李新帥

(南陽市中心醫(yī)院，河南南陽473000)

丙泊酚具有起效迅速、平穩(wěn)可靠、作用時間短、麻醉深度易于調(diào)控、恢復質(zhì)量高的優(yōu)點［1］，已較廣泛應(yīng)用于胃鏡檢查中。但其對心血管功能和呼吸功能的抑制，可引起低血壓、心動過緩、低氧血癥、甚至呼吸暫停的不良反應(yīng)［2］，也制約丙泊酚的應(yīng)用范圍。老年患者對麻醉手術(shù)的耐受性降低，采用對呼吸循環(huán)影響較小的麻醉方法和藥物是保證老年患者門診麻醉手術(shù)安全的重要措施。本研究比較依托咪酯、丙泊酚靜脈靶控輸注在門診老年患者胃鏡檢查中的安全性和可行性，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1．1臨床資料 選擇2010年11月～2012年7月南陽市中心醫(yī)院門診擬行胃鏡檢查老年患者160例(ASAⅠ～Ⅱ級，排除全麻禁忌證及明顯的心、肺、肝、腎疾病和代謝疾病、電解質(zhì)紊亂、貧血和乳劑過敏者)，男71例，女89例;年齡60～85歲，體質(zhì)量38～90 kg。隨機分為依托咪酯組(實驗組)和丙泊酚組(對照組)，各80例。實驗組男35例，女45例，年齡(74．11 ±6．26)歲，體質(zhì)量(52．39 ±3．58)kg，ASAⅠ級25例、Ⅱ級55例;對照組男36例，女44例，年齡(72．65 ±5．43)歲，體質(zhì)量(54．42 ±4．81)kg，ASAⅠ級28例、Ⅱ級52例。兩組年齡、性別、體質(zhì)量、ASA分級方面基本資料比較差異均無統(tǒng)計學

意義(P ＞0．05)，具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 麻醉方法 常規(guī)禁食、禁飲12 h，準備簡易呼吸器、密閉罩、喉鏡、氣管插管、吸引器及急救藥品。入室后開放靜脈，輸注乳酸鈉林格液，監(jiān)測BP、ECG、SpO2。服用胃鏡潤滑膠漿10 mL?；颊咦髠?cè)臥位，置牙墊，有義齒者摘除義齒，鼻導管吸氧2 L/min。實驗組和對照組5～10 s內(nèi)緩慢靜注0．5 μg/kg芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限公司，規(guī)格2 mL:0．1 mg，用生理鹽水稀釋成5μg/mL的溶液)后，分別采用依托咪酯(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格:10 mL，20 mg)靜脈靶控輸注(效應(yīng)室靶濃度0．4 μg/mL)和丙泊酚(清遠嘉博制藥有限公司，規(guī)格:20 mL，200 mg)靜脈靶控輸注(效應(yīng)室靶濃度3μg/mL)。待患者睫毛反射消失進入睡眠狀態(tài)后進行胃鏡檢查，如出現(xiàn)體動、屏氣、咳嗽，術(shù)中分別調(diào)節(jié)依托咪酯靶濃度0．1μg/(mL·次)和丙泊酚靶濃度0．3 μg/(mL·次)，胃鏡檢查抵達十二指腸降部時停止輸注依托咪酯和丙泊酚。術(shù)中HR低于60次/min，靜注阿托品0．005～0．01 mg/kg。收縮壓低于術(shù)前30%或 80 mmHg，靜注麻黃素 0．1 ～ 0．2 mg/kg。SpO2低于85%，面罩輔助吸氧?；颊咔逍押筠D(zhuǎn)入麻醉恢復室，待完全清醒，無不適感覺，能獨立行走后離院。

1．2．2 監(jiān)測指標 監(jiān)測患者麻醉誘導前(T1)、入睡后(T2)、胃鏡過咽喉(T3)和胃鏡檢查結(jié)束時(T4)的 SpO2、SBP、DBP、HR;麻醉蘇醒時間(從停藥到呼之睜眼的時間);術(shù)中麻黃素和阿托品使用次數(shù);注射部位疼痛及術(shù)后不良反應(yīng)如惡心、嘔吐、躁動發(fā)生情況。

1．2．3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS15．0統(tǒng)計軟件。計量資料以±s表示，組間比較應(yīng)用方差分析，組內(nèi)比較應(yīng)用配對t檢驗;計數(shù)資料比較應(yīng)用χ2檢驗。P≤0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組各時間點呼吸循環(huán)指標比較 見表1。

組別 SpO2(%) SBP(mmHg)DBP(mmHg)HR(次/min)實驗組T1 98．06 ±1．64 146．21 ±12．69 84．02 ±6．98 65．68 ±5．93 T2 97．38 ±1．23 137．93 ±13．78 81．21 ±7．99 63．12 ±4．29 T3 95．78 ±1．17 132．19 ±11．53 79．11 ±8．22 62．21 ±5．49 T4 96．38 ±0．63 139．01 ±10．33 80．96 ±7．85 63．87 ±5．63對照組T1 97．75 ±1．51 145．02 ±10．93 82．49 ±8．50 66．47 ±5．55 T2 93．67 ±1．16 110．25 ±10．17 73．98 ±6．52 53．02 ±4．50 T3 90．01±1．21＊△ 100．78±12．46＊△ 68．10±7．24＊△ 50．97±4．86＊△T4 96．47 ±1．04 116．57 ±13．46 75．03 ±6．22 60．78 ±6．70

2．2 蘇醒時間比較 實驗組蘇醒時間為(6．43±1．32)min，對照組蘇醒時間為(6．05 ±0．57)min，P＞0．05。

2．3 不良反應(yīng)比較 實驗組注射部位疼痛7例，使用麻黃堿4例，使用阿托品9例，對照組分別為25、12、20 例，P ＜0．05。兩組術(shù)后均無惡心、嘔吐、躁動情況發(fā)生。

3 討論

老年人臟器功能隨年齡增加而逐年下降，機體代償能力較差，多伴有心腦肺等重要臟器功能減退及器質(zhì)性病變，對突然發(fā)生的血流動力學改變耐受性差，且麻醉藥物代謝緩慢，從而增加麻醉風險。因此，維持老年患者麻醉期血流動力學穩(wěn)定和足夠氧合是麻醉安全的關(guān)鍵。

依托咪酯短效、速效，對呼吸［3］和循環(huán)影響小，其消除半衰期及輸注相關(guān)半衰期均較短，能夠快速通過血腦屏障而起到催眠作用，停藥后患者能很快蘇醒。在臨床使用劑量下，患者的血壓、HR、中心靜脈壓、心輸出量、心臟指數(shù)、周身血管阻力幾乎不發(fā)生變化［4］。老年患者常伴冠心病等基礎(chǔ)疾病，依托咪酯可輕度降低冠狀動脈阻力，改善麻醉誘導期間心肌供血，有利于維護心泵功能［5］。本研究結(jié)果顯示，實驗組和對照組在胃鏡過咽喉時 SpO2、SBP、DBP、HR均最低，顯示在此時間點麻醉深度最深，也是胃鏡操作刺激最大的時間。實驗組胃鏡過咽喉時間點和誘導前SpO2、SBP、DBP、HR相比差異無統(tǒng)計學意義，實驗組靶控輸注誘導后 SpO2、SBP、DBP、HR變化均較對照組平穩(wěn)，并且低血壓和HR慢的發(fā)生率低于對照組，這與依托咪酯良好的呼吸、心血管穩(wěn)定功能相吻合。

丙泊酚對心血管系統(tǒng)有一定程度的抑制作用［6～10］，表現(xiàn)為擴張外周血管、抑制運動中樞、阻斷交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素;對呼吸系統(tǒng)亦有抑制作用［11］，表現(xiàn)為呼吸減淺、變慢，潮氣量、分鐘通氣量和血氧飽和度均稍下降。且丙泊酚對年齡較大患者的心臟抑制作用要強于對年輕患者的抑制作用［12］。本研究中，對照組胃鏡過咽喉時間點和誘導前SpO2、SBP、DBP、HR 相比差異有統(tǒng)計學意義，這與丙泊酚對呼吸功能和心臟泵功能的抑制作用相吻合。

本研究結(jié)果顯示，實驗組和對照組在胃鏡過咽喉時間點SpO2、SBP、DBP、HR比較差異有統(tǒng)計學意義，實驗組和對照組在蘇醒時間相比差異無統(tǒng)計學意義，實驗組和對照組在不良反應(yīng)(注射部位疼痛、使用麻黃堿和阿托品)相比差異有統(tǒng)計學意義。

綜上所述，依托咪酯、丙泊酚靜脈靶控輸注均可以完成門診老年患者胃鏡檢查的需要，但依托咪酯對心血管的影響很小，對呼吸系統(tǒng)無明顯抑制作用，術(shù)后蘇醒迅速，用于門診老年患者胃鏡檢查比丙泊酚更加安全。

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