齊越，秦杰，邱坤鵬，柳迪，蔡林

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院 消化科，黑龍江 哈爾濱 150001）

結(jié)腸造口術(shù)為治療低位直腸癌主要手段之一。在發(fā)達(dá)國家，造口患者人口比例占到1‰［1］。在我國，預(yù)計(jì)每年有10萬余人會(huì)因低位直腸癌行腸造口手術(shù)，累計(jì)造口患者約100萬例［2］。造口的存在使患者的生活方式、社會(huì)功能方面受到限制，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。結(jié)腸造口是嚴(yán)重的負(fù)性事件，患者會(huì)產(chǎn)生持續(xù)的應(yīng)激，很大程度上影響患者的家庭和社會(huì)功能。因此，關(guān)注結(jié)腸造口術(shù)后患者的身心健康和生活質(zhì)量成為護(hù)理工作需要解決的重要問題。本研究旨在探討通過手機(jī)短信的方式對直腸癌結(jié)腸造口患者進(jìn)行術(shù)后護(hù)理教育的效果，現(xiàn)介紹如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利抽樣法選取2010年2月至2011年11月在哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院消化科治療的84例直腸癌根治伴結(jié)腸造口術(shù)患者為研究對象，所有患者均經(jīng)過影像學(xué)和組織病理學(xué)檢查確診。其中男49例、女35例；年齡26～76歲，平均（54.3±10.3）歲。根據(jù)患者入院先后將其分為觀察組和對照組，每組42例。兩組患者在年齡、性別、婚姻狀況、受教育程度方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。兩組患者均簽署知情同意書，并報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 對照組執(zhí)行常規(guī)的治療以及護(hù)理措施，觀察組在常規(guī)護(hù)理措施基礎(chǔ)上進(jìn)行為期3個(gè)月的短信教育干預(yù)。手機(jī)短信教育由具有5年以上造口護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的6名造口護(hù)士實(shí)施。每名造口護(hù)士負(fù)責(zé)14名患者。造口護(hù)士在干預(yù)組出院后每2～7d進(jìn)行1次短信督導(dǎo)及健康教育，為期3個(gè)月。進(jìn)行短信教育的關(guān)鍵時(shí)間為患者出院后的前2周，此時(shí)期為患者再入院的高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)期［3］。另外，造口護(hù)士可根據(jù)每次短信教育的反饋情況，靈活制定下次短信教育的時(shí)間，以便增強(qiáng)干預(yù)效果。短信教育小組成員每兩周召開1次討論分析會(huì)，由護(hù)士長組織主持，并特邀造口專家參加并給予指導(dǎo)。造口護(hù)士對每例患者的短信回復(fù)率及自我護(hù)理能力作一總結(jié)，并對造口護(hù)士在實(shí)施過程中遇到的問題進(jìn)行討論解決。短信教育小組定期為造口患者舉行交流聯(lián)誼活動(dòng)，請自我護(hù)理能力增強(qiáng)的患者介紹其經(jīng)驗(yàn)，以供大家分享。短信教育主要包括：（1）支持性心理護(hù)理教育。通過短信教育形式與觀察組患者進(jìn)行溝通交流，積極地探索其存在的心理矛盾，護(hù)理人員應(yīng)該以支持性的語言和行為來教育患者，改變患者不正確的認(rèn)知和情緒障礙。（2）健康教育。對患者進(jìn)行健康教育，主要在造口護(hù)理、腸道訓(xùn)練和飲食指導(dǎo)等方面給予指導(dǎo)和信息傳遞。健康教育采取如下的形式［4－5］：根據(jù)患者的自身特點(diǎn)介紹相關(guān)知識和心理調(diào)適技術(shù)，使患者掌握調(diào)整負(fù)性情緒的技巧，保持愉快的心情，提高患者術(shù)后的生活自理能力，增強(qiáng)患者自我控制感和安全感。同時(shí)要做好患者家屬的思想工作，協(xié)助患者盡早學(xué)會(huì)腸造口自我護(hù)理的方法且配合康復(fù)計(jì)劃的實(shí)施，增加其重返社會(huì)的信心積極主動(dòng)配合治療。（3）術(shù)后患者自理能力的指導(dǎo)。以短信形式的教育提醒患者與家屬觀看造口患者護(hù)理相應(yīng)的視頻，據(jù)患者的病情狀況確定每周學(xué)習(xí)的具體時(shí)間，一般4～5h／周；短信提醒并鼓勵(lì)患者及家屬參加關(guān)于造口護(hù)理的集體討論活動(dòng)，調(diào)動(dòng)參與者們積極地進(jìn)行溝通和交流，獲得更多的自我護(hù)理支持資源，提高自理能力。

1.3 評價(jià)指標(biāo)（1）患者的焦慮情況。在干預(yù)前（即患者出院時(shí)）和干預(yù)3個(gè)月后隨訪時(shí)，采用焦慮自評量表（self－rating anxiety scale，SAS）［6］對兩組患者的焦慮情況進(jìn)行評定。SAS量表分在50分以上表明患者有焦慮癥狀。（2）自我護(hù)理能力。采用自我護(hù)理能力測定量表（exercise of self－care agency scale，ESCA）［7］評定患者的自我護(hù)理能力。評價(jià)時(shí)間與SAS一致。該量表包括43個(gè)條目，分為4個(gè)維度，即自我護(hù)理技能（12個(gè)條目）、自我責(zé)任感（8個(gè)條目）、自我概念（9個(gè)條目）和健康知識水平（14個(gè)條目）。每個(gè)條目采用0～4級評分，4個(gè)因子得分范圍分別為0～44分、0～22分、0～28分和0～76分，總分為0～172分，得分越高表明自我護(hù)理能力越好［8］?？偡譃?72分，得分越高，表示自我護(hù)理能力越強(qiáng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后焦慮情緒的比較 干預(yù)后，觀察組患者的SAS評分較干預(yù)前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［（41.59±5.60）vs（51.35±9.23）；t＝3.158；P＜0.01］。干預(yù)后，觀察組SAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ［（41.59±5.60）vs（49.23±6.35）；t＝4.851；P＜0.01］。

2.2 兩組患者干預(yù)前后自我護(hù)理能力比較 干預(yù)后，觀察組患者在自我護(hù)理能力、自我護(hù)理技能、自我護(hù)理責(zé)任感、自我概念和健康知識水平5個(gè)方面均有所提高，與干預(yù)前相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。而干預(yù)前后，對照組患者的自我護(hù)理能力的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，觀察組患者在自我護(hù)理能力的5個(gè)方面水平均優(yōu)于較對照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

3 討論

3.1 短信教育可以減輕患者的心理應(yīng)激反應(yīng) 短信教育是確保延續(xù)護(hù)理服務(wù)的簡便、經(jīng)濟(jì)有效的途徑。針對患者的病情狀況、心理活動(dòng)、個(gè)性特點(diǎn)等進(jìn)行個(gè)體化教育及指導(dǎo)，使之向預(yù)期化目標(biāo)方向發(fā)展。本研究表明，干預(yù)后，觀察組患者的焦慮自評量表評分顯著降低（P＜0.01），說明良好的信息支持有利于幫助患者正確認(rèn)知和評價(jià)應(yīng)激源，可明顯降低患者對自身疾病的不確定感，這在其他一些腫瘤康復(fù)患者的研究［9］中也得以證實(shí)。由于術(shù)后結(jié)腸造口患者及家屬缺乏造口的相關(guān)知識，對生活的價(jià)值及生命的認(rèn)知發(fā)生改變產(chǎn)生巨大的心理沖擊和壓力。因此，部分患者出現(xiàn)焦慮抑郁情況。我們通過信息交流可以了解患者最關(guān)心的問題及患者最希望得到的支持內(nèi)容和形式，予以實(shí)用性和針對性強(qiáng)的信息支持，降低患者對疾病不確定感和緩解緊張焦慮水平，并通過短信教育的形式鼓勵(lì)患者應(yīng)用傾訴、記錄和描述不愉快事件等特殊的宣泄方式，增強(qiáng)了情感支持。

表1 兩組患者干預(yù)前后自我護(hù)理能力比較（，分）

表1 兩組患者干預(yù)前后自我護(hù)理能力比較（，分）

a：P＜0.05，與干預(yù)前觀察組比較

項(xiàng) 目干預(yù)前對照組 觀察組 t P干預(yù)后對照組 觀察組 t P自我護(hù)理能力 87.52±12.5885.52±10.260.34 ＞0.05 125.52±9.98136.65±9.85a 2.14 ＜0.05自我護(hù)理技能 26.15±5.69 25.26±7.21 0.69 ＞0.05 26.69±5.17 39.25±2.96a 2.55 ＜0.05自我責(zé)任感 11.85±5.68 12.43±4.19 1.02 ＞0.05 15.27±3.21 18.32±2.63a 2.43 ＜0.05自我概念 11.89±6.13 13.16±7.13 1.35 ＞0.05 19.45±5.26 23.65±2.96a 2.35 ＜0.05健康知識水平 38.46±7.38 39.52±8.26 0.39 ＞0.05 58.25±6.78 67.52±6.31a 2.89 ＜0.05

我們也注意到，盡管經(jīng)過一段時(shí)間的適應(yīng)，兩組患者的SAS評分均有降低，但對照組的焦慮評分下降不明顯。且經(jīng)過干預(yù)后，兩組患者的SAS評分的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。這主要由于部分患者逐漸適應(yīng)造口存在的事實(shí)，但由于缺乏良好的心理支持，患者處于長期的慢性應(yīng)激狀態(tài)。直腸癌患者普遍存在對造口的不確定感，并有消極、悲觀甚至絕望的情緒，并且擔(dān)心在工作生活中與他人交往會(huì)受到歧視，部分患者甚至產(chǎn)生自殺念頭。通過信息方面的支持既情緒的宣泄，有利于穩(wěn)定患者的情緒，并為患者進(jìn)一步獲得社會(huì)認(rèn)同感打下基礎(chǔ)。張麗輝等［10］對肺癌患者應(yīng)用宣泄負(fù)性情緒等干預(yù)方法，顯著提高了患者心理健康水平。

3.2 短信教育可以提高直腸癌結(jié)腸造口術(shù)后患者自理能力 自我管理教育是國內(nèi)、外用于慢性疾病管理的有效方法之一，是讓患者主動(dòng)參與到疾病管理中，了解疾病的相關(guān)知識并學(xué)會(huì)解決問題的技巧。本研究顯示，干預(yù)后觀察組患者自我護(hù)理能力總分、自我護(hù)理技能、自我責(zé)任感等均有所提高。短信教育有助于提高直腸癌結(jié)腸造口患者術(shù)后自我護(hù)理的能力，分析主要原因?yàn)椋海?）通過短信支持性干預(yù)，指導(dǎo)患者做好造口護(hù)理，盡量減少對患者日常工作生活的影響。目前研究［11］已經(jīng)表明，通過心理護(hù)理可以鼓勵(lì)患者積極參與社會(huì)活動(dòng)，承擔(dān)一定的社會(huì)家庭角色，樹立自信心，減輕患者的心理壓力；增加與社會(huì)接觸，參加力所能及的工作消除了自己成為家庭包袱的心理壓力，增加患者的社會(huì)責(zé)任感。（2）運(yùn)用有效的應(yīng)對方式，增強(qiáng)患者的自信心，進(jìn)而提高患者的自我護(hù)理的能力。耐心教會(huì)患者如何選擇合適的人工肛套，并指導(dǎo)其做到及時(shí)清洗、及時(shí)更換，教他們清洗造口護(hù)理技術(shù)等［12］。（3）以短信教育形式對患者家屬宣教，使他們充分認(rèn)識到經(jīng)認(rèn)真護(hù)理，結(jié)腸造口沒有氣味，不影響外在美觀，不會(huì)影響夫妻生活，不影響娛樂、社交活動(dòng)、工作等；為造口患者營造良好的自我護(hù)理環(huán)境，提升自我存在的價(jià)值感和成就感，有利于改善患者的心理健康狀況，減輕患者的心理壓力，提高術(shù)后自理能力。

而對照組患者，由自己或家人進(jìn)行日常護(hù)理，很多患者逐漸喪失了對生活的信心，并脫離了社會(huì)生活，部分患者對日常護(hù)理不夠重視，肛套和肛袋不能保持清潔，甚至出現(xiàn)造口處皮膚感染的現(xiàn)象，使其對生活更加失去信心，嚴(yán)重影響了個(gè)人衛(wèi)生并影響生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

出院后造口患者的健康教育為目前護(hù)理工作中相對薄弱的環(huán)節(jié)，由于患者長期居于家中造口護(hù)士不能每日提供相關(guān)護(hù)理服務(wù)指導(dǎo)，且社區(qū)服務(wù)中關(guān)于造口患者的專業(yè)指導(dǎo)也較少。運(yùn)用手機(jī)短信對造口患者進(jìn)行健康教育，是一種較為簡便、經(jīng)濟(jì)可行的教育形式，為護(hù)理健康教育的延續(xù)的有效途徑。本研究通過對直腸癌結(jié)腸造口的患者實(shí)施短信教育，有效地改善了患者的心理健康狀況，降低了患者的心理壓力，提高患者術(shù)后自我護(hù)理的能力，提高了患者造口后的社會(huì)存在價(jià)值。

［1］Manderson L.Boundary breaches：The body，sex and sexuality after stoma surgery［J］.Soc Sci Med，2005，61（2）：405－415.

［2］王健紅，陳巧玲，錢鳳萍，等.腸造口俱樂部模式的健康教育效果評價(jià)［J］.解放軍護(hù)理雜志，2011，28（12A）：59－62.

［3］Pawa N，Cathcart PL，Arulampalam T H，et al.Enhanced recovery program following colorectal resection in the elderly patient［J］.World J Surg，2012，36（2）：415－423.

［4］張俊娥，鄭美春.結(jié)腸造口患者心理社會(huì)需要的研究［J］.齊魯護(hù)理雜志，2010，16（10）：21－22.

［5］陳亞萍，謝玲女，汪和美.低位直腸癌根治術(shù)加保護(hù)性回腸造口的護(hù)理體會(huì)［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，24（17）：1952－1954.

［6］Zung W W.Prevalence of clinically significant anxiety in a family practice setting［J］.Am J Psychiatry，1986，143（11）：1471－1472.

［7］Yamashita M.The exercise of self－care agency scale［J］.West J Nurs Res，1998，20（3）：370－381.

［8］Wang H H，Laffrey S C.Preliminary development and testing of instruments to measure self－care agency and social support of women in Taiwan［J］.Kaohsiung J Med Sci，2000，16（9）：459－467.

［9］張慧，周郁秋，謝瀟冰，等.癌癥患者康復(fù)期心理行為干預(yù)模式及效果研究［J］.中華護(hù)理雜志，2009，44（8）：681－684.

［10］張麗輝，何平，黃帶發(fā).宣泄和認(rèn)知療法對肺癌患者近期療效和免疫調(diào)節(jié)功能的影響［J］.中國臨床康復(fù)，2003，7（15）：2189－2191.

［11］楊多，張玲，馬微微，等.心理護(hù)理對直腸癌結(jié)腸造口患者的影響［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，8（5）：98－99.

［12］張靜燕，張亞琪，高科.造口門診結(jié)腸造口患者的心理干預(yù)效果［J］.當(dāng)代護(hù)理：?？瓢妫?011（3）：134－135.