王曉琳，鐘池，周林濤

(1.濰坊醫(yī)學(xué)院;2.濰坊市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山東濰坊261042)

頸內(nèi)動(dòng)脈迂曲為神經(jīng)科常見(jiàn)的血管形態(tài)學(xué)異?，F(xiàn)象，指頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段過(guò)長(zhǎng)、擴(kuò)張，以致有扭曲、打圈、成襻等畸形導(dǎo)致腦供血不足的一種腦血管疾病?？砂l(fā)生于一側(cè)或雙側(cè)。近年來(lái)，隨著非創(chuàng)傷性血管成像技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多的ICA迂曲在臨床上被發(fā)現(xiàn)。許多缺血性卒中患者無(wú)腦血管狹窄或閉塞，僅有腦血管的過(guò)度迂曲，血管迂曲是否是腦卒中的危險(xiǎn)因素，它導(dǎo)致卒中發(fā)生的可能機(jī)制尚不清楚。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于頸內(nèi)動(dòng)脈迂曲患者腦血流動(dòng)力學(xué)變化的研究較少。本文通過(guò)應(yīng)用經(jīng)顱多普勒研究頸內(nèi)動(dòng)脈迂曲患者血流動(dòng)力學(xué)變化，初步探討頸內(nèi)動(dòng)脈迂曲與腦缺血的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 搜集2011年3月至2012年9月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院的缺血性卒中患者，經(jīng)全腦血管造影檢查篩選出符合入組條件的患者121例。所有患者顱內(nèi)外頸內(nèi)動(dòng)脈及椎基底動(dòng)脈均無(wú)狹窄或閉塞。其中單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈迂曲組40例，男22例，女18例，年齡 (61±10.5)歲;雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈迂曲組41例，男23例，女18例，年齡 (63±10.7)歲;雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈正常組40例，男21例，女19例，年齡 (60±11.5)歲。

1.2 經(jīng)顱多普勒 (transcranial doppler，TCD)血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估 采用德國(guó)EME公司生產(chǎn)的COMPANIONⅢTCD診斷監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行監(jiān)測(cè)。受檢者均處于非急性期，且于受檢前3 d停用血管活性藥物，靜臥10～15 min。分別記錄雙側(cè)大腦中動(dòng)脈 (MCA)、頸內(nèi)動(dòng)脈 (ICA)、大腦前動(dòng)脈(ACA)、大腦后動(dòng)脈 (PCA)血流方向、頻譜形態(tài)、收縮期峰速 (Vs)、舒張末期流速 (Vd)、平均血流速度 (Vm)、搏動(dòng)指數(shù) ［pulsatility index，PI;PI=(Vs－Vd)/Vm］、阻力指數(shù) (resistant index，RI)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述和分析。計(jì)量資料以ˉx±s表示，計(jì)數(shù)資料以陽(yáng)性例數(shù)、構(gòu)成比表示。計(jì)量資料均進(jìn)行正態(tài)性和方差齊性檢驗(yàn)。3組一般資料的比較采用方差分析，各組血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基線情況 3組患者在性別、年齡、高血壓病史、糖尿病病史、吸煙史、高血脂病史方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (均P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 3組間一般資料的比較

2.2 單側(cè)迂曲組患者迂曲側(cè)與非迂曲側(cè)大腦中動(dòng)脈血流參數(shù)比較 TCD檢查結(jié)果示迂曲側(cè)與非迂曲側(cè)比較 (表2)，大腦中動(dòng)脈收縮期峰速 (Vs)、舒張末期流速 (Vd)、平均血流速度 (Vm)、搏動(dòng)指數(shù)PI差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。

表2 單側(cè)迂曲組患者迂曲側(cè)與非迂曲側(cè)MCA血流速度及搏動(dòng)指數(shù)比較

2.3 雙側(cè)迂曲組與正常對(duì)照組大腦中動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較 TCD檢查結(jié)果示，雙側(cè)迂曲組與正常對(duì)照組大腦中動(dòng)脈各血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較，雙側(cè)迂曲組較正常對(duì)照組收縮期峰速、舒張末期流速、平均血流速度減慢，搏動(dòng)指數(shù)降低 (表3)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01)。

表3 雙側(cè)迂曲組與正常對(duì)照組MCA血流速度及搏動(dòng)指數(shù)比較

3 討 論

頸動(dòng)脈迂曲是指頸部動(dòng)脈的過(guò)度伸長(zhǎng)扭曲，經(jīng)常呈“S”形或“C”形，少數(shù)情況下扭曲的動(dòng)脈可成銳角。頸動(dòng)脈迂曲直到19世紀(jì)末期才引起注意［1］，當(dāng)時(shí)耳鼻喉科醫(yī)生做咽喉部手術(shù)時(shí)誤傷了扭曲、凸向內(nèi)側(cè)的頸動(dòng)脈引起大出血。以后逐漸認(rèn)識(shí)到頸部動(dòng)脈扭曲可能和腦缺血有關(guān)，神經(jīng)科和血管外科醫(yī)生開(kāi)始關(guān)注頸部動(dòng)脈迂曲。

頸內(nèi)動(dòng)脈迂曲的病因尚未明確，是先天性、獲得性或是二者均存在尚有爭(zhēng)議。Pauliukas等［2］發(fā)現(xiàn)迂曲動(dòng)脈處血管平滑肌和彈力纖維受損、內(nèi)彈力層不完整，有的伴有微小動(dòng)脈瘤和血栓，提示與動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)。Del Corso等［3］研究發(fā)現(xiàn)高齡、高血壓病和動(dòng)脈粥樣硬化是頸動(dòng)脈迂曲的主要原因，其中高齡因素最明顯。一些青少年中，甚至嬰幼兒中發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈迂曲的報(bào)道提示這也可能是一種先天性病變［4］。

頸部動(dòng)脈迂曲是否與腦缺血相關(guān)各家研究結(jié)論不一。Metz等［5］報(bào)道嚴(yán)重動(dòng)脈迂曲患者腦缺血的發(fā)病率高于正常對(duì)照組，同時(shí)無(wú)癥狀的動(dòng)脈迂曲患者中也有部分患者在頭部轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)腦缺血癥狀。Mascoli等［6］報(bào)道26%的頸動(dòng)脈迂曲患者有腦缺血癥狀。也有人認(rèn)為頸動(dòng)脈扭曲與腦缺血無(wú)關(guān)，Oliviero等［7］對(duì)動(dòng)脈迂曲組和正常組患者各34例隨訪7年，發(fā)現(xiàn)腦缺血發(fā)生率無(wú)差異。王利軍等［8］通過(guò)建立動(dòng)脈迂曲的幾何模型，對(duì)迂曲動(dòng)脈的血液流動(dòng)進(jìn)行了有限元數(shù)值模擬，結(jié)果顯示隨著動(dòng)脈迂曲程度的加重，血流的壓降增大，伸長(zhǎng)長(zhǎng)度增加，由此認(rèn)為頸內(nèi)動(dòng)脈迂曲可以造成動(dòng)脈扭曲遠(yuǎn)端血壓下降，在一定情況下，嚴(yán)重的動(dòng)脈迂曲可能是腦缺血發(fā)作相關(guān)因素之一。

經(jīng)顱多普勒超聲以其無(wú)創(chuàng)、安全、可重復(fù)性好的優(yōu)點(diǎn)廣泛應(yīng)用于腦血流動(dòng)力學(xué)的評(píng)價(jià)，能直接反映血管內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)的變化。本研究中，經(jīng)顱多普勒監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈迂曲患者較正常對(duì)照組大腦中動(dòng)脈收縮期峰速及舒張末期血流速度減低，平均血流速度減慢，搏動(dòng)指數(shù)及阻力指數(shù)降低，這可能是由于血流在經(jīng)過(guò)迂曲動(dòng)脈段時(shí)會(huì)形成往返運(yùn)動(dòng)，產(chǎn)生與前向血流方向相反的逆向血流，導(dǎo)致前向血流量減少，迂曲后動(dòng)脈內(nèi)壓力下降使遠(yuǎn)端動(dòng)脈血管壁平滑肌松弛，血管內(nèi)阻力下降。而單側(cè)迂曲組患者迂曲側(cè)與非迂曲側(cè)相比較各血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)差異無(wú)顯著差異，考慮可能由于側(cè)枝循環(huán)代償所致。

綜上所述，頸內(nèi)動(dòng)脈迂曲可以引起顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)的改變。健康狀態(tài)下，人體可以顱內(nèi)側(cè)枝循環(huán)開(kāi)放及其他代償機(jī)制保障足夠的腦血流量，但對(duì)長(zhǎng)期患有高血壓病、糖尿病和動(dòng)脈粥樣硬化的老年人來(lái)說(shuō)，腦自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制下降，就可能引起不同程度的腦缺血癥狀。因此在缺血性腦血管病的防治過(guò)程中，頸動(dòng)脈迂曲應(yīng)引起我們的注意。

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