張 偉，蔚 芃，蔣 成，張映波，付能高，蔣 萍，李 奎

脊柱結(jié)核的發(fā)生率近年來(lái)呈明顯上升趨勢(shì)，其中以胸腰椎結(jié)核發(fā)生率最高，常累及多個(gè)椎體，導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)，同時(shí)可合并有脊柱后凸崎形、結(jié)核性膿腫、神經(jīng)脊髓受壓，加之結(jié)核病本身消耗性作用的特點(diǎn)，導(dǎo)致患者全身情況差［1］。如果治療不及時(shí)，往往導(dǎo)致嚴(yán)重的后遺癥，故一期手術(shù)穩(wěn)定脊柱、病灶清除及解除神經(jīng)壓迫已越來(lái)越受到重視。本院2004年12 月～2010 年8 月采用一期后路椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定和前路病灶清除、神經(jīng)減壓、自體骨椎間植骨治療胸腰段脊柱結(jié)核患者27 例，療效滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者27 例，男16 例，女11 例;年齡41～64歲，平均48 歲;病程3 個(gè)月～3 年。病變部位主要集中在胸腰段，其中累及2 個(gè)椎體16 例，累及3 個(gè)椎體8 例，累及4 個(gè)椎體2 例，累及5 個(gè)椎體1 例。所有病例均有進(jìn)行性加重的神經(jīng)癥狀，主要表現(xiàn)為下肢麻木、無(wú)力，大小便功能障礙。術(shù)前脊髓神經(jīng)功能Frankel 分級(jí)［2］:B 級(jí)2 例，C 級(jí)19 例，D 級(jí)6 例。所有患者有不同程度的胸、腰背部疼痛和胸、腰椎后凸畸形。血沉25～95 mm/h，平均57 mm/h。術(shù)前常規(guī)行X 線(xiàn)、CT 和MRI 檢查，主要表現(xiàn)為椎體不穩(wěn)，椎間隙狹窄或消失，病變椎體骨質(zhì)破壞、椎體塌陷或死骨形成，椎管內(nèi)及腰大肌有膿腫形成，神經(jīng)脊髓不同程度受壓，術(shù)前Cobb 角平均42°(32°～71°)。16 例患者入院前未行抗結(jié)核治療，其余患者入院前已經(jīng)行2 周～2 個(gè)月抗結(jié)核治療。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

入院后所有患者立即給予異煙肼300 mg、利福平450 mg、乙胺丁醇750 mg 口服，鏈霉素750 mg 肌肉注射每日1 次，因?yàn)楸窘M所有患者神經(jīng)癥狀進(jìn)行性加重，入院后給予完善相關(guān)檢查、術(shù)前綜合評(píng)估后即給予手術(shù)治療，部分患者術(shù)前抗結(jié)核治療時(shí)間不足2 周。

1.3 手術(shù)方法

全麻成功后根據(jù)術(shù)前影像所示椎體破壞程度和死骨的位置、膿腫的范圍、相鄰臟器有否粘連等選擇手術(shù)節(jié)段及入路。首先以上下健康椎體為標(biāo)志，經(jīng)后路行椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，借助椎弓根螺釘系統(tǒng)行前路撐開(kāi)、矯正后凸畸形。然后前路行病灶清除、神經(jīng)減壓、自體髂骨植骨融合術(shù)，胸椎選胸后外側(cè)切口進(jìn)胸，胸腰椎選胸腰后外側(cè)切口進(jìn)胸和腹膜后間隙;腰椎選后外側(cè)切口進(jìn)腹膜后間隙。充分顯露患椎，縫扎橫過(guò)膿腫壁或椎體的血管，徹底清除膿液、結(jié)核肉芽腫組織、死骨，鑿除病灶周?chē)挠不?，切除椎體間殘留的椎間盤(pán)組織，打開(kāi)椎管，清除椎管內(nèi)的膿液及肉芽組織，解除神經(jīng)受壓。反復(fù)沖洗后根據(jù)缺損長(zhǎng)度取自體髂骨植入缺損區(qū)，局部置入鏈霉素1.0 g粉劑。放置胸腔閉式引流管或腹膜后負(fù)壓引流管，縫合切口。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)給予抗生素、營(yíng)養(yǎng)和支持治療，繼續(xù)四聯(lián)抗結(jié)核治療。術(shù)后2～3 d 復(fù)查胸部X 線(xiàn)片，若肺膨脹良好則拔除胸腔引流管，或24～48 h 拔除腹膜后負(fù)壓引流管。術(shù)后第2 天即可床上進(jìn)行四肢功能鍛煉，術(shù)后2 周可在支具保護(hù)下進(jìn)行負(fù)重行走訓(xùn)練。定期復(fù)查血沉、肝腎功能，以了解抗結(jié)核藥物的毒副作用，并隨時(shí)調(diào)整抗結(jié)核藥物的劑量。術(shù)后2 個(gè)月、6 個(gè)月、1 年復(fù)查X 線(xiàn)片，必要時(shí)行B 超或局部CT檢查。術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪(fǎng)時(shí)測(cè)量Cobb 角，并對(duì)患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。判斷融合的標(biāo)準(zhǔn)為植骨材料與椎體間有無(wú)明顯的透光影，過(guò)伸過(guò)屈位X 線(xiàn)片上角度變化＜30°。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 10.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)算出術(shù)前、術(shù)后1周及末次隨訪(fǎng)時(shí)后凸Cobb 角，采用配對(duì)t 檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本組病例手術(shù)時(shí)間為180～280 min，平均220 min;出血量250～650 mL，平均450 mL。無(wú)死亡及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。所有患者術(shù)后均獲隨訪(fǎng)，時(shí)間9 個(gè)月～3 年，平均16.5 個(gè)月。所有患者在隨訪(fǎng)過(guò)程中結(jié)核中毒癥狀逐漸消失，血沉逐漸下降至正常范圍，術(shù)后所有病例在末次隨訪(fǎng)時(shí)下肢疼痛、麻木、乏力明顯緩解，脊髓神經(jīng)功能Frankel 分級(jí):C 級(jí)1 例，D 級(jí)2 例，E 級(jí)24 例。脊柱后凸畸形均得到不同程度矯正，后凸畸形由術(shù)前平均46.3°改善到術(shù)后平均14.3°(P＜0.05)，而末次隨訪(fǎng)與術(shù)后1 周比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂，植骨均獲融合，植骨愈合時(shí)間3～10 個(gè)月，平均6 個(gè)月。典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖1。

圖1 典型病例影像學(xué)資料Fig.1 Radiologic data of a typical patient

3 討 論

脊柱最重要的功能是支持體重、保護(hù)神經(jīng)脊髓，脊柱結(jié)核治療不當(dāng)可能導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，甚至癱瘓、死亡［1］。正規(guī)的抗結(jié)核藥物、絕對(duì)的臥床休息以及全身營(yíng)養(yǎng)支持是結(jié)核治療的最基本方法，Kumar等［3］研究發(fā)現(xiàn)結(jié)核藥物能夠在病灶組織中達(dá)到有效治療濃度，甚至在膿液中也能檢測(cè)到抗結(jié)核藥物濃度。故合理有效的抗結(jié)核藥物化療能夠治愈脊柱結(jié)核，即使耐藥菌株的出現(xiàn)，大部分患者也可以通過(guò)規(guī)范治療方案、調(diào)整用藥劑量及延長(zhǎng)治療時(shí)間達(dá)到治愈［4］。然而對(duì)脊柱結(jié)核已出現(xiàn)明顯的不穩(wěn)定、神經(jīng)脊髓受壓或大量死骨膿腫、硬化骨形成、嚴(yán)重的后凸畸形者，僅靠化療難以達(dá)到理想的療效，手術(shù)仍是非常重要有效的治療手段。手術(shù)治療最主要目的是徹底清除結(jié)核病灶及解除神經(jīng)脊髓壓迫，其次為重建脊柱的穩(wěn)定性、恢復(fù)脊柱的正常序列［5］，尤其是要徹底清除病灶組織，盡可能清除周?chē)挠不?，戈朝暉等?］研究發(fā)現(xiàn)病灶中硬化骨的存在是抗結(jié)核藥物向病灶內(nèi)滲透的主要屏障，病灶組織的完全治愈需要術(shù)后有效的抗結(jié)核藥物化療。對(duì)于脊柱穩(wěn)定性尚可、序列正常及沒(méi)有神經(jīng)受壓的患者，手術(shù)治療可以最大限度清除病灶，縮短療程，然而手術(shù)的創(chuàng)傷打擊及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)是不得不權(quán)衡的問(wèn)題。關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，目前大多數(shù)學(xué)者建議術(shù)前積極抗結(jié)核治療2～4 周，或待血沉有下降趨勢(shì)時(shí)再行手術(shù)治療［5］。然而，對(duì)于一些脊柱結(jié)核伴進(jìn)行性加重的神經(jīng)癥狀的患者，則必須優(yōu)先考慮手術(shù)減壓，盡量挽救受損傷的神經(jīng)組織，同時(shí)給予抗結(jié)核治療。本組患者中有16 例術(shù)前抗結(jié)核治療未滿(mǎn)2 周，積極給予手術(shù)減壓后患者神經(jīng)功能恢復(fù)到Frankel E 級(jí)，術(shù)后繼續(xù)抗結(jié)核治療，患者恢復(fù)滿(mǎn)意。

經(jīng)前路行病灶清除、植骨融合、內(nèi)固定術(shù)是目前最為推崇的手術(shù)方式，因?yàn)榻Y(jié)核主要破壞脊柱前中柱結(jié)構(gòu)，該術(shù)式具有視野清晰，能夠直接、徹底的清除病灶組織，術(shù)中可以較充分解除神經(jīng)脊髓受壓等優(yōu)點(diǎn)，但前路手術(shù)需較大范圍暴露，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后易出現(xiàn)胸、腹部并發(fā)癥，手術(shù)區(qū)域易發(fā)生病變播散［7-8］。尤其是當(dāng)脊柱結(jié)核累及多個(gè)椎體時(shí)，前路內(nèi)固定需要暴露至上下健康椎體，增加了融合范圍，術(shù)后脊柱的活動(dòng)度受到影響，而且術(shù)后固定節(jié)段載荷90%由內(nèi)固定器械承擔(dān)，易發(fā)生疲勞性斷裂、松動(dòng)或內(nèi)固定物下沉等并發(fā)癥，進(jìn)而導(dǎo)致患者后凸畸形加重［9］。Kemp 等［10］報(bào)道前路術(shù)后發(fā)生植骨骨折的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)32%，術(shù)后后凸畸形平均增加了20°。Rajase karan 等［11］對(duì)81 例脊柱結(jié)核進(jìn)行了回顧性分析，結(jié)果提示前路術(shù)后59%的患者后凸畸形進(jìn)行性加重。Moon 等［12］研究后認(rèn)為前路內(nèi)固定融合術(shù)后不能有效阻止或者矯正局部后凸畸形。宋滇文等［12］研究認(rèn)為前后路聯(lián)合治療胸腰段脊柱結(jié)核療效滿(mǎn)意。本研究通過(guò)后路多節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定可以達(dá)到堅(jiān)固內(nèi)固定，在上下端椎破壞少于椎體1/2 仍然可以行椎弓根螺釘固定，且經(jīng)患椎置入剛好跨椎弓根短螺釘，可以分散內(nèi)固定應(yīng)力，減少斷釘斷棒等并發(fā)癥。術(shù)后末次隨訪(fǎng)時(shí)所有患者都達(dá)到了完全融合，后凸角由術(shù)前平均34.3°改善到術(shù)后平均14.3°，臨床療效滿(mǎn)意率達(dá)到97%。

神經(jīng)損傷伴截癱是脊柱結(jié)核最嚴(yán)重的并發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)程度各家報(bào)道不一，然而結(jié)核導(dǎo)致的神經(jīng)脊髓受壓是一個(gè)緩慢發(fā)展的過(guò)程，只要及時(shí)解除壓迫，恢復(fù)正常的脊柱序列，神經(jīng)脊髓可以達(dá)到部分甚至全部恢復(fù)。Govender 等［14］報(bào)道了41 例患者(Frankel A 級(jí)6 例，B 級(jí)18 例，C 級(jí)17 例)術(shù)后12月完全恢復(fù)的達(dá)到了78%。Tuli 等［15］也報(bào)道術(shù)后完全恢復(fù)的患者占63%。本研究末次隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)90%的患者神經(jīng)功能完全恢復(fù)。神經(jīng)功能的恢復(fù)與多種因素相關(guān)，Kraus 等［16］認(rèn)為小動(dòng)脈的代償性擴(kuò)張可以彌補(bǔ)脊髓的缺血性損傷，而一些老年患者動(dòng)脈硬化、狹窄等疾病則可加重脊髓缺血性損傷，故年齡是影響預(yù)后的重要因素。術(shù)前神經(jīng)功能損傷的程度、持續(xù)時(shí)間也是影響預(yù)后的重要因素，術(shù)前損傷越重，持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)都意味著預(yù)后較差。本組研究顯示術(shù)前2 例Frankel B 級(jí)患者，術(shù)后僅僅恢復(fù)了1 或2 級(jí)。前路手術(shù)過(guò)多的結(jié)扎腰椎節(jié)段動(dòng)脈，可能造成Adamkiewicz 動(dòng)脈供血不足，導(dǎo)致或加重脊髓損傷，尤其是對(duì)多節(jié)段脊柱結(jié)核患者。Adamkiewicz 動(dòng)脈主要起自腰動(dòng)脈及肋間動(dòng)脈，是胸腰段脊髓最重要的營(yíng)養(yǎng)供給。Kato 等［17］利用狗做實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)在連續(xù)結(jié)扎4 個(gè)椎體的雙側(cè)腰動(dòng)脈后脊髓出現(xiàn)缺血性改變，并導(dǎo)致脊髓永久性損傷。本研究利用后前路聯(lián)合病灶清除、植骨融合、內(nèi)固定術(shù)治療胸腰段多節(jié)段脊柱結(jié)核，可以有限的暴露前方椎體，避免上下兩端結(jié)扎正常椎體的橫動(dòng)脈，盡可能保留脊髓血供，促進(jìn)神經(jīng)脊髓功能恢復(fù)。

綜上所述，一期經(jīng)后路內(nèi)固定和前路病灶清除、植骨術(shù)治療脊柱結(jié)核能徹底清除結(jié)核病灶，可對(duì)脊髓及神經(jīng)根徹底進(jìn)行減壓，促進(jìn)脊髓及神經(jīng)功能恢復(fù)，矯正脊柱后凸畸形，促進(jìn)植骨融合，但不能忽視術(shù)前術(shù)后正規(guī)的抗結(jié)核藥物治療。

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