廖傳文，胡淑琴，曹虹

(江西省人民醫(yī)院普外科， 南昌 330006)

腹腔鏡膽囊切除術(shù) (1aparoscopic cholecystectomy，LC)已廣泛用于臨床，已成為治療膽囊炎的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。近年來隨著技術(shù)技巧的進(jìn)一步提高，經(jīng)驗(yàn)的積累，LC也逐漸應(yīng)用于急性膽囊炎治療，但手術(shù)時(shí)機(jī)尚有爭議[2,3]。這主要與急性膽囊炎組織水腫明顯、膽囊三角解剖不清、操作困難、易發(fā)生膽管損傷及膽囊床易出血等因素有關(guān)。本文回顧性分析2007年10月至2012年10月117例在我院行腹腔鏡膽囊切除的急性膽囊炎病例?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組共117例，男65例，女52例。術(shù)前診斷均為膽囊結(jié)石并急性膽囊炎，主要表現(xiàn)為右上腹疼痛、發(fā)熱、Murphy征陽性，白細(xì)胞升高(>10×109/L)B超檢查膽囊結(jié)石并急性膽囊炎。全部患者無皮膚及鞏膜黃染，B超肝內(nèi)膽管及膽總管未見明顯擴(kuò)張及結(jié)石、胰腺正常，淀粉酶正常，均無上腹部手術(shù)史。患者均行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。按起病距手術(shù)時(shí)間分為3組，A組(24h內(nèi)手術(shù))39例、B組(24-72h手術(shù))46例、C組(72h-1周手術(shù))32例。術(shù)后診斷為膽囊結(jié)石并急性膽囊炎，病理報(bào)告均為膽囊急性炎性改變,見表1。

表1 患者入院時(shí)一般資料比較()

表1 患者入院時(shí)一般資料比較()

注：A 組分別與 B、C 組比較，**P<0.05,△P<0.05;B 組與 C 組比較，△P>0.05。

一般資料 A組 B組 C組 P值年齡（歲）性別45.5±5.8247.8±4.2346.5±4.170.823男 女0.866體重（kg）總蛋白（g/L）白蛋白（g/L）白細(xì)胞總數(shù)（×109）總膽紅素(μmol/l)谷丙轉(zhuǎn)氨酶（U/L）結(jié)石嵌頓(n%)膽囊壁厚度(cm)231664.23±8.6565.54±3.3242.34±1.3412.1±0.5412.45±3.7920.63±6.7812(30.76)0.257±0.065*252164.35±6.0562.57±4.2141.54±2.1611.8±0.7613.10±5.023.76±8.0315(32.60)0.345±0.072**171564.59±7.8964.67±4.7941.43±3.9213.3±0.3113.34±3.4225.46±9.2512(37.5)0.39±0.085△0.6150.7130.3820.3510.6890.0690.8290.000

1.2 手術(shù)方法 均全麻氣管插管，麻醉誘導(dǎo)時(shí)劍突下壓胃以減少胃充氣擴(kuò)張?；颊呷⊙雠P頭高左側(cè)位，建立CO2氣腹，壓力維持在12-14mmHg，四孔法施術(shù)。根據(jù)膽囊張力情況決定要否減壓，分離膽囊周邊粘連，用抓鉗牽引膽囊壺腹，貼壺腹邊緣切開Calot外三角漿膜，然后分離Calot內(nèi)三角結(jié)構(gòu)，貼膽囊壺腹部先用電勾切開漿膜，然后吸引器或小方紗鈍性分離，要求顯露膽囊管和膽囊動脈，離斷膽囊管和膽囊動脈，離斷膽囊動脈時(shí)近膽囊側(cè)先不要夾閉，觀察有無膽汁流出。貼膽囊壁剝離膽囊床，如膽囊壁炎水癥腫肥厚明顯，可將膽囊壁殘留部分于膽囊床，電凝灼傷破壞膽囊黏膜即可。剝離膽囊床時(shí)寧淺勿深，勿損傷肝中靜脈分支。反復(fù)沖洗腹腔，常規(guī)放置引流管。如果出血明顯，膽囊三角結(jié)構(gòu)顯示不清則及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹，開腹如果發(fā)現(xiàn)為冰凍樣膽囊三角改變則采用膽囊大部分切除術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 以SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，采用one-way ANOVA分析，組間比較有顯著性差異后再行多樣本均數(shù)間兩兩比較，方差齊時(shí)用Student-Newman-Keuls分析 ,方差不齊時(shí)用Dunnett’s C分析。計(jì)算資料采用行列表分析,四格表資料用Fisher確切概率法。P<0.05具有顯著性差異。

2 結(jié)果

本組117例患者100例(85.4%)完成LC，17例中轉(zhuǎn)開腹(14.5%)，其中A組(24h內(nèi))中轉(zhuǎn)率為0，B組(24-72h)中轉(zhuǎn)率為 13%(6 例)，C 組(72h-1 周)中轉(zhuǎn)率為34.3%(11例)，組內(nèi)比較及兩兩間比較，P<0.05。C組膽囊被大網(wǎng)膜包裹及膽囊三角呈纖維化改變及行膽囊大部分切除比率均明顯高于A組及B組(P<0.05)。B組和C組均有膽囊壞疽，兩組間無明顯差異性(P>0.05),而A組無膽囊壞疽。見表2。手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量組內(nèi)比較及組間兩兩比較均有顯著性差異(P<0.05)，但膽管損傷和術(shù)后膽漏等嚴(yán)重并發(fā)癥無明顯區(qū)別(P>0.05)。術(shù)后住院排氣時(shí)間及術(shù)后住院天數(shù)，C組明顯長于A和B組(P<0.05)，而A組和B組中間無顯著性差異(P<0.05)。住院總費(fèi)用各組間比P<0.05,見表3。

3 討論

急性膽囊炎一度被列為腹腔鏡膽囊切除術(shù)的禁忌證，然而由于手術(shù)技巧的提高、手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，目前急性膽囊炎不再列為禁忌證。國內(nèi)外的經(jīng)驗(yàn)也表明，急性膽囊炎行腹腔鏡切除是安全可行的[4-6]，但手術(shù)時(shí)機(jī)一直有爭議。急性膽囊炎存在急性炎癥改變的病理過程，隨著時(shí)間的延長，組織病理也會發(fā)生相應(yīng)改變。Choi SB等[7]認(rèn)為，病程是決定LC能否成功完成的主要因素。

本組病人入院時(shí)各組間一般臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目均無明顯差異，但膽囊壁厚度有顯著性差異，說明膽囊壁的改變與發(fā)病時(shí)間有關(guān)，術(shù)中情況也表明，24h內(nèi)者膽囊病理改變最為輕微，膽囊與周圍粘連常較容易分離，膽囊被大網(wǎng)膜包裹的比例也較低(7.6%)，無膽囊壞疽及膽囊三角纖維化等改變。而隨著時(shí)間延長，上述改變都逐漸明顯，但在在24-72h，與24h內(nèi)相比無明顯差別(P>0.05);而在72h-1周時(shí)改變非常明顯，膽囊被大網(wǎng)膜包裹率為59.3%，膽囊壞疽率為12.5%，膽囊三角纖維化樣黏連率為34.3%，與24h和24-72h相比均有顯著性差異。與國外Wu JM等[8,9]報(bào)道結(jié)論相似。本研究發(fā)現(xiàn)病理改變的加重導(dǎo)致手術(shù)難度增加，表現(xiàn)在手術(shù)時(shí)間延長，術(shù)中出血量增加，各組間相比均有顯著性差異。本組病例中有5例中轉(zhuǎn)開腹后行膽囊大部分切除，均為距離起病時(shí)間1周，術(shù)中見膽囊三角冰凍樣改變，此結(jié)果也提示我們，不管腹腔鏡還是開腹對病程近1周的急性膽囊炎手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)均較大，臨床上對此類病人選擇手術(shù)需慎重。從術(shù)后恢復(fù)情況分析，72h內(nèi)手術(shù)較72h后手術(shù)，術(shù)后排氣時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間均較短(P<0.05),而住院費(fèi)用則是24h內(nèi)者最低。

表2 3組術(shù)中及術(shù)后情況比較[n(%)]

表3 3組術(shù)中及術(shù)后情況比較()

表3 3組術(shù)中及術(shù)后情況比較()

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量(ml) 術(shù)后排氣時(shí)間(d) 術(shù)后住院時(shí)間(d) 總住院費(fèi)用（元）A組B組C組F值P 67.1±5.1986.05±4.75105.3±9.44155.490.0023.6±3.0160.3±6.9993.45±8.39136.430.001.85±0.582.17±0.843.21±0.6919.250.002.6±0.593.0±0.64.7±0.9646.530.006803.7±1977931.7±3329918.8±815274.770.00

結(jié)合術(shù)中因素分析，中轉(zhuǎn)原因?yàn)槟懩胰抢w維化改變和難于控制的出血，而與膽囊壁本身的厚度及有無膽囊壞疽無關(guān)[7,8]。本組病例中，A組和B組雖然術(shù)中病理改變無明顯區(qū)別，但后者中轉(zhuǎn)開腹率增加(P<0.05),主要與術(shù)中出血量有關(guān)。國內(nèi)方傳發(fā)等[10]報(bào)道也認(rèn)為難以控制的出血則常為膽管損傷或中轉(zhuǎn)開腹的主要原因。

因而，我們認(rèn)為由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生完成急性膽囊炎腹腔鏡切除術(shù)是安全的，但距起病時(shí)間大于72h手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和難度均增大，中轉(zhuǎn)開腹比率增加，而早期手術(shù)操作難度相對較低，中轉(zhuǎn)開腹率低，能減少術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、降低住院費(fèi)用，而且以24h內(nèi)手術(shù)時(shí)機(jī)最佳。

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