袁志峰，邵 斌，曾景平

胸腰椎骨折現(xiàn)已成為臨床上最為常見的脊柱損傷，可出現(xiàn)椎體的嚴重壓縮和/或爆裂，常伴有椎管狹窄、脊柱畸形及不同程度的脊髓損傷。因胸腰椎骨折大多是軸向載荷所致的脊柱前中柱損傷，常存在脊柱的機械及神經(jīng)性不穩(wěn)定，應(yīng)早期手術(shù)減壓，恢復(fù)椎管形態(tài)及椎體高度，促進脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)［1］。目前治療此類骨折多采用后路手術(shù)，主要是因為后路手術(shù)簡便、快速、出血少、并發(fā)癥相對較少且易于處理［2］。后路手術(shù)現(xiàn)多采用半椎板/全椎板切除減壓、椎弓根釘置入復(fù)位并植骨融合術(shù)。本文主要探討經(jīng)傷椎置釘治療胸腰椎骨折的術(shù)式與傳統(tǒng)術(shù)式相比有哪些優(yōu)點。2008 年6 月～2011 年12 月本院收治50 例胸腰椎骨折患者，隨機分為2 組，對2 種置釘方法進行分析評價，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共50 例，其中男33 例，女17 例;平均年齡為41.2 歲。A 組采用經(jīng)傷椎上下椎置釘治療，B 組采用經(jīng)傷椎置釘，每組25 例。

A 組男16 例，女9 例;平均年齡為40.2 歲;T11骨折2 例，T12骨折10 例，L1骨折10 例，L2骨折1例，L3骨折2 例;壓縮性骨折15 例，爆裂性骨折10例;Cobb 角為19°～42°，平均29.4°。

B 組男17 例，女8 例;平均年齡為42.0 歲;T10骨折2 例，T11骨折2 例，T12骨折12 例，L1骨折8 例，L3骨折1 例;壓縮性骨折10 例，爆裂性骨折15 例;Cobb 角18°～44°，平均30.8°。

2 組患者性別、年齡及骨折類型等臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)無意義(P ＞0.05)。所有患者入院后均行X 線、CT 或MRI 檢查，測量傷椎Cobb 角、椎體高度及脊髓受壓情況。2 組患者均由同一組手術(shù)醫(yī)生操作，避免人為因素影響。

1.2 手術(shù)方法

患者麻醉成功后，取俯臥位于“八”字墊上，消毒鋪巾，以骨折椎棘突為中心做后正中切口，常規(guī)方法剝離豎脊肌，暴露骨折椎及上下鄰椎雙側(cè)椎板，先行相鄰椎的椎弓根釘置入，而后置入傷椎椎弓根釘，對無需椎管減壓者傷椎行雙側(cè)置釘，需要椎管減壓者經(jīng)一側(cè)減壓，另一側(cè)行單側(cè)椎弓根置釘，安裝連接棒并撐開恢復(fù)傷椎高度。如需減壓者減壓完成后行后路植骨，不需減壓者行椎板間植骨。A 組患者不行傷椎置釘，其余操作相同。本研究中需要減壓的共20 例，A 組8 例，B 組12 例。B 組12 例減壓后傷椎行單側(cè)椎弓根螺釘固定，其余13 例未減壓者行經(jīng)傷椎雙側(cè)椎弓根螺釘固定。

1.3 測量資料

記錄患者手術(shù)切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)前與術(shù)后椎體高度、術(shù)前與術(shù)后側(cè)位Cobb 角、腰背部疼痛發(fā)生情況［應(yīng)用疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分［3］］、內(nèi)固定失敗率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 13.0 軟件，對計數(shù)資料運用χ2檢驗，計量資料運用t 檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有患者獲得6～30 個月隨診，平均14.7 個月。2 組患者切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05，見表1)。2 組患者術(shù)前、術(shù)后1 周、術(shù)后6 個月椎體高度及Cobb 角差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05，見表2，3);而在術(shù)后12 個月及內(nèi)固定取出后上述2 項評價指標差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05，見表2，3)。B 組無內(nèi)固定失敗，A 組有3例內(nèi)固定失敗。術(shù)后腰背痛發(fā)生率A 組為24%;B組為8%，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析上述兩項指標差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。典型病例影像學(xué)資料見圖1。

表1 一般資料Tab.1 General information

表2 手術(shù)前后椎體高度Tab.2 Preoperative and postoperative fractured vertebral body height

表3 手術(shù)前后Cobb 角Tab.3 Preoperative and postoperative Cobb’s angle

圖1 典型病例影像學(xué)資料Fig.1 Radiologic data of a typical patient

3 討 論

3.1 胸腰椎骨折手術(shù)方式及目的

胸腰椎爆裂性骨折大多是由于軸向負荷瞬間增大所致的脊柱前中柱損傷，常伴有脊柱的機械性及神經(jīng)性不穩(wěn)，通常需早期手術(shù)恢復(fù)椎體的高度及椎管形態(tài)，解除脊髓受壓利于神經(jīng)功能恢復(fù)、重建脊柱的穩(wěn)定［1］。前路手術(shù)創(chuàng)傷較大，手術(shù)較為復(fù)雜。后路手術(shù)相對簡單，絕大多數(shù)病例均能達到良好的椎體復(fù)位和減壓效果，經(jīng)椎弓根螺釘系統(tǒng)固定牢靠。

3.2 經(jīng)傷椎置釘?shù)膬?yōu)點

短節(jié)段跨傷椎椎弓根螺釘固定治療胸腰段骨折遠期斷釘、斷棒、螺釘松動及Cobb 角增加等并發(fā)癥的發(fā)生率較高。針對上述弊端，近年來在原有的上下鄰椎置釘?shù)幕A(chǔ)上附加經(jīng)傷椎置釘?shù)膬?nèi)固定方式，即“6 釘2 棒”，逐漸運用于臨床。6 釘較4 釘在生物力學(xué)上是否更為合理，早年Dick 等［5］在牛腰椎標本上進行了此方面的研究，發(fā)現(xiàn)6 釘固定在軸向壓縮、屈曲、扭轉(zhuǎn)等方面的穩(wěn)定性明顯優(yōu)于4 釘固定。是否固定的節(jié)段越多，其生物力學(xué)優(yōu)勢更明顯，呂夫新等［6］在新鮮的小牛胸腰椎標本上進行8 釘、6釘、4 釘固定的生物力學(xué)研究，發(fā)現(xiàn)在軸向壓縮、前屈后伸、扭轉(zhuǎn)等方面6 釘與8 釘之間的位移差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明6 釘固定在椎體強度、剛度及穩(wěn)定性方面已經(jīng)達到與8 釘一樣的水平。經(jīng)傷椎置釘，隨著椎弓根釘?shù)臄Q入可使突入椎管的骨折塊復(fù)位，撐開器械因為有傷椎椎弓根釘提供的支點增加了提拉作用［7］，由此可見經(jīng)傷椎置釘在生物力學(xué)上明顯優(yōu)于原來的跨傷椎固定，其生物力學(xué)強度、剛度及穩(wěn)定性已經(jīng)達到了長節(jié)段固定的效果。

3.3 經(jīng)傷椎置釘治療胸腰段骨折的注意事項

經(jīng)傷椎置釘與正常椎置釘比較有其特殊性，術(shù)前應(yīng)通過CT檢查明確傷椎椎弓根是否完整，若椎弓根已斷裂則不提倡在椎弓根斷裂側(cè)置釘，主要原因是:①增加了置釘難度，延長了手術(shù)時間及出血量。②沒有完整的椎弓根提供固定支點，很可能在撐開螺釘時傷椎螺釘在椎體內(nèi)發(fā)生位移，影響復(fù)位。出現(xiàn)這種情況時可在椎弓根相對完整側(cè)置入椎弓根釘，形成3 個椎體5 枚螺釘?shù)墓潭ǚ绞健Ｐg(shù)前通過X 線片和CT 矢狀位重建明確傷椎進釘角度，若傷椎骨折部位在椎體上方，則置釘時椎弓根釘應(yīng)斜向下終板;若傷椎骨折部位在椎體下方，則斜向上終板。關(guān)于傷椎椎弓根釘長度的確定，一般中柱相對完整、前柱壓縮的椎體，進入椎體中點即可;前柱相對完整、中柱壓縮的椎體，以進入椎體2/3 為宜;椎體破碎嚴重的，選用較短的椎弓根釘，以固定椎弓根全長、稍進入椎體后緣為宜［8］。在椎弓根釘?shù)倪x擇上，傷椎一般選用萬向釘，上下鄰椎選用固定釘，這樣利于安裝連接棒。

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