徐海棟，趙建寧，付 強

隨著脊柱微創(chuàng)外科理念的進步，內(nèi)窺鏡技術(shù)已經(jīng)成功地在腰椎椎間盤突出癥微創(chuàng)治療中發(fā)揮不可取代的作用。但是學(xué)習(xí)曲線較陡峭，存在鏡下操作技術(shù)難掌握、復(fù)雜病例鏡下解剖結(jié)構(gòu)辨認困難等問題。工作通道理念改變了以往微創(chuàng)手術(shù)的“眼手分離”操作，實現(xiàn)了“直視下的微創(chuàng)”，相對于傳統(tǒng)的開放手術(shù)和內(nèi)窺鏡技術(shù)有一定的優(yōu)勢。Depuy Spine最近推出的Spotlight 通道系統(tǒng)具有先進的內(nèi)置光纖可提供工作區(qū)域內(nèi)360°無陰影照明，配備了較全面的脊柱微創(chuàng)操作工具系統(tǒng)。本研究組2011 年3 月～2012 年3 月對單純腰椎椎間盤突出癥患者隨機采用Spotlight 通道系統(tǒng)和顯微內(nèi)窺鏡椎間盤切除術(shù)(microendoscopic discectomy，MED)技術(shù)治療，并進行對比研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011 年3 月～2012 年03 月，本組研究收治的單純椎間盤突出癥患者40 例，伴有不同程度的腰痛及下肢神經(jīng)癥狀，非手術(shù)治療無效。為了獲得研究對象的同質(zhì)性，納入標(biāo)準(zhǔn)如下:①臨床癥狀及影像學(xué)檢查提示確定為單節(jié)段腰椎椎間盤突出;②椎間盤突出位于椎管內(nèi);③排除椎間盤鈣化及椎管狹窄;④無馬尾綜合癥及脊柱不穩(wěn);⑤既往無腰椎手術(shù)史;⑥排除慢性基礎(chǔ)疾病患者。患者入選微創(chuàng)手術(shù)治療組后，采用隨機數(shù)字法將其平均分配到Spotlight 組和MED 組。所有患者術(shù)前均例行腰椎正側(cè)位X 線片、動力位X 線片、CT 及MRI 等檢查，并完成各項術(shù)前資料收集。

1.2 手術(shù)方法

患者均俯臥位于脊柱外科手術(shù)床，保持腹部懸空，采用全麻下手術(shù)。

1.2.1 Spotlight 組

C 形臂X 線機透視定位手術(shù)節(jié)段椎間盤，棘旁行縱向切口，略大于所需通道直徑。完成手術(shù)切口后放入1 號擴張管，鈍性穿刺筋膜后穿過椎旁肌肉間隙直至椎板。透視再次確認1 號擴張管的位置，柔和擺動擴張管，將肌肉從椎板、棘突基部及小關(guān)節(jié)上方剝離，獲得手術(shù)野。用直徑更大的擴張管逐級擴張，測深后插入Spotlight 工作通道，鎖緊固定臂，移除擴張管。使用標(biāo)準(zhǔn)光纖連接好工作通道，提供照明。用電刀去除通道內(nèi)殘留的肌肉組織并止血，再次探查確認未進入椎管內(nèi)。用髓核鉗清理工作通道，并沖洗保持術(shù)野內(nèi)的清晰。切開椎板尾端的黃韌帶進入椎管。繼續(xù)探查、去除部分黃韌帶，暴露硬膜囊、神經(jīng)根并向?qū)?cè)牽拉，顯露突出的椎間盤，進行椎間盤摘除操作(見圖1～9)。

1.2.2 MED 組

C 形臂X 線機透視定位責(zé)任椎間隙，在后正中線旁切開皮膚、皮下，逐級插入擴張?zhí)坠芗笆中g(shù)通道，自由臂固定好，置入攝像鏡頭。在顯示器影像監(jiān)視下分離椎板下緣黃韌帶附著部，咬除部分黃韌帶及椎板進行開窗，用神經(jīng)根拉鉤牽開神經(jīng)根，行突出椎間盤組織的摘除。

1.3 術(shù)后處理及術(shù)后功能評估

2 組患者術(shù)后臥床3～5 d 后在腰圍保護下下床活動，2～3 周起逐漸開始并加強腰背肌功能訓(xùn)練?；颊咝g(shù)后1 個月、3 個月、6 個月進行門診隨訪，通過術(shù)后6 個月的視覺模擬量表(visual analog scale，VAS)評分［1］、Oswestry 功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)［2］評估患者的臨床療效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析處理，計量資料結(jié)果比較前進行兩樣本方差齊性檢驗，方差齊性時用兩樣本均數(shù)比較的t 檢驗;方差不齊時，用近似法t 檢驗。發(fā)生率計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2 組患者均順利完成手術(shù)，無轉(zhuǎn)為開放手術(shù)病例。所有患者均完成至少6 個月的近期隨訪，無遺失病例。采用MED組有1 例患者下床活動后出現(xiàn)神經(jīng)疼痛癥狀再發(fā)，術(shù)后2 個月時復(fù)查MRI 提示為椎間盤髓核組織殘留，行再次MED 手術(shù)后癥狀緩解。

圖1 MRI 示L5/S1 椎間盤突出圖2 MRI 橫切位示椎間盤左后方突出圖3 皮膚切口標(biāo)記Fig.1 MRI shows L5/S1 disc herniationFig.2 Transverse MRI shows disc herniation from left abaftFig.3 Mark on skin incision

圖4 Spotlight 通道等系統(tǒng)調(diào)試圖5 擴張管逐級擴張、測深后插入Spotlight 工作通道圖6 C 形臂X 線機透視定位責(zé)任椎間隙Fig.4 Spotlight channel system debugFig.5 Step by step dilator extension，measurement of depth and insert of Spotlight work channelFig.6 Location related intervertebral space by C-arm X-ray machine

圖7 切除部分黃韌帶、椎板后，暴露硬膜囊、神經(jīng)根圖8 直視下操作，助手視野受限圖9 摘除的髓核Fig.7 Exposure of dura cyst and nerve roots after resecting part of ligamentum flavum and laminaFig.8 Limited assistant’s view in orthophoric operationFig.9 Extirpative nucleus pulposus

2.1 圍手術(shù)期資料比較

2 組患者的圍手術(shù)期資料(見表1)顯示:在手術(shù)時間上Spotlight 組具有優(yōu)勢(P＜0.05)，而術(shù)中出血量、手術(shù)切除的骨與韌帶組織量、平均住院時間、并發(fā)癥發(fā)生情況2 組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。

2.2 手術(shù)前后腰腿痛VAS 評分及ODI 比較

2 組患者手術(shù)前、術(shù)后6 個月隨訪時腰腿痛VAS 評分及ODI 的結(jié)果(見表2)顯示:2 組患者術(shù)后6 個月隨訪時與術(shù)前比較均明顯改善(P＜0.05);術(shù)前、術(shù)后6 個月隨訪時，2 組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。

3 討 論

Foley 等［3］于1997 年首先介紹了MED 技術(shù)，指出該技術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比具有切口小、出血少、切口周圍疼痛輕、術(shù)后住院時間短、較早恢復(fù)正常生活的優(yōu)勢，同時可以獲得有效減壓從而改善患者的臨床癥狀［4］。該技術(shù)在臨床目前廣泛應(yīng)用，其療效是肯定的，但是也逐漸暴露出一定的局限性:①鏡下為二維視野，缺乏手術(shù)操作的立體視覺;②鏡下操作手術(shù)學(xué)習(xí)曲線較長［5-6］;③適應(yīng)證比較局限;④對于中重度退變的患者操作極為復(fù)雜、神經(jīng)損傷概率高。在實際的操作過程中，調(diào)節(jié)內(nèi)窺鏡的連接、對焦、調(diào)整平衡及鏡下識別解剖層次需花費較多的時間，并且缺乏手術(shù)操作過程的立體感及整體感。本研究中，采用MED 手術(shù)治療組手術(shù)時間明顯長于Spotlight 組。

為了達到微創(chuàng)手術(shù)在直視下操作的手術(shù)效果，避免微創(chuàng)手術(shù)鏡下操作“眼手分離”及二維成像無立體視覺的問題，近年來開發(fā)了不少后路微創(chuàng)撐開通道系統(tǒng)［7-8］，例如Quadrant 拉鉤系統(tǒng)、Spotlight 通道等系統(tǒng)。工作通道有著內(nèi)鏡所不具備的優(yōu)勢，如通道系統(tǒng)可以根據(jù)要求暴露范圍更為廣泛，獲得更多的減壓范圍;對于椎間盤突出合并中央管狹窄、黃韌帶肥厚、小關(guān)節(jié)突內(nèi)聚增生的患者更顯示出其易操作性［9-10］。Spotlight 通道系統(tǒng)是最近推廣的通道手術(shù)操作系統(tǒng)，由于其提供360°工作區(qū)域無陰影照明光源、全面的通道下操作工具，可以廣泛應(yīng)用于脊柱微創(chuàng)手術(shù)，可開展椎間盤摘除、減壓、小關(guān)節(jié)及椎間融合等手術(shù)操作。

表1 2 組患者圍手術(shù)期資料比較Tab.1 Comparison of perioperative data between 2 groups

表2 2 組患者臨床療效比較Tab.2 Comparison of clinical curative effect between 2 groups

通過本組研究對比，可以得出在較短的時間內(nèi)，采用Spotlight 通道系統(tǒng)完成了脊柱手術(shù)操作。圍手術(shù)期參數(shù)中，術(shù)中出血量、切除的骨與韌帶量、平均住院日、并發(fā)癥發(fā)生情況與MED 組無差異，并且獲得了相類似的臨床療效。本研究顯示:①在先進的光源系統(tǒng)照明下獲得了清晰的手術(shù)操作視野，直視下操作，建立三維視覺避免手術(shù)當(dāng)中的不當(dāng)操作，減少了神經(jīng)損傷、硬膜損傷等手術(shù)并發(fā)癥;②工作通路從椎旁肌肉間隙鈍性擴張進入，減少剝離、牽拉肌肉造成的出血、軟組織損傷及肌肉組織去神經(jīng)化，盡可能減少了對小關(guān)節(jié)突、棘間韌帶、棘上韌帶的損傷，最大限度的維持脊柱后柱的穩(wěn)定性，這點符合脊柱微創(chuàng)外科的理念［11］;③采用臨床醫(yī)師熟悉的后路途徑，并且直視下操作、解剖層次結(jié)構(gòu)熟悉，不改變手術(shù)習(xí)慣，學(xué)習(xí)曲線短，易于臨床技術(shù)的開展和推廣。

本研究組中MED 組存在1 例出現(xiàn)翻修手術(shù)的情況，考慮是鏡下操作雖然能獲得精細操作的結(jié)果，但是其可視空間有限，存在操作盲區(qū)的可能，遺漏了脫出的髓核組織。雖然可以通過不斷的熟悉解剖結(jié)構(gòu)及提高鏡下操作技術(shù)減少并發(fā)癥的發(fā)生［12-13］，但是采用直視下工作通道技術(shù)可以明顯提高效率并突破內(nèi)鏡操作的局限性［14-15］。

MED 技術(shù)是目前成熟的定型的手術(shù)方法，具有微創(chuàng)性、放大圖像清晰性、助手可參與操作學(xué)習(xí)等優(yōu)勢。而Spotlight 通道系統(tǒng)系新開展的脊柱微創(chuàng)外科技術(shù)之一，存在單人操作助手無法參與、受患者體型影響、通道方向不固定及專用器械不完備的缺點，在臨床應(yīng)用中需隨著病例數(shù)的積累而逐漸解決。本研究采用的是單純椎間盤突出癥為研究對象，側(cè)重討論的是該技術(shù)的微創(chuàng)手術(shù)操作性及臨床療效肯定性，可以作為脊柱微創(chuàng)技術(shù)的選擇方式之一。

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