz韌帶10-15cm處切斷空腸，食管直接與遠(yuǎn)端空腸吻合，再距該吻合45-60cm處將近端空腸與小腸吻合，并關(guān)閉十二指腸殘端。因此可將以上三種消化道重建方法分成3組，即畢Ⅰ式組13例，畢Ⅱ式組12例，Roux-en-y組8例。

1.3 觀察指標(biāo) 收集患者術(shù)前主要臨床指標(biāo)，包括年齡、性別、OGTT空腹及負(fù)荷后血糖值、糖化血紅蛋白等。術(shù)后3個月隨訪時行空腹血糖、OGTT空腹及負(fù)荷后血糖值、糖化血紅蛋白，詢問胰島素及口服降糖藥使用情況，評估糖尿病病情轉(zhuǎn)歸。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS18.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，服從或近似服從正態(tài)分布的資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，3組計量資料的比較單因素方差分析(ANOVA)，率的比較采用χ2檢驗，以P<0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者術(shù)前各項臨床指標(biāo)比較 3組在年齡、性別、治療方法分布中無統(tǒng)計學(xué)差異。3組在OGTT空腹血糖、負(fù)荷后2h血糖、糖化血紅蛋白比較無統(tǒng)計學(xué)差異。見表1。

2.2 術(shù)后3個月血糖隨訪監(jiān)測比較 3組術(shù)后3個月隨訪未達(dá)糖尿病標(biāo)準(zhǔn)例數(shù)、OGTT空腹血糖、OGTT負(fù)荷后2h血糖值、糖化血紅蛋白均存在顯著差異。兩組之間比較發(fā)現(xiàn)，其中畢Ⅱ式組與Roux-en-y組OGTT空腹血糖、OGTT負(fù)荷后2h血糖值、糖化血紅蛋白均顯著降低。見表2。

表1 3組患者術(shù)前各項臨床資料比較()

表1 3組患者術(shù)前各項臨床資料比較()

組別 年齡(歲) 性別(男/女) 治療方法(口服降糖藥/胰島素)OGTT空腹血糖(mmol/L)OGTT負(fù)荷后2h血糖值(mmol/L) 糖化血紅蛋白(%)畢Ⅰ式組畢Ⅱ式組Roux-en-y組χ2 P 48.21±4.9249.18±5.0248.72±5.210.8410.7927/66/65/30.3070.8587/65/75/30.8810.6446.72±1.386.81±1.216.92±1.441.7560.34312.45±4.6012.83±5.0212.67±4.871.2380.5127.20±1.457.08±1.917.29±1.771.4410.439

表2 術(shù)后3個月隨訪資料比較()

表2 術(shù)后3個月隨訪資料比較()

注：分別于畢Ⅰ式組比較，*P<0.05。

組別 未達(dá)糖尿病標(biāo)準(zhǔn)例數(shù)[n(%)]OGTT空腹血糖（mmol/L） OGTT負(fù)荷后2h血糖值（mmol/L） 糖化血紅蛋白（%）畢Ⅰ式組畢Ⅱ式組Roux-en-y組χ2 P 1（7.69）4（33.33）*4（50.00）*4.8180.0906.45±1.285.98±1.08*5.87±1.45*6.4720.00512.09±3.4311.12±3.62*10.98±3.33*3.4310.0417.08±1.816.24±1.29*6.33±1.41*5.4560.009

3 討論

近年來國外通過研究肥胖(BMI＞35)合并2型糖尿病患者接受減肥手術(shù)治療發(fā)現(xiàn)減肥術(shù)中采用Roux-en-y吻合術(shù)，不僅減肥效果顯著，更實現(xiàn)了83%的糖尿病治愈效果[4]，因而手術(shù)治療糖尿病已成為一項新課題。隨著我國胃癌合并2型糖尿病患者不斷增多，該類患者胃癌根治術(shù)中的消化道重建方法同樣也成為研究焦點。本研究由此設(shè)計研究后發(fā)現(xiàn)，畢Ⅱ式組與Roux-en-y組較畢Ⅰ式組未達(dá)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)例數(shù)顯著減少，OGTT空腹血糖、OGTT負(fù)荷后2h血糖值、糖化血紅蛋白均顯著降低，因此認(rèn)為胃癌合并糖尿病患者在胃癌根治術(shù)后采用畢Ⅱ式或Roux-en-y吻合更可能實現(xiàn)糖尿病好轉(zhuǎn)甚至治愈的效果，并推測其中機(jī)制與消化道重建后胃腸道激素作用變化與新陳代謝變化有關(guān)。Rubino F等[5]認(rèn)為，人腸道中的某個部位通過食物刺激后，產(chǎn)生促胰島素(incretin)與抑制胰島素(anti-incretin)的效應(yīng)，而抑制胰島素的效應(yīng)作用部位主要分布于十二指腸與空腸上段，而上述后兩種消化道重建方式顯著減少了未消化的食物對該激素分泌部位的刺激作用，從而大大解除了抑制胰島素的效應(yīng)作用。目前大量研究發(fā)現(xiàn)，該種機(jī)制可能與“腸-胰島軸”的調(diào)節(jié)作用改變有關(guān)，并已發(fā)現(xiàn)兩種腸道中促胰島素作用的肽類激素，如抑胃肽(gastric inhibitory polypeptide，GIP)與胰高血糖素樣肽-1(glucagon-like peptides 1，GLP-1)。 當(dāng)血糖升高時，抑胃肽可刺激胰島素的合成與分泌。而抑胃肽濃度下降顯著提升胰島素的敏感度[6]。而消化道重建術(shù)后抑胃肽濃度下降可能是十二指腸和空腸不再受食物刺激所致。胰高血糖素樣肽-1是由末段回腸L細(xì)胞分泌，主要作用為促進(jìn)糖原合成，并抑制胰高血糖素分泌，還有抑制食欲的作用[7]。消化道重建使未完全消化的食物直接到達(dá)回腸刺激L細(xì)胞分泌GLP-1，使其水平升高，從而抑制胰高血糖素分泌，達(dá)到降血糖的效果。

另外，消化道重建后引起的食欲抑制也是降低患者血糖的重要因素。肽類激素可通過作用于下丘腦弓狀核來調(diào)節(jié)食欲，主要包括GLP-1、GLPYY、胰多肽等。GLP-YY是由回腸末端L細(xì)胞(與GLP-1同源，抑制食欲的機(jī)制可能與之類似)經(jīng)過食物刺激后大量釋放，并抑制下丘腦神經(jīng)肽Y(neturopetide Y，NPY)的釋放，產(chǎn)生飽腹感，并抑制胃的排空及胃腸蠕動[8]。Roux－en－y吻合術(shù)的特點是使未充分消化的食物大量刺激回腸末端L細(xì)胞，各種抑制食欲的肽類激素大量釋放，引起進(jìn)食減少，從某種程度上也減少高血糖的發(fā)生。

此外，近年來美國糖尿病學(xué)會(American diabetes association，ADA)提倡糖尿病患者加入了糖化血紅蛋白(HbA1c)檢查。并以HbA1c≥6.5%作為糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其依據(jù)是糖化血紅蛋白值超過該標(biāo)準(zhǔn)時微血管并發(fā)癥的發(fā)生概率增加。糖化血紅蛋白可反映前2個月的血糖水平，包括餐后血糖水平，其結(jié)果相對變異率小[9]，較空腹血糖和OGTT更能準(zhǔn)確反映血糖改變效果。艾雅琴等[10]則認(rèn)為HbA1c≥5.8%時應(yīng)進(jìn)一步行OGTT以明確有無DM。因此本研究在術(shù)前和術(shù)后3個月隨訪時均檢測HbA1c，從而準(zhǔn)確評估患者血糖水平，結(jié)果可信。綜上所述，胃癌合并糖尿病患者在不同消化道重建術(shù)后部分糖尿病可得緩解，某種程度上反映糖尿病手術(shù)治療可能性，并且，采用畢Ⅱ式或Roux-en-y吻合術(shù)對胃癌合并糖尿病患者可能更合適。

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