王森，徐兆萬，王云禎

(1.濰坊醫(yī)學院外科教研室;2.濰坊醫(yī)學院附屬濰坊市人民醫(yī)院脊柱外科，山東 濰坊 261000)

微創(chuàng)手術(shù)是當今脊柱手術(shù)的發(fā)展方向之一。隨著科技的發(fā)展，內(nèi)窺鏡技術(shù)在脊柱外科手術(shù)中得到了越來越廣泛的應用，后路椎間盤鏡及其手術(shù)技術(shù)是這一領域的一項新進展，筆者所在醫(yī)院脊柱外科于2007 年1 月至2012 年4 月采用后路椎間盤鏡下治療腰椎間盤突出并椎體后緣離斷癥的患者34 例，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例男22 例，女12 例，年齡18～45 歲，平均29.2 歲。34 例患者均行腰椎X 線片、CT 及MRI。確定34例患者均為單節(jié)段腰椎間盤突出合并椎體后緣離斷且表現(xiàn)為單側(cè)的癥狀與體征，分別為L4/5 椎間盤突出19 例，L5/S1 椎間盤突出15 例，L4 椎體后下緣離斷2 例，L5 椎體后上緣離斷17 例，L5 椎體后下緣離斷8 例，S1 椎體后上緣離斷7 例。病史3 個月至5 年，平均1 年9 個月。34 例患者均經(jīng)系統(tǒng)保守治療2 周，癥狀改善不明顯后行后路椎間盤鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療。

臨床表現(xiàn):典型單側(cè)腰腿疼痛、麻木癥狀。查體有患側(cè)皮膚感覺異常，踇背伸肌力較對側(cè)減弱，跟腱反射較對側(cè)減弱或未引出，直腿抬高試驗陽性等表現(xiàn)。

1.2 納入標準

(1)具有典型單側(cè)腰腿疼痛、麻木癥狀。并有明確的L5 或S1 神經(jīng)根受累表現(xiàn)。腰椎X 線片、CT、MRI 影像證實:均為單節(jié)段L4/5 或L5/S1 椎間盤突出并椎體后緣離斷，相應節(jié)段神經(jīng)受壓，并無腰椎不穩(wěn)表現(xiàn)。輔助檢查與臨床表現(xiàn)相符合，確診為腰椎間盤突出并椎體后緣離斷癥;(2)經(jīng)系統(tǒng)保守治療2 周后無效;(3)手術(shù)禁忌證:腰椎椎弓峽部裂并滑脫等腰椎不穩(wěn)，老年患者廣泛黃韌帶增生、后縱韌增生帶骨化并椎管狹窄，腰椎間盤突出癥術(shù)后復發(fā)，出血傾向、嚴重心腦血管疾病及精神障礙者等疾患。

1.3 手術(shù)方法

均采用硬膜外麻醉，俯臥折刀位。消毒鋪單后，C 型臂X 光機下定位病變間隙，于棘突旁1 cm 相應病變側(cè)刺人定位針，切開皮膚、筋膜，刀口約2 cm，沿定位針由小到大插入擴張管，安裝工作通道管，自由臂固定，連接鏡頭線、光源、監(jiān)視器，于監(jiān)視器下操作。顯露相應椎板間隙，剝離上位椎板下緣黃韌帶附著點，根據(jù)情況，用槍式咬骨鉗去除部分上位椎板下緣，咬除部分黃韌帶，顯露受壓的硬膜及神經(jīng)根，牽開并保護神經(jīng)根，若靜脈叢出血較多，要及時吸除，用雙極電凝止血。切開后縱韌帶和纖維環(huán)，用髓核鉗摘除髓核組織，輕微調(diào)整工作管道，顯露椎體上下緣離斷后突的骨塊，用槍式咬骨鉗咬除離斷后突的骨塊，擴大神經(jīng)根管，檢查神經(jīng)根張力，確定充分減壓，常規(guī)沖洗止血，關閉切口。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后平臥硬板床，軸線翻身，適當應用脫水藥物及小劑量激素1 d，根據(jù)傷口情況，住院5～7 d。術(shù)后1 w 開始行腰背肌鍛煉，術(shù)后2～3 w 佩戴腰圍下地活動，逐漸恢復正常的工作和生活。

1.5 療效評價方法

(1)采用改良Macnab 療效評定標準進行評定，優(yōu):癥狀完全消失，恢復原來的工作和生活;良:有稍微癥狀，活動輕度受限，對工作生活無影響;可:癥狀減輕，活動受限，影響正常工作和生活;差:治療前后無差別，甚至加重;(2)采用日本骨科協(xié)會(Japanese Orthopaedic association，JOA)的29 分計分法對34 例患者術(shù)前、術(shù)后末次隨訪時進行JOA 評分。JOA 評分改善率表示方法為:改善率= ［(術(shù)后評分－ 術(shù)前評分)/ (29－ 術(shù)前評分)］×100%。

1.6 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

以上34 例患者術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時間10～38 個月，平均25 個月，均無并發(fā)癥的發(fā)生。

2.1 改良Macnab 療效評定

按改良Macnab 療效評定標準進行評定:優(yōu)23 例(67.65%)，良9 例(26.47%)，可2 例(5.88%)，優(yōu)良率94.12%。

2.2 比較術(shù)前、術(shù)后JOA 評分及改善率的情況 結(jié)果見表1。

表1 34例患者術(shù)前、術(shù)后療效評價

分析術(shù)前與術(shù)后末次隨訪時JOA 評分，經(jīng)t 檢驗，結(jié)果顯示，術(shù)后末次隨訪時JOA 評分明顯高于術(shù)前JOA 評分，且差異有顯著統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。

3 討 論

分析34 例腰椎間盤突出并椎體后緣離斷癥患者經(jīng)治療后之所以取得了很好的臨床療效，首先得益于椎間盤鏡的優(yōu)勢，其次得益于手術(shù)醫(yī)師嚴謹和熟練的手術(shù)操作。現(xiàn)就后路椎間盤鏡下治療腰椎間盤突出并椎體后緣離斷癥的若干問題進行探討和分析。

3.1 腰椎椎體后緣離斷癥

腰椎椎體后緣離斷癥是指椎體后緣游離骨塊壓迫或刺激神經(jīng)根及硬膜囊，出現(xiàn)類似于椎間盤突出癥的腰腿痛、坐骨神經(jīng)痛和椎管狹窄間歇性跛行癥狀。其發(fā)病機制各學者觀點不一，陳仲強等［1］認為成人中所見椎體后緣的離斷很可能是青少年時期椎體環(huán)狀骨骺變異或損傷的繼發(fā)改變;蔡賢華等［2］認為此病多為先天性解剖發(fā)育缺陷，局部骨化障礙所致;王全平等［3］認為此病多見于青壯年，63% 有明確外傷史，認為主要是創(chuàng)傷暴力所引起軟骨板破裂并突入椎管的結(jié)果。上述34 病例多數(shù)為無明顯外傷史青壯年，故筆者認為先天解剖發(fā)育缺陷、環(huán)狀骨骺變異等是發(fā)生本病的解剖學基礎，腰椎持續(xù)過度活動、急性外傷是其發(fā)病的誘因。先天解剖發(fā)育異常的椎體在長期持續(xù)過度活動勞損或急性外傷等各種外力條件下，椎體后緣軟骨板薄弱區(qū)發(fā)生破裂，髓核經(jīng)破裂的軟骨板進人椎體與軟骨板間，逐漸形成邊緣性軟骨結(jié)節(jié)，骨骺被擠向后方突入椎管，骨骺可與椎體相連或分離，骨化形成椎體后緣小骨塊，骨塊突向椎管后方導致硬膜囊或神經(jīng)根受壓，出現(xiàn)腰腿痛、坐骨神經(jīng)痛等臨床癥狀，最終導致本病發(fā)生。本病保守治療效果差，多需行手術(shù)治療。手術(shù)治療的目的是將壓迫硬膜囊或神經(jīng)根的椎間盤組織和椎體后緣的離斷骨塊去除。

3.2 椎間盤鏡下治療椎體后緣離斷癥的優(yōu)勢

腰椎間盤突出并椎體后緣離斷癥多需手術(shù)治療，傳統(tǒng)手術(shù)方法有多種，包括全椎板切除、半椎板切除和經(jīng)椎板間隙擴大開窗減壓，其臨床療效已經(jīng)得到肯定，但傳統(tǒng)手術(shù)亦有諸多弊端，其中對脊柱正常結(jié)構(gòu)破壞，影響脊柱穩(wěn)定性就是傳統(tǒng)手術(shù)最大的缺點。間盤鏡下手術(shù)可以很好的避開傳統(tǒng)手術(shù)的這些問題。隨著顯微內(nèi)窺鏡下腰椎手術(shù)操作熟練和技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)適應證逐步擴大，已用于多種腰椎間盤突出等治療［4］。間盤鏡下手術(shù)逐步成為治療腰椎間盤突出并椎體后緣離斷癥新方法。后路椎間盤鏡下治療腰椎間盤突出并椎體后緣離斷癥有以下優(yōu)勢:(1)組織損傷小:手術(shù)切口僅長約2 cm，不廣泛剝離椎旁肌，只少量咬除椎板下緣及部分黃韌帶; (2)出血量少:出血量約(30 ±10)mL;(3)對脊柱正常結(jié)構(gòu)破壞小，不影響脊柱的穩(wěn)定性，術(shù)后并發(fā)癥少:傳統(tǒng)手術(shù)方法對脊柱的骨性結(jié)構(gòu)破壞較大，尤其是全椎板切除極大的破壞了脊柱的穩(wěn)定性，術(shù)后可出現(xiàn)腰椎不穩(wěn)現(xiàn)象，且術(shù)后可因瘢痕增生卡壓脊神經(jīng)根至遠期療效欠佳等缺點［5］。Kirkaldy Willsoy 認為若關節(jié)突切除不超過1/3 時，不導致脊柱不穩(wěn)［6］。有統(tǒng)計表明，傳統(tǒng)手術(shù)后脊柱不穩(wěn)約占22.6%［7］。因此，近年來有部分臨床醫(yī)生行全椎板或半椎板切除后，行椎弓根內(nèi)固定椎體融合術(shù)，解決了脊椎失穩(wěn)問題，但創(chuàng)傷更大，費用更高，遠期臨近節(jié)段失穩(wěn)率更高［8］。后路椎間盤鏡下手術(shù)不廣泛剝離椎旁肌肉，手術(shù)時可將工作通道管適當向頭、尾，或內(nèi)、外側(cè)傾斜，以增加顯露范圍，加之鏡下放大術(shù)野，更便于在徹底解除壓迫因素的前提下，完全保留了脊柱中、后柱結(jié)構(gòu)，盡量少破壞脊柱的結(jié)構(gòu)從而保持脊柱的穩(wěn)定性，術(shù)后不影響腰椎的穩(wěn)定性，減少了術(shù)后腰椎滑脫、下腰痛等并發(fā)癥的發(fā)生率［9］;術(shù)后硬膜外血腫、硬膜破裂、神經(jīng)根馬尾損傷或椎間盤炎較傳統(tǒng)開放手術(shù)發(fā)生率降低;(4)視野清楚、減壓充分、療效肯定:由于先進的攝錄系統(tǒng)將操作術(shù)野放大并清晰地顯示于監(jiān)視器上，術(shù)者可觀看監(jiān)視器進行手術(shù)，配合專用手術(shù)器械，使術(shù)者能夠比直視條件下更準確地辨認和保護術(shù)野內(nèi)的神經(jīng)根、硬脊膜囊和椎管內(nèi)的血管叢，同時清晰的術(shù)野又能保證更精確地完成椎板開窗、神經(jīng)根通道擴大、神經(jīng)根周圍粘連的分離、病變髓核及離斷骨塊的摘除，使硬膜囊及神經(jīng)根獲得充分減壓，術(shù)后療效肯定;(5)康復時間短:住院5～7 d，術(shù)后1 w 開始行腰背肌鍛煉，術(shù)后2～3 w 佩戴腰圍下地活動，逐漸恢復正常的工作和生活，較傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，明顯縮短住院及康復時間，減輕病人痛苦。

3.3 圍手術(shù)期注意事項

后路椎間盤鏡下治療腰椎間盤突出并椎體后緣離斷癥有諸多優(yōu)勢，但同時應注意圍手術(shù)期以下幾個方面的問題。

3.3.1 術(shù)前準備

(1)要求手術(shù)者要有切開手術(shù)操作經(jīng)驗，熟悉掌握椎管周圍解剖結(jié)構(gòu)，熟練操作椎間盤鏡各種器械;(2)術(shù)前明確診斷及手術(shù)適應證，排除手術(shù)禁忌，患者年齡過大，并有多節(jié)段廣泛而嚴重的黃韌帶增生肥厚、后縱韌帶骨化并椎管狹窄，后路椎間盤鏡下手術(shù)操作空間小，減壓范圍有限，不能達到預期手術(shù)效果，需切開手術(shù)進行充分減壓;對于腰椎不穩(wěn)并滑脫及腰椎間盤突出癥術(shù)后復發(fā)亦不能行椎間盤鏡下手術(shù)，需行切開手術(shù)進行椎弓根螺釘內(nèi)固定椎體融合術(shù);(3)手術(shù)者術(shù)前要根據(jù)影像學資料確定病變節(jié)段，辨清椎間盤突出及離斷骨塊的大小及方向，做到心中有數(shù)，這樣才能在術(shù)中進行有效減壓，避免遺漏，以達到預期手術(shù)效果。

3.3.2 術(shù)中操作

(1)手術(shù)開始前要用C 臂機進行透視定位，明確病變節(jié)段，并做好標記，切忌盲目手法定位，以免定位錯位，導致手術(shù)失敗;(2)手術(shù)操作時，因椎間盤鏡下手術(shù)操作空間小，手術(shù)者要做到操作輕柔，出血要及時清除，用雙極電凝止血，辨清各組織結(jié)構(gòu)，在術(shù)野清晰情況下進行手術(shù)操作，一定要避免盲目操作，以免誤傷硬膜及神經(jīng)根;(3)術(shù)中對于未完全離斷骨塊及較大骨塊要用椎板咬骨鉗或特質(zhì)器械咬碎后取出，切忌較大骨塊盲目取出，以免誤傷硬膜及神經(jīng)根;(4)突出的椎間盤組織及離斷骨塊取出后，要探查有無側(cè)隱窩狹窄，黃韌帶及小關節(jié)增生等，要給予充分減壓，最后檢查神經(jīng)根張力，達到神經(jīng)根左右移的5 mm 的要求［10］，確定充分減壓。

3.3.3 術(shù)后處理

(1)術(shù)后要適當給予甘露醇和小劑量激素，此兩者結(jié)合應用可以減輕術(shù)后神經(jīng)根周圍水腫及炎癥反應，有效緩解患者術(shù)后根性疼痛;(2)術(shù)后1 w 可逐步進行腰背肌鍛煉，術(shù)后2～3 周佩戴腰圍下地活動，功能鍛煉及下地活動都要循序漸進，切忌術(shù)后活動劇烈。

3.4 總結(jié)

綜上所述，后路椎間盤鏡下治療腰椎間盤突出并椎體后緣離斷癥，治療效果顯著，同時有手術(shù)創(chuàng)傷小、脊柱穩(wěn)定性影響小、術(shù)后恢復快等優(yōu)點，是治療腰椎間盤突出并椎體后緣離斷癥的一種良好的微創(chuàng)手術(shù)方法。同時要注意圍手術(shù)期間上述討論的相關問題，才能取得手術(shù)成功及良好的術(shù)后臨床效果。

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