楊 冰，葉 元，秦辛玲，石青峰

(桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，廣西桂林541001)

女性30歲后卵巢儲(chǔ)備功能開始下降，卵巢功能的衰退速度個(gè)體差異很大，需要通過測試才能提供卵巢儲(chǔ)備情況的個(gè)體化相關(guān)信息［1］。目前，用于監(jiān)測卵巢儲(chǔ)備功能的指標(biāo)主要有早卵泡期血清卵泡刺激素(FSH)、黃體生成激素(LH)、雌二醇(E2)、抑制素B(INHB)、基礎(chǔ)卵巢體積、竇狀卵泡計(jì)數(shù)(AFC)等。臨床上公認(rèn)且運(yùn)用較多的是卵巢激素測定，如FSH、LH、E2、INHB 等，但由于這些激素受下丘腦—垂體—卵巢軸反饋調(diào)控，相互影響，結(jié)果分析復(fù)雜，并不能準(zhǔn)確反映卵巢儲(chǔ)備功能的變化;而且，這些激素測定需要在女性月經(jīng)周期的早卵泡期，有一定時(shí)間限制?？姑缋展芗に?AMH)參與女性卵巢功能調(diào)節(jié)，反映了卵巢池始基卵泡和竇前卵泡的數(shù)量和質(zhì)量，對(duì)女性圍絕經(jīng)期的預(yù)測有幫助。圍絕經(jīng)期女性卵巢功能逐漸衰退，如何及時(shí)發(fā)現(xiàn)且必要時(shí)進(jìn)行激素替代提高婦女生活質(zhì)量，是近年來的研究熱點(diǎn)。本研究對(duì)在我院就診的月經(jīng)失調(diào)患者進(jìn)行分組，檢測其卵巢各項(xiàng)激素水平并進(jìn)行分析，以期找出卵巢激素中最早預(yù)測卵巢功能下降的指標(biāo)。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選擇2009年1月～2010年1月就診于桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦科門診月經(jīng)失調(diào)的患者。具體入選對(duì)象:①圍絕經(jīng)期組:出現(xiàn)月經(jīng)頻發(fā)或者稀發(fā)癥狀半年以上或閉經(jīng)1 a以內(nèi)，排除符合診斷卵巢早衰(POF)標(biāo)準(zhǔn)的婦女，年齡35～45歲，30例。②POF組:40歲以前出現(xiàn)至少4個(gè)月以上閉經(jīng)，2次或2次以上血清FSH＞40 U/L，E2＜15 pg/mL(2次檢查間隔1個(gè)月以上)，泌乳素正常，甲狀腺和腎上腺功能正常，30例。③對(duì)照組:選取同期在我院體檢中心體檢的健康婦女，月經(jīng)周期正常(28～35 d)，無內(nèi)分泌疾病，年齡35～45歲，30例。以上納入標(biāo)準(zhǔn)的患者在3個(gè)月內(nèi)均未使用過激素治療，且肝、腎功能正常。

1．2 方法

1．2．1 標(biāo)本采集方法 分別抽取受檢者空腹靜脈血3 mL(月經(jīng)周期第2～3天，閉經(jīng)者日期不限)，3 000 r/min離心分離血清，－80℃低溫保存?zhèn)溆谩Ｆ渲袊^經(jīng)期組6、12個(gè)月之后重復(fù)檢測。

1．2．2 卵巢激素檢測方法 血清AMH檢測采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)，試劑為武漢中美科技有限公司生產(chǎn)。血清內(nèi)分泌激素(E2、FSH、LH)的測定采用羅氏E170電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及其配套進(jìn)口試劑。做好相關(guān)的室內(nèi)質(zhì)量控制，嚴(yán)格按產(chǎn)品說明進(jìn)行操作。該部分由我院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心完成測定。

1．2．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13．0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，組間計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。P≤0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 三組血清卵巢激素檢測指標(biāo)比較 與對(duì)照組比較，POF組血清 AMH、E2下降，F(xiàn)SH、LH上升(P＜均0．05);圍絕經(jīng)期組血清AMH下降(P＜0．05)，F(xiàn)SH稍上升，LH、E2在正常水平(P均＞0．05);POF組血清AMH水平低于圍絕經(jīng)期組(P＜0．05)。見表1。

表1 三組血清卵巢激素檢測指標(biāo)比較±s)

表1 三組血清卵巢激素檢測指標(biāo)比較±s)

注:與對(duì)照組比較，*P ＜0．05;與圍絕經(jīng)期組比較，△P ＜0．05

組別 n AMH(pmol/L) FSH(IU/L) LH(IU/L) E2(pmol/L)對(duì)照組 30 12．35 ±5．20 5．32 ± 2．93 4．55 ±2．31 264．56 ±71．24 POF 組 30 1．55 ±0．28＊△ 51．32 ±11．25＊△ 34．21 ±8．46＊△ 50．22 ±13．15＊△圍絕經(jīng)期組 30 6．85 ±3．64*10．21 ± 6．25 7．52 ±5．24 175．15 ±52．31

2．2 圍絕經(jīng)期組6、12個(gè)月后血清卵巢激素檢測指標(biāo)變化 圍絕經(jīng)期組6個(gè)月后重復(fù)檢測上述激素，發(fā)現(xiàn)AMH較就診時(shí)(初測)下降(P＜0．05)，F(xiàn)SH、LH、E2變化不明顯(P均＞0．05)，12個(gè)月后重復(fù)檢測，AMH、E2水平進(jìn)一步下降，F(xiàn)SH、LH進(jìn)一步上升(P 均 ＜0．05)。見表2。

3 討論

AMH又稱苗勒管抑制物質(zhì)，它和INHB、激活素一樣同屬于轉(zhuǎn)化生長因子 β(TGF-β)超家族成員，位于人類19號(hào)染色體短臂p13．3，在女性僅由卵巢分泌，是目前外周血中能檢測到的最早的卵泡產(chǎn)生的物質(zhì)。AMH最初表達(dá)于初級(jí)卵泡的顆粒細(xì)胞層，顆粒細(xì)胞釋放的AMH在血清中可檢測到，其水平與發(fā)育的卵泡數(shù)成一定的比例。AMH主要在竇前卵泡及直徑＜4 mm的小竇狀卵泡中表達(dá)最強(qiáng)，隨著卵泡逐漸增大，AMH表達(dá)逐漸減少，在直徑＞8 mm的卵泡中無分泌，并且閉鎖卵泡不分泌AMH，以上AMH的分泌特點(diǎn)使其較FSH、E2和LH等在臨床應(yīng)用中更有優(yōu)勢［2］。

表2 6、12個(gè)月后圍絕經(jīng)期組各項(xiàng)卵巢激素檢測指標(biāo)變化比較±s)

表2 6、12個(gè)月后圍絕經(jīng)期組各項(xiàng)卵巢激素檢測指標(biāo)變化比較±s)

注:與初測時(shí)比較，*P ＜0．05;與6個(gè)月比較，△P ＜0．05

時(shí)間 AMH(pmol/L)FSH(IU/L) LH(IU/L) E2(pmol/L)初測 6．85 ±3．64 10．21 ±6．25 7．52 ±5．24 175．15 ±52．31 6 個(gè)月 4．23 ±2．25* 14．56 ±8．75 10．12 ±3．63 167．43 ±35．15 12個(gè)月 2．46±0．68＊△ 20．21±2．25＊△ 15．23±3．16＊△ 92．20 ±20．52＊△

卵巢儲(chǔ)備情況包括卵泡庫質(zhì)量和卵泡數(shù)量。始基卵泡數(shù)量決定了女性生殖相關(guān)事件的發(fā)生，如絕經(jīng)開始的時(shí)間;竇前卵泡數(shù)量、始基卵泡庫大小與女性年齡之間有著密切的聯(lián)系，而年齡是衡量卵巢儲(chǔ)備功能的指標(biāo)之一，但女性的實(shí)際年齡和卵巢年齡并不總是相符。卵巢年齡取決于卵巢內(nèi)早期卵泡數(shù)量和質(zhì)量，人類的卵泡數(shù)隨著年齡增長而減少。血清AMH水平反映卵巢池始基卵泡和竇前卵泡的數(shù)量和質(zhì)量，且AMH是可以在血清中測出并能定量的良好參數(shù)指標(biāo)，因此AMH也可以作為評(píng)估卵巢年齡的標(biāo)記物［1］。

臨床上卵巢功能衰退分為生理性和病理性。生理性卵巢功能衰退見于女性圍絕經(jīng)期，WHO將女性卵巢功能開始衰退直至絕經(jīng)后1 a內(nèi)的時(shí)期稱為圍絕經(jīng)期，可表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)、頻發(fā)及不規(guī)則出血。而臨床上病理性卵巢功能衰退多見于POF，POF是指婦女在40歲以前因某種原因引起的閉經(jīng)、不育、雌激素缺乏，以及促性腺激素水平升高為特征的一種疾病。POF患者卵巢內(nèi)卵泡耗竭至卵巢功能衰竭，故 AMH 分泌下降，F(xiàn)SH、LH 均上升，E2下降［3］。本研究結(jié)果表明，POF組較對(duì)照組患者AMH下降明顯，F(xiàn)SH、LH上升＞40 IU/L，E2下降明顯，差異有顯著性;圍絕經(jīng)期組較對(duì)照組患者FSH有升高趨勢，稍稍＞10 IU/L，但遠(yuǎn)未達(dá)20 IU/L即卵巢功能開始衰退的指標(biāo)，LH、E2基本維持正常水平，差異無顯著性;說明隨著女性卵巢功能減退，AMH逐漸下降，F(xiàn)SH逐漸升高，但AMH下降較FSH升高出現(xiàn)更早，可更早預(yù)測卵巢功能下降。近來研究表明，圍絕經(jīng)期卵巢功能逐漸衰退，卵巢內(nèi)早期卵泡數(shù)量并不是在某個(gè)年齡段驟然減少，而是逐漸減少［4］。FSH、LH、E2都是評(píng)價(jià)卵巢儲(chǔ)備功能的傳統(tǒng)指標(biāo)，但是近年來研究發(fā)現(xiàn)FSH、E2并不能及時(shí)反映這種變化;而AMH由卵巢內(nèi)早期卵泡分泌，隨著年齡的增長，在FSH水平尚處于正常范圍內(nèi)時(shí)，血清AMH水平已隨早期卵泡數(shù)量減少出現(xiàn)下降，是較早期、準(zhǔn)確反映女性卵巢功能的血清學(xué)指標(biāo)［5］。Knauff等［6］根據(jù)月經(jīng)情況和FSH水平分組研究了342例40歲以內(nèi)的婦女，發(fā)現(xiàn)與INHB和竇狀卵泡數(shù)相比，AMH與卵泡池耗竭程度更具相關(guān)性，并且AMH水平能更精準(zhǔn)地評(píng)估卵巢功能的衰退;李鍵等［7］也認(rèn)為，月經(jīng)第3天血清AMH水平與卵泡數(shù)的關(guān)系比FSH、INHB和E2更大，且AMH比竇卵泡數(shù)、FSH和INHB更早反映卵巢儲(chǔ)備，是判定卵巢老化新的標(biāo)志物。

本研究觀察了圍絕經(jīng)期組患者隨著年齡增長時(shí)的激素水平，以期探討年齡、卵巢功能和激素水平的關(guān)系。結(jié)果表明，圍絕經(jīng)期組6個(gè)月及12個(gè)月重復(fù)檢測各項(xiàng)指標(biāo)，6個(gè)月后血清AMH較就診時(shí)的數(shù)值有明顯下降，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0．05);而FSH、LH上升不明顯，E2下降不明顯，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0．05)。12個(gè)月后重復(fù)檢測上述激素，患者血清AMH下降更明顯，F(xiàn)SH、LH上升和E2下降比較也均有顯著性差異(P均＜0．05)。說明隨著女性年齡增加，卵巢功能的下降，F(xiàn)SH和LH逐漸上升，E2逐漸下降，但AMH下降更明顯，出現(xiàn)得更早，這表明AMH比FSH、LH、E2能更早反映卵巢功能下降，故AMH能更早、更明顯地預(yù)測卵巢功能衰退。另外，Barad等［8］證實(shí)AMH在整個(gè)月經(jīng)周期的波動(dòng)極小，呈相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)。這意味著臨床上可以在月經(jīng)周期的任一時(shí)期取血檢測AMH水平，彌補(bǔ)了卵巢功能血清學(xué)指標(biāo)檢測限于月經(jīng)期第2～5天的弊端，給患者和臨床診療工作提供了方便。而且Streuli等［9］對(duì)黃體期和卵泡期女性AMH水平比較，發(fā)現(xiàn)兩者AMH水平無顯著差異，血清AMH較FSH、LH、E2在月經(jīng)周期中重復(fù)性更好，月經(jīng)周期任何一天檢測AMH并不影響其臨床應(yīng)用。

總之，卵巢功能衰退是一漸進(jìn)性過程，卵巢功能下降可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及早干預(yù)。從卵巢儲(chǔ)備功能下降到卵巢功能衰竭閉經(jīng)需要1～6 a，對(duì)于臨床出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)及圍絕經(jīng)期癥狀的女性，應(yīng)及時(shí)檢測血清AMH水平，如有下降提示卵巢儲(chǔ)備功能衰退者，應(yīng)進(jìn)一步查明原因。病因明確者消除病因或啟用卵巢保護(hù)措施，病因不明者應(yīng)及早使用人工周期進(jìn)行治療。本研究19例有卵巢儲(chǔ)備功能下降傾向者，通過早期干預(yù)，月經(jīng)紊亂癥狀得到糾正，卵巢儲(chǔ)備功能均得到了改善，低雌激素性癥狀有所緩解，明顯提高了患者圍絕經(jīng)期生活質(zhì)量。提示早期預(yù)測和干預(yù)卵巢儲(chǔ)備功能下降，具有重要的臨床和社會(huì)意義。

［1］張敏慧．抗苗勒管激素與卵巢功能［J］．現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2010，19(4):305-307．

［2］任妞，劉彥．生育期女性血清抗苗勒管激素水平的研究［J］．中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2011，12(4):281-283．

［3］楊小崗，王芳，武佳敏，等．血清抗苗勒管激素診斷卵巢早衰的臨床意義［J］．檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2010，7(1):51-52．

［4］Hansen KR，Knowlton NS，Thyer AC，et al．A new model of re-produ ctiveaging:the decline in ovarian norrgrowing follicle num-ber from birth to menopause［J］．Hum Reprod，2008，23(3):699-708．

［5］Van Rooij IA，Broekmans FJ，Scheffer GJ，et al．Serum anti-mullerian hormone levels best reflect the reproduct ive decline with age in normal women with proven fertility:a longitu dinal study［J］．Fertil Steril，2005，83(4):979-987．

［6］Knauff EA，Eijkemans MJ，Lambalk CB，et al．AntiMüllerian hormone，inhibin B，and antral follicle countin young women with ovarian failure［J］．JClin Endocrinol Metab，2009，94(3):786-792．

［7］李鍵，喬杰．抗苗勒氏管激素在卵泡形成中的作用［J］．中國優(yōu)生與遺傳雜志，2007，15(10):1-3．

［8］Barad DH，Weghofer A，Gleicher N．Comparing antiMüllerian hormone(AMH)and follicle stimulating hormone(FSH)as predict--tors of ovarian function［J］．Fertil Steril，2009，91(Suppl 4):1553-1555．

［9］Streuli I，F(xiàn)raisse T，Chapron C，et al．Clinical uses of antiMü-llerian hormone assays:pitfalls and promises［J］．Fertil Steril，2009，91(1):226-230．