沈建花

(蘇州市立醫(yī)院北區(qū)婦產(chǎn)科，江蘇 蘇州 215008)

產(chǎn)后出血是分娩期的嚴重并發(fā)癥，是我國產(chǎn)婦死亡的主要原因，其發(fā)病率占分娩總數(shù)的2%～3%［1］，由于目前產(chǎn)婦營養(yǎng)好，剖宮產(chǎn)率高，人工流產(chǎn)高等多種因素的影響，導(dǎo)致巨大兒、瘢痕子宮、前置胎盤、胎盤早剝、肝內(nèi)膽汁淤積癥等高危產(chǎn)婦明顯增多，而產(chǎn)后2 小時內(nèi)出血量又占了產(chǎn)后24 小時內(nèi)累計量的3/4［2］，因此減少產(chǎn)后2 小時內(nèi)出血是降低產(chǎn)婦死亡的關(guān)鍵。藥物治療為產(chǎn)后出血一線治療，是防治高危產(chǎn)婦產(chǎn)后2 小時內(nèi)出現(xiàn)的主要手段，尋求合理且有效的宮縮藥具有極為重要的意義?，F(xiàn)將該研究的結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院產(chǎn)科2010 年1 月至2012 年4 月600 例需要手術(shù)終止妊娠且有高危產(chǎn)后出血因素的產(chǎn)婦，年齡20～41歲，平均(27.4 ±6.3)歲，孕周(35～42)周。高危因素為雙胎妊娠52 例，3 胎妊娠5 例、羊水過多54 例、瘢痕子宮186 例、巨大兒85 例、邊緣性前置胎盤77 例、胎盤早剝46 例、肝內(nèi)膽汁淤積癥56 例、合并子宮肌瘤(肌瘤直徑≥5 cm 或多發(fā)肌瘤)39 例。隨機分為實驗組和對照組，各為300 例。

1.2 方法

手術(shù)采用子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，麻醉采用腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉。實驗組產(chǎn)婦在胎兒娩出后卡前列甲酯栓1 mg (東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司生產(chǎn))肛門置入，胎兒娩出后宮體肌注縮宮素20 U，對照組則在胎兒娩出后宮體肌注縮宮素20 U，靜脈滴注縮宮素20 U。

1.3 出血量計算

記錄剖宮產(chǎn)術(shù)中及術(shù)后2 小時出血量。(1)術(shù)中出血量:手后上臺紗布紗墊稱重，重量之差/1.05 計算血量(mL)，胎兒娩出前后吸凈羊水，記錄羊水量，術(shù)畢吸引瓶液量減去羊水量和術(shù)中清洗用生理鹽水及甲硝唑量，此外，產(chǎn)婦臀下鋪一滅菌紙墊，吸附術(shù)畢掏宮腔及按壓子宮時出血量，重量之差/1.05 計算血量(mL)，以上累計為術(shù)中出血量。(2)術(shù)后2 小時出血量:術(shù)后采用計量型產(chǎn)婦專用衛(wèi)生巾，直接計算出血量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者年齡、孕周、剖宮產(chǎn)指征基本一致，具有可比性(P ＞0.05)。

2.2 兩組患者出血量比較

實驗組高危產(chǎn)婦術(shù)中出血量為(247 ±145)mL，產(chǎn)后2 小時內(nèi)出血量為(89 ±46)mL，出血總量為(360 ±127)mL;對照組高危產(chǎn)婦術(shù)中出血量為(393 ±179)mL，產(chǎn)后2 小時內(nèi)出血量為(136 ±82)mL，出血總量為(523 ±207)mL。組間比較實驗組術(shù)中、術(shù)后及總出血量顯著低于對照組(P ＜0.05)結(jié)果見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦術(shù)中、術(shù)后2 小時出血量比較()

2.3 兩組患者并發(fā)癥比較

實驗組300 例產(chǎn)婦中發(fā)生副反應(yīng)31 例，其中23 例為惡心、嘔吐，13 例予以甲氧氯普安針10 mg 肌注后緩解，10 例自行緩解;3 例為術(shù)后高熱，最高為39.6 ℃，予以復(fù)方氨基比林2 mL 肌注后緩解;4 例肌肉震顫，2 例予以地西泮后緩解，2 例自行緩解，1 例頭痛自行緩解。對照組發(fā)生副反應(yīng)30 例，其中17 例為惡心、嘔吐，9 例予以甲氧氯普安針10 mg 肌注后緩解，6 例自行緩解;皮疹2 例，予以地塞米松10 mg 肌注后緩解，3 例頭痛，自行緩解，3 例肌肉震顫，予以地西泮后緩解，2 例為術(shù)后高熱，最高為39.4 ℃，予以復(fù)方氨基比林2 mL 肌注后緩解;血壓輕度升高3 例，自行緩解。

3 討 論

產(chǎn)后出血指胎兒娩出后24 小時內(nèi)失血量超過500 mL，最常見的原因是子宮收縮乏力，占產(chǎn)后出血總數(shù)的70%～80%［3］。臨床表現(xiàn)為產(chǎn)道出血急而量多，或持續(xù)少量出血，多伴有頭暈、乏力、嗜睡、休克，嚴重者產(chǎn)后繼發(fā)Sheehan氏綜合征，休克較重持續(xù)時間長者，會繼發(fā)多器官功能衰竭、DIC，甚至失血過多危及生命。近十幾年來，剖宮產(chǎn)率逐年上升，而剖宮產(chǎn)手術(shù)切開子宮，破壞了子宮的連續(xù)性，影響子宮收縮，切口邊緣血管斷裂，增加了出血量，因此產(chǎn)后出血量明顯較陰道分娩者多。預(yù)防和重視剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血是非常有必要的。

正常情況下，胎兒娩出后，胎盤自宮壁剝離及排出，母體宮壁血竇開放致出血。由于產(chǎn)后宮腔容積縮小，肌纖維收縮加強，使交織于肌纖維間的子宮壁內(nèi)血管被壓迫止血，與此同時血竇關(guān)閉，出血停止。若胎兒娩出后宮縮乏力，不能有效關(guān)閉胎盤附著部子宮壁血竇是產(chǎn)后出血的主要原因。正常子宮收縮的動因來源于內(nèi)源性前列素和內(nèi)源性催產(chǎn)素的釋放，細胞內(nèi)游離的鈣離子活化，子宮肌纖維收縮［4］。而卡前列甲酯栓是PGF2α 的衍生物，即15－甲基PGF2α。其作為鈣離子的載體可提高肌細胞內(nèi)鈣離子濃度，抑制腺苷酸環(huán)化酶阻斷磷酸腺苷的形成，增加胞漿鈣離子濃度，觸發(fā)肌原纖維收縮，因此對子宮平滑肌具有強烈的收縮作用，可有效地增強子宮收縮的頻率和幅度。

美國婦產(chǎn)科學(xué)會(AGOG)在2006 年關(guān)于產(chǎn)后出血的公報中指出，產(chǎn)后出血治療一線藥物有縮宮素，麥角新堿、前列腺素制劑和米索前列醇［5］。減少出血能促進產(chǎn)婦的術(shù)后恢復(fù)，降低術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥。臨床上廣泛使用縮宮素為一線藥物，經(jīng)濟有效，但縮宮素半衰期短，僅1～6 min，且它的作用主要是刺激子宮上段收縮，對下段作用較差，對于高危產(chǎn)婦，單純縮宮素難以達到理想作用。我們?yōu)樘接懣ㄇ傲屑柞ニ?lián)合縮宮素防治高危產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后出血的臨床效果，對600 例行剖宮產(chǎn)手術(shù)的高危產(chǎn)婦進行前瞻性隨機對照實驗，結(jié)果應(yīng)用卡前列甲酯栓聯(lián)合縮宮素的300例高危產(chǎn)婦術(shù)中、產(chǎn)后2 小時及出血總量明顯少于單獨應(yīng)用縮宮素者?？ㄇ傲屑柞ニú捎酶亻T置入的方式，因為本品吸收、代謝快，藥物在血液中的半衰期為30 分鐘，停藥后血中藥物濃度迅速下降。肛門給藥直接到達作用部位，剖宮產(chǎn)術(shù)中高危產(chǎn)婦出血相當(dāng)一部分是子宮下段收縮差導(dǎo)致出血多，因此肛門置入局部藥物濃度高，作用效果更佳，全身副作用更輕。而縮宮產(chǎn)素是傳統(tǒng)的宮縮藥物，其起效快，作用時間短暫，但有快速促進宮縮的優(yōu)點。兩者結(jié)合應(yīng)用符合人體正常的產(chǎn)后止血機制。

由此可見，卡前列甲酯栓納肛聯(lián)合縮宮素能有效地防治高危產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)中及術(shù)后出血，其作用明顯優(yōu)于單獨使用縮宮素，且卡前列甲酯栓具有應(yīng)用簡單、效果可靠、副作用小及價格低等優(yōu)點，對減低產(chǎn)后出血的發(fā)生率及降低高危孕產(chǎn)婦的死亡率具有重要意義，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］謝幫芳.卡前列甲酯栓合并催產(chǎn)素減少剖宮產(chǎn)術(shù)后出血的臨床觀察［J］.中國計劃生育和婦產(chǎn)科，2009，1 (2):33－35.

［2］Peters NC，Duvekot JJ.Carbetocin for the prevention of postpartum hemorrhage ［J］.Obstetrical and Gynecological Survey，2009，64 (2):129－135.

［3］韓慶，崔華英，周栩茹.擇期剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用縮宮素及垂體后葉素預(yù)防出血的臨床觀察［J］.海南醫(yī)學(xué)，2011，22(6):80－81.

［4］Stephens LC，Bruessel T.Systematic review of oxytocin dosing at caesarean section ［J］.Anaesth Intensive Care，2012，40(2):247－252.

［5］AGOG practice Bulletin.Postpartum hemorrhage ［J］.obstet gynecol，2006，108:1039－1047.