楊惠光，張?jiān)茟c，劉 勇，鄧雄偉，周 楓，駱文興，陳 亮，楊惠林

1895 年德國外科醫(yī)生Kümmell 首次描述一類特殊的骨質(zhì)疏松性椎體空腔樣骨折［1］。此后的100多年，椎體空腔樣骨折引起了眾多學(xué)者的關(guān)注，關(guān)于此類疾病的外科治療仍存在爭議。20 世紀(jì)90 年代，椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)以及椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)成為治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的有效方法［2-3］。本研究通過對(duì)照研究，比較分析骨質(zhì)疏松性椎體空腔樣骨折與無空腔樣骨折行PKP 治療的療效差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料

傷椎呈空腔樣骨折患者(A 組)27 例，男8 例，女19 例;年齡為59～87 歲，平均71.3 歲;傷椎分別為T101 例、T115 例、T1212 例、L17 例、L22 例。術(shù)前CT 示13 例椎體前壁破裂，9 例椎體前壁合并上下終板裂縫，5 例患者椎體后壁破裂。傷椎壓縮程度平均為43.7%。A 組所有患者術(shù)前X 線片上表現(xiàn)為裂隙狀低密度透光影，CT 可見椎體內(nèi)空腔樣改變。MRI T1 加權(quán)像上表現(xiàn)為與低信號(hào)區(qū)界限分明的更低信號(hào)區(qū)，T2 加權(quán)和STIR 像上見椎體內(nèi)局限高信號(hào)改變，與周圍低信號(hào)區(qū)域有明確的分界帶。

傷椎無空腔樣骨折患者(B 組)27 例，男9 例，女18 例;年齡為56～82 歲，平均69.7 歲;傷椎分別為T102 例、T113 例、T1214 例、L16 例、L22 例。術(shù)前CT 示8 例椎體前壁破裂，5 例椎體前壁合并上下終板裂縫，14 例患者椎體周壁完整。傷椎壓縮程度平均為45.3%。

1.2 手術(shù)方法

患者取過伸俯臥位，全身麻醉后脊柱后凸畸形處以適當(dāng)力度按壓復(fù)位，C 形臂X 線機(jī)體外透視確定傷椎，采用雙側(cè)椎弓根入路，根據(jù)椎體壓縮程度采取不同的進(jìn)針點(diǎn)，全程C 形臂X 線機(jī)動(dòng)態(tài)透視，確認(rèn)穿刺針在椎弓根內(nèi)，對(duì)于A 組患者盡可能將穿刺針置入椎體空腔處，到達(dá)椎體前壁3～4 mm 處停止。球囊擴(kuò)張滿意后透視下注入骨水泥，對(duì)于合并椎體周壁及上下終板破裂者，首先將調(diào)制成團(tuán)狀的骨水泥注入，封堵破裂處，再將團(tuán)狀早期拉絲后期的骨水泥注入。待骨水泥凝固以后轉(zhuǎn)桿、壓實(shí)、拔出工作管道。B 組手術(shù)方式基本同上。術(shù)后正規(guī)行抗骨質(zhì)疏松治療，根據(jù)術(shù)前病情，術(shù)后酌情早期在腰圍保護(hù)下下床活動(dòng)。

1.3 評(píng)價(jià)方法

采用疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評(píng)分［4］和Oswestry 功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)［5］評(píng)估2 組患者腰背疼痛和生活能力改善情況，測量并計(jì)算椎體前緣高度的恢復(fù)和局部后凸角(Cobb 角)的矯正情況。記錄并計(jì)算2 組患者骨水泥的注入量，術(shù)后常規(guī)行X 線及CT檢查，觀察骨水泥充盈和滲漏情況。

傷椎前緣相對(duì)高度=(傷椎前緣高度/傷椎上下椎體前緣高度的平均值)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié) 果

2 組患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)切口均Ⅰ期愈合，術(shù)后48 h 內(nèi)疼痛緩解或消失，未出現(xiàn)脊髓神經(jīng)損傷、肺栓塞等并發(fā)癥。2 組術(shù)前、術(shù)后、末次隨訪VAS 評(píng)分、ODI、椎體前緣相對(duì)高度、傷椎后凸角、骨水泥注入量結(jié)果見表1。2 組間術(shù)前、術(shù)后、末次隨訪時(shí)VAS 評(píng)分和ODI 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。2 組間術(shù)前椎體前緣相對(duì)高度和傷椎后凸角差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，A 組術(shù)后及末次隨訪時(shí)椎體前緣高度的恢復(fù)及傷椎后凸角的矯正優(yōu)于B 組，2 組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。B 組骨水泥注入量小于A 組，2 組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。A 組3 例(11.1%)發(fā)生骨水泥椎間隙滲漏，B 組2 例(7.4%)發(fā)生骨水泥椎弓根內(nèi)滲漏，2組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。A 組和B 組各有1 例在術(shù)后8 個(gè)月和1 年出現(xiàn)鄰近節(jié)段再骨折，再次行PKP。典型病例影像學(xué)資料見圖1。

表1 2 組統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)Tab.1 Statistical data of 2 groups

圖1 典型病例影像學(xué)資料Fig.1 Radiologic data of a typical patient

3 討 論

德國外科醫(yī)生Kümmell 于1895 年首次報(bào)道了骨質(zhì)疏松性椎體骨折伴空腔形成。此后眾多學(xué)者對(duì)此類疾病進(jìn)行診療方面的報(bào)道，關(guān)于椎體內(nèi)空腔形成的病因文獻(xiàn)中說法不一，如椎體裂隙［6-7］、椎體真空［8］、椎體骨不愈合［9-10］等，此類疾病影像學(xué)上均表現(xiàn)為骨折椎體內(nèi)空腔形成，本文以“椎體空腔樣骨折”來描述此類特殊的骨質(zhì)疏松性椎體骨折。

對(duì)于骨質(zhì)疏松性椎體空腔樣骨折的治療，有學(xué)者采用后路椎體內(nèi)植骨結(jié)合內(nèi)固定融合術(shù)，療效可靠，但是手術(shù)技術(shù)要求高，操作復(fù)雜，對(duì)于骨質(zhì)疏松患者，內(nèi)固定失敗的風(fēng)險(xiǎn)較高［11］。國外學(xué)者采用PVP 治療此類疾患，術(shù)后疼痛均得到明顯的緩解，部分恢復(fù)椎體高度，改善脊柱的矢狀序列，他們認(rèn)為骨折椎體內(nèi)存在的空腔對(duì)于PVP 或PKP 有著重要的意義［2-3］。Martin 等［12］對(duì)椎體空腔組和非空腔組行PVP 治療，發(fā)現(xiàn)2 組患者疼痛緩解度接近，椎體空腔組后凸畸形平均矯正3.66°，骨水泥滲漏率為18.2%。非空腔組后凸畸形矯正僅0.59°，骨水泥滲漏率高達(dá)46%。PVP 對(duì)壓縮椎體的復(fù)位和防止骨水泥滲漏方面作用有限。近年來開展的PKP，通過球囊輔助復(fù)位，低壓力下注入骨水泥，骨水泥滲漏率低，同時(shí)能夠更好的恢復(fù)椎體高度和矯正后凸畸形，臨床療效優(yōu)于文獻(xiàn)報(bào)道的PVP［13］。本研究中所有患者均采用PKP 治療，術(shù)后2 組患者腰背痛均得到明顯的緩解，但是A 組患者椎體高度的恢復(fù)和后凸畸形的矯正方面優(yōu)于B 組患者，此外A 組患者骨水泥注入量大于B 組。結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道及本研究的結(jié)果，認(rèn)為原因在于A 組患者椎體內(nèi)空腔樣骨折可能累及到椎體前后壁，椎體骨折處假關(guān)節(jié)形成，再加上球囊的擴(kuò)張作用，使得復(fù)位效果更加明顯。此外椎體內(nèi)空腔經(jīng)球囊復(fù)位后使得骨水泥的注入量更多，足量的骨水泥注入有助于椎體高度的恢復(fù)和后凸畸形的矯正。

PKP 常見的并發(fā)癥是骨水泥滲漏，如椎管內(nèi)滲漏、肺部栓塞等，將導(dǎo)致嚴(yán)重后果。本研究中共5 例患者出現(xiàn)椎間隙或椎弓根內(nèi)滲漏，均無臨床癥狀。A 組3 例骨水泥滲漏患者均為椎間隙滲漏，B 組2例為骨水泥順工作通道滲漏。分析2 組患者骨水泥滲漏原因，A 組椎體空腔樣骨折往往合并上下終伴的裂隙，同時(shí)骨水泥注入量較多，引起了骨水泥向鄰近椎間隙的滲漏。B 組早期手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足，拔出工作套管過早，導(dǎo)致未凝固的骨水泥順著工作通道滲漏。盡管2 組患者骨水泥滲漏均未引起癥狀，但是椎間隙骨水泥滲漏可能導(dǎo)致椎間盤的退變［14］。順工作通道滲漏的骨水泥可能通過破裂的椎弓根滲漏入椎管內(nèi)，引起嚴(yán)重的后果。所以術(shù)前CT 檢查很有必要，一旦發(fā)現(xiàn)椎體終板及周壁裂隙骨折，術(shù)中要增加透視次數(shù)，全程監(jiān)視骨水泥的注入，同時(shí)確保穿刺針位置準(zhǔn)確，對(duì)于合并椎體周壁及上下終板破裂的患者可采用楊惠林等［15］提出的分次調(diào)制，分次灌注骨水泥的技術(shù)，可以有效防止骨水泥的滲漏。

Wiggins 等［16］研究發(fā)現(xiàn)，PVP 后椎體空腔組疼痛緩解度低于椎體非空腔組，但是差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。他還認(rèn)為僅僅對(duì)椎體內(nèi)空腔進(jìn)行骨水泥填充是不夠的，對(duì)于部分患者，可能會(huì)繼發(fā)椎體未填充部分再骨折，引起腰背痛的復(fù)發(fā)，所以理想的結(jié)果是骨水泥完全充盈椎體內(nèi)空腔及椎體的剩余部分。但是盲目的通過擴(kuò)張球囊達(dá)到椎體空腔的完全充盈，會(huì)引起椎體裂隙的增加、骨水泥滲漏、球囊破裂等并發(fā)癥。本研究中A 組患者均采用術(shù)中多次透視，確保穿刺針位于椎體空腔內(nèi)，盡量使得骨水泥在椎體內(nèi)達(dá)到滿意的彌散。術(shù)后2 組患者腰背痛都得到較好的緩解。本研究認(rèn)為對(duì)于椎體內(nèi)空腔樣骨折患者，在避免骨水泥滲漏的前提下，盡可能的使椎體得到滿意的填充，以獲得較好的臨床效果，避免椎體再骨折，提高遠(yuǎn)期臨床療效。

總之，骨質(zhì)疏松性椎體空腔樣骨折與無空腔樣骨折行PKP 治療均可獲得良好的臨床療效。骨質(zhì)疏松性椎體空腔樣骨折術(shù)后椎體高度的恢復(fù)和后凸畸形的矯正更顯著，但是遠(yuǎn)期療效尚需進(jìn)一步隨訪。

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