羅仕斌

(荊門市何集潤和醫(yī)院麻醉科，湖北 荊門 431821)

局麻、全麻、頸叢麻醉下可行甲狀腺腺瘤切除術(shù)，全麻需對術(shù)中采用喉返神經(jīng)保護性監(jiān)測，部分患者接受度差。頸叢麻醉常有很大危險，并發(fā)癥對比其他較多，患者自我抵觸較大，而例如較早有實施的脊髓麻醉，部分醫(yī)院給予取消臨床應(yīng)用［1－2］。局麻可滿足患者與醫(yī)師在判斷神經(jīng)受損的交流需求，但是術(shù)中的恐懼、疼痛需我們?nèi)ケM量避免。右美托咪啶作用位點為大腦皮層下，鎮(zhèn)靜、抗焦慮、鎮(zhèn)痛、抑制交感作用佳，且無呼吸抑制［3］，現(xiàn)截取我院100 例甲狀腺腺瘤患者臨床資料，探討在局麻下加用右美托咪定的臨床療效。匯報如下。

1 資料及干預(yù)

1.1 臨床資料

截取我院2009 年3 月至2012 年1 月共100 例甲狀腺腺瘤患者，按隨機數(shù)字表分為實驗組及對照組各50 例。兩組患者間一般情況行數(shù)據(jù)分析，結(jié)果提示P ＞0.05，差異對研究無干擾性意義。詳見表1。

1.2 研究方法

本組研究納入研究對象在術(shù)前均予肌注0.5 mg阿托品，入手術(shù)間后建立靜脈通路，連接心電監(jiān)護，監(jiān)測內(nèi)容為心率、血壓、脈搏、經(jīng)皮血氧飽和度，擺好體位后對手術(shù)區(qū)消毒。

1.2.1 實驗組:行局麻前15～20 分鐘，給予靜脈內(nèi)輸液泵泵入5 分鐘的右美托咪定0.5 μg/kg 負荷劑量，后改為0.4 μg/kg 維持至手術(shù)結(jié)束，在主刀醫(yī)師操作下行利多卡因(0.5%)局麻，逐層浸潤，避開血管及神經(jīng)。

1.2.2 對照組:行局麻前15～20 分鐘，給予靜脈內(nèi)輸液泵泵入5 分鐘的生理鹽水0.5 μg/kg 負荷劑量，后改為0.4 μg/kg 維持至手術(shù)結(jié)束，其余手術(shù)步驟與實驗組一致。

1.3 評價指標

分別記錄兩組患者給藥后15 分鐘(切片時)、手術(shù)30 分鐘、手術(shù)結(jié)束時MAP、HR 數(shù)值，時間點分別標記為T1、T2、T3。并根據(jù)Ramsay 評分法對患者術(shù)中鎮(zhèn)靜情況評估，記錄術(shù)中利多卡因總量及術(shù)后住院時間。

1.4 統(tǒng)計學方法

將本組研究涉及數(shù)字錄入SPSS13.0 行數(shù)據(jù)分析，計量資料行t 檢驗，計數(shù)資料行卡方檢驗，如結(jié)果提示P ＜0.05，差異存統(tǒng)計學意義。

表1 兩組患者間一般情況比較

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者間血壓情況比較

兩組患者對比提示，對照組在T1、T2 明顯較實驗組升高，T3 時對照組血壓稍有回落但仍較實驗組高，故對照組脈壓波動幅度較對照組高，P ＜0.05，差異有意義，詳見表2。

表2 兩組患者間血壓情況比較(mmHg)

2.2 兩組患者間心率情況比較

兩組對比提示在T1、T2、T3 對照組心率持續(xù)較實驗組快，實驗組維持在正常水平，T3 出現(xiàn)趨于平穩(wěn)改變，對照組較實驗組心率明顯增快，P ＜0.05，差異有意義。詳見表3。

表3 兩組患者間心率情況比較(次/分)

2.3 兩組患者間Ramsay 評分、利多卡因總量、住院時間情況比較

兩組對比提示在T1、T3 時實驗組鎮(zhèn)靜效果好，在整個手術(shù)過程中實驗組較對照組利多卡因用量明顯減少少，且住院時間亦較短，P ＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義，詳見表4。

表4 兩組患者間Ramsay 評分、利多卡因總量、住院時間情況比較

3 討 論

3.1 右美托咪定在α2 的選擇性對比α1 受體高1600 倍，故常推薦為鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的輔助性藥物［4］。右美托咪定鎮(zhèn)靜機制為抑制中樞神經(jīng)中突觸前、后膜的興奮度，抑制神經(jīng)遞質(zhì)釋放、鈣內(nèi)流使突觸前抑制效能突出;在G 蛋白作用下使胞內(nèi)CAMP 水平降低，鉀通道開放，細胞超級化，突觸后抑制產(chǎn)生。相關(guān)研究報道［5］，右美托咪定在呼吸抑制上效應(yīng)弱，在健康志愿者研究中，在常用劑量10 倍輸入下，呼吸驅(qū)動力仍可維持，本組研究中無患者出現(xiàn)呼吸抑制并發(fā)癥，血氧飽和度、呼吸頻率均較平穩(wěn)。

3.2 甲狀腺腺瘤切除術(shù)行局麻治療，施行便利、費用較少，且患者可較好配合術(shù)者對神經(jīng)系統(tǒng)功能實施診斷，但患者常表現(xiàn)過為緊張。理想麻醉管理需兼顧手術(shù)要求、麻醉耐受等多方要求(舒適、無痛，體征穩(wěn)定)。本組研究中右美托咪定為良好的麻醉過程輔助藥，15 分鐘用藥后起效，提供良好Ramsay3～5 分的鎮(zhèn)靜效果，且喚醒可隨時進行，并遵囑動作好。因術(shù)中鎮(zhèn)靜效果好，術(shù)中對術(shù)者干擾成分減少，術(shù)程順利，術(shù)后住院時間縮短。

3.3 右美托咪定鎮(zhèn)痛效應(yīng)尚存爭議，婦科腔鏡手術(shù)研究提示可降低阿片類藥物用量，右美托咪定鎮(zhèn)靜存在濃度依賴，并減少局麻藥用量［6］;但部分學者研究提出臨床脈注射僅鎮(zhèn)靜不鎮(zhèn)痛，提出的觀點為右美托咪定鎮(zhèn)痛效能劑量較臨床劑量明顯增大［7］。本組研究中實驗組的利多卡因較對照組低，但其降低幅度小于報道數(shù)值，認為原因與右美托咪定持續(xù)用量相關(guān)，右美托咪定鎮(zhèn)痛效應(yīng)不排除通過鎮(zhèn)靜而間接減輕疼痛，導致術(shù)中不愉快情感減少，從而降低局麻藥需求量。

3.4 右美托咪定大量使用、快速注射，易出現(xiàn)一過性升高血壓，反射性導致心率降低，隨后出現(xiàn)無過速心動的血壓降低，這為“雙向反應(yīng)”［8］。本組研究中無血壓升高想象，考慮為慢速靜脈注射，小負荷劑量使用導致的保護作用;當負荷量大于1 μg/kg 時，會出現(xiàn)明顯的心動過緩，需及時給予抗膽堿藥物干預(yù)。本組研究中2 例患者給藥后出現(xiàn)心動過緩，給予積極后癥狀恢復(fù)。

綜上所述，右美托咪定在局麻甲狀腺腺瘤切除術(shù)患者中應(yīng)用鎮(zhèn)靜安全，易喚醒，無呼吸抑制，并減少局麻藥量，效果理想。

［1］鄭艷，朱志華，張耀中，等.右美托咪啶用于局部麻醉下行甲狀腺腺瘤切除術(shù)的臨床觀察［J］.中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2012，06 (12):3438－3439.

［2］洪濤，潘文軍，朱曉方，等.右美托咪啶對甲狀腺手術(shù)患者丙泊酚－雷米芬太尼麻醉的影響［J］.江蘇醫(yī)藥，2011，37 (24):2919－2921.

［3］陳章玲，曹德權(quán)，徐軍美，等.右美托咪啶臨床應(yīng)用新進展［J］.廣東醫(yī)學，2012，33 (2):290－292.

［4］Carollo DS，Ramadhyani U.Dexmedetamidine a review of clinical applications ［J］.CurrOpin Anaesthesiol，2008，21(11):457－461.

［5］Martin E.The role of the alpha2－adrenoceptor agonist dexmedetomidine in postsurgical sedation in the intensive care unit［J］.Intensive care med，2003，18 (21):28－41.

［6］劉宇飛.右旋美托咪啶用于局部麻醉下甲狀腺手術(shù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的研究［D］.哈爾濱醫(yī)科大學，2010.

［7］Bulow NM.Opioid consumption in total intravenousanesthesia is reduced with dexmedetomidine:a comparative study with remifenanil in gynecologic videolaparoscopic surgery ［J］.Clin Anesth，2007，19 (12):280－285.

［8］劉璟，何蕓，張燕，等.右美托咪啶對局麻下內(nèi)眼手術(shù)患者術(shù)中的鎮(zhèn)靜效果［J］.昆明醫(yī)學院學報，2012，33 (4):136－137.